Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

О полной форме синдрома тестикулярной феминизации с дисгерминомой в одном из яичек в сочетании с пролактиномой

https://doi.org/10.14341/probl11312

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена изучению синдрома тестикулярной феминизации с дисгерминомой в одном из яичек в сочетании с пролактиномой.

Для цитирования:


Дзеранова Л.К., Бронштейн М.Э., Марова Е.И., Воронцов А.В., Пищулин А.А., Рожинская Л.Я., Сазонова Н.И., Ершова Е.В. О полной форме синдрома тестикулярной феминизации с дисгерминомой в одном из яичек в сочетании с пролактиномой. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(1):30-34. https://doi.org/10.14341/probl11312

For citation:


Dzeranova L.K., Bronstein M.E., Marova E.I., Vorontsov A.V., Pishchulin A.A., Rozhinskaya L.Ya., Sazonova N.I., Yershova Y.V. Complete form of the testicular feminization syndrome with dysherminoma in one testicle combiner with prolactinoma. Problems of Endocrinology. 2001;47(1):30-34. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11312

Синдром тестикулярной феминизации, полная форма (СТФп) представляет собой синдром нечувствительности к ан дрогенам и является наиболее частым типом ложного мужского гермафродитизма. В общей популяции встречается с частотой 1:20 000-1:60 000 [4]. Для пациентов характерен женский фе нотип при наличии мужских гонад и кариотип 46,XY. Наруж ные гениталии женские, вагина укорочена, слепо заканчивает ся, половое оволосение отсутствует; в пубертате развиваются молочные железы, первичная аменорея. Впервые этот синдром подробно описал G. Morris в 1953 г. [11]. Дериваты мюллеровых протоков отсутствуют, а дериваты вольфовых протоков могут быть слабо развиты: чаще всего встречаются недоразвитые при датки семенников. Располагаются яички интраабдоминально, в мошонке (при наличии мошоночных грыж) или в больших по ловых губах. В мошоночных грыжах они обнаруживаются в 50% случаев [10]. СТФп обусловлен нарушением связывания андро генов со своими рецепторами в периферических органах-мише нях, чаще всего в результате разнообразных мутаций в гене ан дрогенного рецептора [6]. S. Lumbroso и соавт. [9], К. Ysurugi и соавт. [6, 7] обнаружили также усиление ароматазной активно сти в фибробластах дермы кожи половых органов.

СТФп может сочетаться с разнообразными заболеваниями, в том числе неэндокринными. Так, описан случай СТФп с дис семинированным гемангиоматозом [12]. Вместе с тем в доступ ной нам литературе мы не нашли описания случая сочетания СТФп с заболеваниями гипофиза. Мы наблюдали больную с СТФп, у которой почти через 20 лет после установления диаг ноза была обнаружена пролактинома.

Приводим наблюдение.

Больная С., 46 лет, находилась в отделении нейроэндок ринологии с 4 по 10 июня 1998 г. с диагнозом: эндоселлярная аденома гипофиза с кистозным компонентом (пролактинома). Лакторея 1. Распространенный остеопороз поясничного отдела позвоночника. СТФп, состояние после кольпопоэза из сигмо видной кишки. Гонадэктомия справа (1977 г.), удаление вентро- фиксированного тестикула слева.

Больная впервые поступила в отделение нейроэндокрино логии ЭНЦ РАМН в апреле 1997 г. с жалобами на периодически возникающие головные боли, боли в спине, в шейном отделе позвоночника, боли в левой половине живота. Из анамнеза: ро дилась от нормально протекавшей беременности, роды стреми тельные. При рождении диагностированы двусторонние пахо вые грыжи. До пубертата росла и развивалась соответственно возрасту. С 14-15 лет стало беспокоить отсутствие появления менструаций, полового и подмышечного оволосения. При об следовании в ЭНЦ РАМН в возрасте 25 лет (1977 г.) по данным пневмопельвиграфии матка и придатки отсутствуют, кариотип 46, XY. На основании клинических данных и данных обследо вания был поставлен диагноз СТФп. Произведены гонадэкто мия справа, вентрофиксация левого тестикула из пахового ка нала, кольпопоэз из сигмы. В течение последующих 20 лет (с 1977 по 1997 г.) наблюдения и лечения больной не проводили. Боли в проекции расположения левого тестикула, головные бо ли и боли в позвоночнике беспокоили в течение многих лет, усилились за последние 2-3 года до настоящей госпитали зации.

