Хронические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом

В настоящее время в большинстве стран мира растет заболеваемость сахарным диабетом (СД). Это обусловливает повышенное внимание к СД специалистов в различных областях медицинской науки: эндокринологов, нефрологов, гастроэнте­рологов, морфологов и др. Если патология сердца, сосудистого русла, почек при СД изучена достаточ­но полно, то гастроэнтерологический аспект диа­бета освещен в литературе значительно хуже. Оста­ются малоисследованными патогенез, особенности клиники в условиях сочетания СД и гастродуоде­нальных язв (ГДЯ), нет четко отработанной такти­ки консервативного и хирургического лечения. До настоящего времени в литературе отсутствуют точ­ные статистические данные о частоте развития яз­венной болезни у больных СД. Существуют немно­гочисленные работы 20-40-летней давности, где речь идет о пептических язвах желудка у этих па­циентов с частотой встречаемости не более 1% [11]. О редкости этой сочетанной патологии, с частотой от 0,77 до 2,1% писал в 1959 г. G. Dotevall [10]. Од­нако во времена вышеперечисленных исследовате­лей больным не проводили ФГДС и СД не разде­ляли на типы заболевания. В других работах, про­веденных позднее, отмечен более высокий процент встречаемости ГДЯ у больных СД (от 1,2 до 6,6%) [1, 2]. При этом функциональные изменения же­лудка диагностировали у 50-70% больных [4].

Большинство авторов, изучавших данную про­блему, считают, что измененная висцеральная ин­нервация, так называемая автономная полинейро­патия, в сочетании с макро- и микроангиопатиями лежит в основе формирования гастродуоденальной патологии при СД [4, 9|. Поражение волокон блу­ждающего нерва приводит к угнетению или извра­щению секреторной функции желудка [6, 8]. При этом отмечается уменьшение базальной и стимули­рованной гистамином продукции кислоты в желуд­ке, увеличение содержания мукопротеинов в желу­дочном соке [5]. Немалую роль в патогенезе язв иг­рают микроангиопатии слизистой оболочки желуд­ка с уменьшением ее кровоснабжения, атрофией и повышенной проницаемостью для обратной диф­фузии ионов водорода [2]. Тем самым у больных СД создаются предпосылки для образования эро­зий и язв желудка на фоне атрофического гастрита. В свою очередь снижение тонуса желудочных сфинктеров при СД способствует развитию желу­дочно-дуоденального рефлюкса со всеми вытекаю­щими последствиями [5, 6]. Необходимо отметить также, что нарушения афферентной иннервации при инсулиновой недостаточности приводят к ма- лосимптомности клинических проявлений, а также к исчезновению брюшинно-мышечного рефлекса [7]. Нарушение моторной и секреторной функции желудка ведет к бактериальной инфицированности слизистой оболочки желудка. У больных СД отме­чено увеличение частоты заражения слизистой оболочки желудка Hel. pylori [12]. Ряд авторов ука­зывают на торможение пролиферативных процес­сов в слизистой оболочке желудка, снижение со­держания РНК и ДНК, внутриклеточного метабо­лизма, уменьшение созревания грануляционной ткани, в связи с чем наблюдается длительное за­живление дефектов слизистой оболочки желудка [7]. В настоящее время практически отсутствуют работы, в которых было бы проанализировано те­чение ГДЯ при СД с учетом типов СД, увеличения продолжительности жизни больных.

Лечение больных СД в сочетании с ГДЯ являет­ся достаточно сложной задачей в связи со взаимо- отягощающим течением заболеваний. В ряде работ [3] рекомендуется алгоритм терапии данных паци­ентов, при этом делается акцент на применении ле­карств, улучшающих репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют исследования по изучению эффектив­ности современных Н₂-блокаторов у больных с со­четанием СД и ГДЯ.

Цель нашего исследования - изучить особен­ность клиники, течения, некоторых лабораторно­инструментальных показателей у больных СД в со­четании с ГДЯ, а также эффективности лечения их антисекреторным препаратом квамател (производ­ство компании ’’Гедеон Рихтер А. О.”).