При осмотре: рост 167 см, масса тела 76 кг, нормостениче ское телосложение, женский фенотип, отсутствие полового и подмышечного оволосения. По органам и системам - без осо бенностей. В гинекологическом статусе: молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, половое и подмышечное оволосение отсутствует, наружные гениталии женские, слизи стые оболочки гипотрофичные, влагалище по типу "двуствор ки", короткий ствол 3-4 см, в начале длинного ствола стеноз.

При лабораторном обследовании отмечено снижение уровня гонадотропинов и увеличение уровня тестостерона в крови: Л Г 0,1 Ед/л (норма 3-12 Ед/л), ФСГ 1,4 Ед/л (норма 1,6-6,6 Ед/л), тестостерон 11,5 нмоль/л (норма 0,07- 0,65 нмоль/л).

УЗИ тестикул: правый удален, левый определяется в перед ней брюшной стенке (в области левого угла послеоперационно го рубца) размером 3,8 х 3,6 х 1?5 см, контуры четкие, струк тура неоднородная, с зонами пониженной эхогенности и мел кими кальцинатами.

На рентгенограммах грудного и поясничного отделов позво ночника умеренно выраженный остеопороз, на рентгенограмме черепа минимально выраженный остеопороз, турецкое седло с

несколько увеличенным вертикальным размером, дно двухкон турное. В лобном отделе и позади спинки седла - обызвеств ление твердой мозговой оболочки.

Рентгеноденситометрия: в поясничном отделе позвоночни ка умеренный остеопороз (L2-L4, Т =-2,5, 73%; Z = -3,1, 70%), в проксимальных отделах бедренной кости остеопении не выявлено.

Компьютерная томограмма (КТ) головного мозга и гипофи за (с внутривенным контрастированием): турецкое седло увели чено в размерах, спинка отклонена кзади и имеет неравномер ную толщину, дно турецкого седла несколько вогнуто и имеет волнистый контур. Гипофиз увеличен в размерах и смещен вле во и в направлении основной пазухи. Накопления контрастного вещества не выявлено, нельзя исключить изоденсивное образо вание до 0,9 см. Срединные структуры не смещены. Желудочки умеренно расширены, преимущественно слева. Субарахнои дальные пространства без особенностей. Очаговых изменений не выявлено. Отека, кровоизлияния не выявлено. Заключение: нельзя исключить аденому гипофиза, КТ-признаки умеренной энцефалопатии.

При выписке больной были рекомендованы динамическое наблюдение и прием овестина и альфа-Д3-тева.

В октябре 1997 г., через 6 мес, больная была повторно гос питализирована в ЭНЦ РАМН в гинекологическое отделение с жалобами на боли в области послеоперационного рубца в про екции левого тестикула, сохраняющиеся боли в шейном и по ясничном отделах позвоночника. При осмотре: живот при паль пации умеренно болезненный в области вентрофиксированного левого тестикула. Гинекологический статус: молочные железы мягкие, безболезненные, при пальпации - капли молозива (лакторея I), лобковое и подмышечное оволосение отсутствует, наружные половые органы развиты правильно, клитор нормаль ных размеров.

В связи с болями в области левого вентрофиксированного тестикула, признаками его кальцификации и высоким онколо гическим риском 09.10.97 было произведено удаление вентро фиксированного тестикула. Удаленный тестикул массой 12,5 г, размером 3,8 * 2,4 х 2 см. Вещество его на разрезе коричнева то-розового цвета, местами зернистого вида. Микроскопически тестикул смешанного строения: обнаружены тубулярные адено мы (рис. 1, я); участки овариальноподобной стромы с много численными мелкими семенными канальцами, выстланными незрелыми клетками Сертоли (рис. 1, б); фиброзированные уча стки с "замурованными" единичными такими же семенными ка нальцами (рис. 1, в), небольшие участки со скоплениями семен ных канальцев с утолщенной базальной мембраной (рис. 1, г) и участки с достаточно большим количеством мелких семенных канальцев без просвета, выстланных незрелыми клетками Сер толи (рис. 1, д). Сперматогонии не обнаружены ни в одном из канальцев. Ни зрелые клетки Лейдига, ни их предшественники в исследованных фрагментах удаленного яичка не найдены (данные о морфологических особенностях удаленного в 1997 г. правого яичка отсутствуют); обнаружена дисгерминома и с рег рессивными изменениями, и без признаков инфильтративного роста (рис. 1, е, ж). На магнитно-резонансных томограммах (МРТ) головного мозга и гипофиза на Т1- и Т2-взвешенных изображениях в сагиттальных и фронтальных проекциях в ле вых отделах аденогипофиза определяется объемное образование размером до 12 х Ю мм, содержащее кистозный и мягкоткан ный компонент (аденома гипофиза). Вертикальный размер ги пофиза увеличен до 15 мм. Воронка гипофиза отклонена вправо.