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 395 боль­ных СД в возрасте от 24 до 70 лет, из них СД типа 1 был у 76 человек (31 женщина, 45 мужчин), СД типа 2 - у 319 пациентов (217 женщин, 102 муж­чины). Всем больным были розданы анкеты, где они отмечали наличие каких-либо диспепсических жалоб. На основании опроса и результатов ФГДС формировали группу обследованных. В качестве группы сравнения наблюдали 32 человека с ГДЯ соответствующего пола и возраста, не страдающих СД. По отдельным методикам существовали и кон­трольные группы здоровых лиц.

У всех пациентов выясняли анамнез, жалобы. Во время ФГДС производили биопсию различных участков желудка и двенадцатиперстной кишки, краев язв. Степень инфицированности слизистой оболочки желудка Hel. pylori определяли уреазным и цитологическим методом с подсчетом числа бак­терий в поле зрения. Часовую продукцию кислоты СОЖ исследовали фракционным зондовым мето­дом с субмаксимальной стимуляцией пентагастри­ном. Уровень гастрина в сыворотке крови больных изучали радиоиммунологическим методом с помо­щью реактивов "GASK-PR” CIS (Франция). Иссле­довали базальный уровень гастринемии.

Статистический анализ проводили с использова­нием программы Excel 2000, Statistic 5.773, с расче­том средней, стандартной ошибки средней, вычис­лением "доверительных интервалов" средних вели­чин с построением диаграмм, с расчетом двухвыбо­рочного и парного критерия Стьюдента, непарамет­рическим анализом в выборках с малым количест­вом наблюдений. Для оценки достоверности меж­групповых различий применяли непарный непара­метрический метод анализа по Манну-Уитни, ис­пользовали х²-критерий Пирсона при приемлемом уровне значимости р < 0,05, при равенстве гене­ральных дисперсий в сравниваемых группах и про­верке нормальности распределяемых признаков.

В результате анкетирования оказалось, что 325 (82,3%) больных СД предъявляли различные дис­пепсические жалобы, из них у 144 (36,4%) пациен­тов жалобы позволяли заподозрить поражение верхних отделов ЖКТ. При проведении больным ФГДС у 36 (9,1% от всех больных СД) обнаружены ГДЯ в острой стадии заболевания, из них 11 чело­век страдали СД типа 1 (средний возраст 36,3 ± 7,4 года), 25 больных - СД типа 2 (средний возраст 57,2 ± 9,4 года). Оказалось, что в процентном со­отношении ГДЯ чаще выявлялись при СД типа 1 (14,5%), чем при СД типа 2 (7,8%) (/? < 0,05). Боль­ные с сочетанием ГДЯ и СД распределились по по­лу следующим образом: 24 женщины (9,7% от всех женщин, страдающих СД) и 12 мужчин (8,2% от мужчин с СД). Следует отметить, что мужчины в основном страдали поражениями двенадцатипер­стной кишки, а женщины - в равной мере пора­жениями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для оценки эффективности лечения больных с сочетанной патологией квамателом всех больных СД с ГДЯ распределили на 3 группы. В 1-ю группу вошли 14 больных, которым проводили монотера­пию квамателом в дозе 40 мг 2 раза в день. Во 2-й группе 11 пациентам назначали ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в день. Кроме Н₂-блокаторов, паци­енты этих двух групп получали только спазмолити­ки и анальгетики, которые не могли оказывать влияние на процесс заживления язвенного дефек­та. В 3-ю группу вошли 7 больных СД и ГДЯ, ко­торых лечили антацидами (алмагелем и маалок- сом), а также платифиллином. Ни в одной из групп наблюдения не использовали антихеликобактер- ные препараты. Лечение продолжалось 3 нед. В процессе лечения всем больным дважды (через 2 и 3 нед) проводили контрольные ФГДС с оценкой степени рубцевания язвенного дефекта, исследова­ли наличие в слизистой оболочке желудка и двена­дцатиперстной кишки Hel. pylori, изучали уровень гастрина сыворотки крови в начале и в конце об­следования, оценивали гликемический профиль до и после противоязвенного лечения, при неизмен­ной диете и сахарпонижающей терапии пациентов. Следует отметить, что у всех больных с сочетанием СД и ГДЯ в начале обследования и лечения диабет находился в стадии субкомпенсации, т. е. в течение суток гликемия была выше нормы (в среднем 10,8 ± 3,2 ммоль/л), ацетон в моче не обнаружен.

Результаты и их обсуждение

Нами установлено, что до развития СД типа 1 у ¹/₄ пациентов в анамнезе были указания на язвен­ную болезнь или острые язвы ЖКТ, а среди боль­ных СД типа 2 у каждого пятого ГДЯ встречались до диабета, причем во всех случаях речь шла о язвах двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что во всех представленных случаях сочетанной пато­логии, согласно выясненному анамнезу и эндоско­пической картине, в период обследования мы име-

Таблица 1

Особенности локализации и размеры ГДЯ у больных СД

Примечание. Здесь и в табл. 2: звездочка - достовер­ность различий с контрольной группой (р < 0,05).

Таблица 2

Частота встречаемости диспепсических жалоб у больных ГДЯ в сочетании с СД

ли дело с хроническими язвами желудка и двена­дцатиперстной кишки.

В процессе работы выявлены некоторые особен­ности в локализации ГДЯ у больных СД (табл. 1). Для сравнения приводим данные только по боль­ным с ГДЯ с аналогичными параметрами по полу и возрасту. Как видно из табл. 1, у больных СД типа 1 язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречались примерно с одинаковой частотой (5 и 6 человек соответственно), в контрольной группе чаще наблюдались дуоденальные язвы (х² = 31,1; р < 0,05). При СД типа 2 в отличие от контроля от­мечена преимущественная локализация язвенного дефекта в желудке (х² = 22,1; р < 0,05), чаще в теле желудка. У 1/3 больных СД типа 2 имело место со­четание язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В группе сравнения по СД типа 2, как свидетель­ствуют данные литературы, чаще встречались дуо­денальные язвы, а в желудке - язвы антрального отдела. Средние размеры язв у больных СД типов 1 и 2 достоверно не отличались от таковых в кон­трольных группах, ни в одном случае не обнаруже­ны гигантские или каллезные язвенные дефекты. ГДЯ находились на разных стадиях эволюции, бы­ли свежие, покрытые фибрином, рубцующиеся яз­вы. Кроме язвенных дефектов, при проведении больным ФГДС у всех пациентов отмечались отек и гиперемия слизистой оболочки желудка и двена­дцатиперстной кишки, у 33% больных СД типа 2 имелись единичные подслизистые геморрагии и (или) эрозии, явления эзофагита отмечены у 26% больных СД типов 1 и 2, у 31% обследованных на­блюдался гастродуоденальный рефлюкс.

При анализе жалоб, предъявляемых больными с сочетанной патологией, установлено (табл. 2), что болевой синдром в верхних отделах живота чаще наблюдался у больных СД типа 1, а больные СД ти­па 2 в отличие от контроля в половине случаев жа­лоб на боли не предъявляли, да и болевой синдром, если он был, расценивался как слабоинтенсивный

а                                                б НР⁺

(38%)

Рис. 1. Частота обнаружения Hel. pylori (HP).

а - контрольная группа (дуоденальные язвы); б - больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и СД типа I; в - больные язвенной болезнью двена­дцатиперстной кишки и СД типа 2; г - контрольная группа (желудочные язвы); д - больные с желудочными язвами и СД типа 1; е - больные с желудочными язва­ми и СД типа 2.

(/? < 0,01). Достаточно частыми жалобами в отли­чие от группы сравнения были изжога, отрыжка кислым (р < 0,05), что, вероятно, объясняется на­рушением моторики желудка и нижнего пищевод­ного сфинктера, описанным в литературе у паци­ентов с СД. Рвота у данных больных в отличие от контрольной группы наблюдалась реже, лишь в ^!/з случаев (р < 0,05). Частая жалоба больных с соче­танной патологией на запоры больше отражает па­тологию нижележащих отделов ЖКТ у этих паци­ентов. Следует отметить, что у 10 (28%) больных (у 1 с СД типа 1 и у 9 с СД типа 2) язвы гастродуоде­нальной зоны были ’’немыми" и расценивались как диагностическая находка.