На краниограмме отмечаются умеренное увеличение сагит тального размера турецкого седла, двухконтурность его дна. В лобном отделе обызвествление твердой мозговой оболочки. На КТ гипофиза отмечается его увеличение, смещение в области его дна. Заключение: по данным краниографии, КТ и МРТ го ловного мозга выявляется интраселлярная аденома гипофиза с левым параселлярным и интраселлярным (в пазуху основной кости) ростом, левый задний клиновидный отросток отсутст вует.

Гормональный анализ крови: Л Г 3,7 Ед/л (норма 3-12 Ед/л), ФСГ 1,1 Ед/л (норма 1,6-6,6 Ед/л).

Низкие значения гонадотропинов, нетипичные для синдро ма тестикулярной феминизации - СТФ (для него характерны высокие уровни ЛГ и ФСГ), а также изменения, выявленные при краниографии, КТ и МРТ головного мозга, аменорея I и лакторея позволили заподозрить у больной наличие гормональ но-активной опухоли гипофиза, что и было подтверждено ис следованием уровня пролактина (ПРЛ) - 17 000 мЕд/л (норма 90-540 мЕд/л).

Таким образом, у больной выявлено сочетание СТФп и мак роаденомы гипофиза, клинически и гормонально - пролакти номы.

Для лечения гиперпролактинемии был назначен норпролак (квинаголид) в суточной дозе 0,15 мг.

Через 8 мес, в июне 1998 г., при динамическом наблюдении в соматическом статусе - без изменений. На фоне приема нор пролака отмечены снижение уровня ПРЛ сыворотки крови и нормализация других гормонов гипофиза, а также уровня тес тостерона: Л Г 4,4 Ед/л (норма 3-12 Ед/л), ФСГ 5,3 Ед/л (норма 1,6-6,6 Ед/л), ПРЛ 330 мЕд/л (норма 90-540 мЕд/л), прогес терон 2,56 нг/мл (норма 2,5-25 нг/мл), тестостерон 0,27 нг/мл (норма 0,07-0,65 нг/мл).

Консультация невропатолога: астеноневротические реакции на фоне эндокринопатии (аденомы гипофиза).

МРТ гипофиза в динамике: картина эндоселлярной адено мы гипофиза с кистозным компонентом. Отмечается пролаби рование хиазмальной цистерны в полость турецкого седла (фор мирование "пустого" турецкого седла). По сравнению с МРТ- исследованием от 10.97 отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров опухоли (объемное образование раз мером 6x7 см, вертикальный размер гипофиза до 10 мм). МРТ до и после лечения представлены на рис. 2, 3.

УЗИ органов малого таза: матка и яичники не определяются, в их проекции патологических объемных образований нет. В об ласти послеоперационного рубца на передней брюшной стенке патологических объемных образований нет.

На рентгеноденситометрии на фоне приема альфа-Д2-тева в поясничном отделе позвоночника отмечена положительная ди намика (+3% от возрастной нормы), в проксимальном отделе бедренной кости - отрицательная динамика (-3% от возрас тной нормы).

Больной было рекомендовано продолжить прием норпрола ка, овестина, альфа-Д3-тева. В январе 1999 г. больная поступила в клинику для динамического наблюдения. При поступлении предъявляла жалобы на боли в позвоночнике, головные боли и приливы, генез которых недостаточно изучен. Через 1 мес после самостоятельной отмены норпролака вновь выявлены гипер пролактинемия, нормальный уровень ЛГ и повышенный уро вень ФСГ: ПРЛ 1841 мЕд/л (норма 90-540 мЕд/л), ЛГ 10,46 МЕ/л (норма 3-12 МЕ/л), ФСГ 11,76 МЕ/л (норма 1,6- 6,6 МЕ/л).

МРТ головного мозга: за прошедшие 6 мес (июнь-январь) динамика размеров опухоли отсутствует, отмечается продолже ние формирования полости кисты.

Рентгеноденситометрия: за прошедшие 6 мес в проксималь ном отделе бедренной кости отмечается положительная дина мика (+7% от возрастной нормы), в поясничном отделе позво ночника - слабоотрицательная динамика (-2% от возрастной нормы).

Больной был назначен абергин 4 мг в сутки, на фоне приема которого через 2 мес уровень ПРЛ нормализовался.

В описанном клиническом случае представляют интерес следующие особенности: обнаружение макроаденомы гипофи за, клинически - пролактиномы с пара- и интраселлярным ростом у больной с СТФп; положительный эффект от терапии

агонистами дофамина (уменьшение головных болей, исчезно вение лактореи, нормализация уровня ПРЛ, положительная ди намика по данным МРТ головного мозга); обнаружение в уда ленном на втором этапе хирургического лечения тестикуле мор фологических особенностей, характерных для СТФп у взрос лых: небольшого количества мелких семенных канальцев без просвета, без половых клеток, полость которых выстлана незре лыми клетками Сертоли; вместе с тем в яичке отсутствуют клет ки Лейдига, гиперплазия которых характерна для СТФ [11, 14], выявлено сочетание тубулярных аденом с дисгерминомой. Сре ди 40 больных с СТФ, прооперированных в ЭНЦ РАМН за пе риод с 1972 по 1982 г. [1], мы встретили только тубулярные аде номы у части больных и в одном случае - злокачественную сер- толиому (больная до настоящего времени жива). Опухолей из половых клеток при СТФ мы не встретили и в последующих на ших исследованиях. Приводимый нами случай дисгерминомы в яичке при СТФ в нашей практике первый. В литературе описа ны случаи дисгерминомы у взрослых больных с СТФ [3, 13, 18, 19]. Обычно такие опухоли из половых клеток возникают в ин- траабдоминальных яичках [17]. В нашем случае она возникла в вентрофиксированном яичке.

Как мы уже указывали, для СТФ, особенно полной формы, характерны гиперплазия клеток Лейдига и высокий уровень ЛГ в крови (последний феномен обусловлен нечувствительностью гипоталамо-гипофизарной области к андрогенам) [5, 8, 21]. В описываемом нами случае уровень ЛГ в крови не только не по вышен, но, напротив, резко снижен, более того, в удаленном на втором этапе хирургического лечения яичке в участках вне опу холи клетки Лейдига отсутствовали. Поскольку наличие клеток Лейдига в яичке и их функция находятся в прямой зависимости от уровня Л Г, можно думать, что их отсутствие обусловлено чрезвычайно низким уровнем ЛГ в результате наличия в гипо физе гормонально-активной аденомы, вырабатывающей избы точные количества ПРЛ (пролактиномы). В свою очередь свя зывание ЛГ со своими рецепторами в клетках Лейдига пролак- тинзависимо, как было показано на взрослых мужчинах [15, 16] и на экспериментальных животных (крысах, мышах и др.) [2, 20, 22]. Пролактин поддерживает как количество рецепторов Л Г в яичке, так и их связывающую способность и тем самым ока зывает влияние по крайней мере на уровень тестостерона в кро ви [16]. При этом концентрация рецепторов ЛГ в яичке обу словлена и поддержанием клеток Лейдига в нем. Все эти эф фекты пролактина на уровне яичек обусловлены прежде всего наличием в клетках Лейдига и собственных рецепторов ПРЛ. Однако эффекты ПРЛ на уровне яичек зависят от его концен трации и длительности воздействия; длительное действие, особенно больших концентраций, не оказывает такого влияния [16]. Не исключено, что хроническое воздействие большого ко личества ПРЛ, секретируемого пролактиномой, оказывает от рицательное влияние не только на уровни гонадотропинов, что имело место у нашей больной, но и непосредственно на клетки Лейдига и, возможно, на их предшественники, тормозя форми рование и ЛГ, и собственных рецепторов, в результате чего тор мозится дифференцировка клеток Лейдига, чем и можно, наи более вероятно, объяснить их отсутствие в яичке у описываемой нами больной.

Список литературы

1. Бобохидзе Н. В., Бронштейн М. Э., Голубева И. В., Юрьева Н. П. // Пробл. эндокринол. - 1984. - № 6. - С. 28-34.

2. Aragono С., Bohnet И., Friesen Н. С. // Acta Endocrinol. (Kbh.). - 1977. - Vol. 84. - P. 402-406.

3. Boyar R. M., Moore R. J., Rosner W. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1978. - Vol. 47. - P. 1116-1122.

4. Delev P., Pacheva S. // Akus. i Ginekol. (Sofia). - 1998. - Vol. 37. - P. 55-57.

5. Faiman C., Winter J. S. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1974. - Vol. 39. - P. 631-638.

6. Isurugi K., Hasegawa F, Shibahare N. et al. // Endocr. Jap. - 1996. - Vol. 43. - P. 557-564.

7. Isurugi K., Hasegawa F, Shibahara N. et al. // Panminerva Med. - 1996. - Vol. 43. - P. 557-564.

8. Judd H. L., Hamilton C. R., Barlow J. J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1972. - Vol. 34. - P. 229-234.

9. Lumbrozo S., Lobaccaro J. M., Glorget V. et al. // Ibid. - 1996. - Vol. 43. - P. 1984-1988.

10. Migeon C. J., Brown T. R., Fichman K. R. // Pediatr. Adolesc. Endocrinol. - 1981. - Vol 8. - P. 171-202.

11. Morris G. M. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1953. - Vol. 65. - P. 1192-1211.

12. Nedkova V., Kovacheva K., Tavchen S. et al. // Akus. i Ginekol. (Sofia). - 1996. - Vol. 35. - P. 35-37.

13. O’Connel M. J., Ramsay H. E., Whang Peng У., Wiernic P. H. // Am. J. Med. Sci. - 1973. - Vol. 265. - P. 321-333.

14. O'Leary J. A. // Fertil. Steril. - 1965. - Vol. 16, N 6. - P. 813-819.

15. Rubin R. T., Poland R. E., Tower В. B. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1976. - Vol. 42. - P. 112-117.

16. Rubin R. T., Poland R. E., Sobel J. et al. // Ibid. - 1978. - Vol. 47, N 2. - P. 447-452.

17. Savage M. C., Lowe D. G. // Clin. Endocrinol. - 1990. - Vol. 32, N 4. - P. 519-533.

18. Scully R. E. I/ Cancer. - 1970. - Vol. 25. - P. 1340-1356.

19. Scully R. // Pediatr. and Adolesc. Endocrinol. - 1981. - Vol. 8. - P. 203-217.

20. Swerdloff R. S., Odell W. D. // The Testis in Normal and Infertil Men / Eds P. Troen, H. R. Nannkin. - New York, - 1977. - P. 395.

21. Zarate A., Canales E. S., Soria J., Carballo O. // Am. J. Ob- stet. Gynecol. - 1974. - Vol. 119. - P. 971-977.

22. Zipf W. B., Payne A. H., Kelch R. P. // Endocrinology. - Vol. 103, N 2. - P. 595-600.


Об авторах

Л. К. Дзеранова

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


М. Э. Бронштейн

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Е. И. Марова

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


А. В. Воронцов

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


А. А. Пищулин

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Л. Я. Рожинская

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Н. И. Сазонова

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Е. В. Ершова

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Для цитирования:


Дзеранова Л.К., Бронштейн М.Э., Марова Е.И., Воронцов А.В., Пищулин А.А., Рожинская Л.Я., Сазонова Н.И., Ершова Е.В. О полной форме синдрома тестикулярной феминизации с дисгерминомой в одном из яичек в сочетании с пролактиномой. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(1):30-34. https://doi.org/10.14341/probl11312

For citation:


Dzeranova L.K., Bronstein M.E., Marova E.I., Vorontsov A.V., Pishchulin A.A., Rozhinskaya L.Ya., Sazonova N.I., Yershova Y.V. Complete form of the testicular feminization syndrome with dysherminoma in one testicle combiner with prolactinoma. Problems of Endocrinology. 2001;47(1):30-34. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11312

Просмотров: 258


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)