При исследовании кислотопродуцирующей функ­ции желудка оказалось, что у 67% больных с желу­дочными язвами и СД типа 1 кислотность была по­вышена (средняя базальная продукция кислоты - БПК составляла 10,54 ± 0,6 ммоль/ч; г =1,97; р < 0,05), у остальных 33% - снижена (БПК 1,05 ± 0,4 ммоль/ч). Эти данные примерно соот­ветствуют и контрольной группе. У пациентов с СД типа 2 и язвами желудка в 51% случаев также ча­совая продукция кислоты была повышена (БПК 9,48 ± 0,7 ммоль/ч; z = 1,92; р > 0,05), а у 39,1% об­следованных - снижена (БПК 0,57 ± 0,2 ммоль/ч). У большинства больных с дуоденальными язвами кислотопродуцирующая функция желудка во всех трех группах, включая контрольную, оказалась по­вышенной: в контрольной группе - у 64,7% боль­ных (БПК 9,9 ± 0,4 ммоль/ч), при СД типа 1 - у 80% (БПК 7,12 ± 0,3 ммоль/ч), при СД типа 2 - у 57,1% пациентов (БПК 5,58 ± 0,41 ммоль/ч). Вме­сте с тем обращает на себя внимание тот факт, что у значительной части больных (40%) с СД типа 2 этот показатель снижен (БПК 0,45 ± 0,1 ммоль/ч) в отличие от больных СД типа 1 (х² = 27,9; р < 0,05). Следует отметить, что при стимуляции секреторной функции желудка пентагастрином адекватное нарастание часовой продукции кисло­ты наблюдалось только у тех больных ГДЯ и СД, у которых она была нормальной или исходно повы­шенной.

При исследовании степени заражения слизи­стой оболочки желудка Hel. pylori установлено (рис. 1), что у больных с дуоденальными язвами не­зависимо от типа СД степень инфицированности Hel. pylori примерно одинакова с несколько боль­шим процентом (81% против 75%) у пациентов с СД типа 2. Эти данные соизмеримы с группой сравнения, но при этом пациенты с большим чис­лом бактерий в поле зрения (+++ при цитологическом исследовании) чаще встречаются в группе с СД (х² = 24,4; Р < 0,05). У обследованных с желу­дочными язвами в группе больных СД типа 1 от­мечен больший процент инфицированности сли­зистой оболочки Hel. pylori (86%), чем в двух дру­гих группах (х² = 33,2; р < 0,01), данные же по СД типа 2 не отличаются от группы сравнения, и у тех, и у других в 60% случаев бактерии не обнаружены.

При определении базального уровня гастрина в сыворотке крови больных с сочетанной патологией получены следующие результаты (рис. 2 и 3). У па­циентов с желудочной локализацией язв и СД типа 2 в 50% случаев наблюдался нормальный уровень гастринемии, у 33% - повышенный, а при СД типа 1 повышенный уровень гастрина был у 56% боль­ных, нормальный - только у 21% (х² - 31,7; р < 0,01). В контрольной группе отмечено несколь­ко меньшее количество пациентов (45%) с повы­шенным и большее (44%) - с нормальным содер­жанием гастрина в сыворотке крови. Среди паци­ентов с дуоденальными язвами и СД отмечено зна­чительное повышение уровня гастрина в группе пациентов с СД типа 1 (у 80% обследованных; z = 2,1; р < 0,05), а у больных СД типа 2 более по­ловины обследованных (57,1%) имели нормальный базальный уровень гастрина в отличие от кон­трольной группы и больных СД типа 1 (х² = 22,6; р < 0,05).

Результаты проведенного сравнительного ана­лиза различных схем терапии больных СД и ГДЯ представлены в табл. 3 и 4. Как видно из табл. 3, наилучший клинический эффект был получен при назначении больным с сочетанной патологией в качестве монотерапии кваматела. Уже через 1 нед лечения у пациентов 1-й группы исчезли предъяв­ляемые ранее диспепсические жалобы, за исклю­чением жалоб на запоры. В группе леченных рани­тидином почти половина больных через 1 нед от­мечали наличие болей в животе, изжогу, тошноту. В 3-й группе обследованных некоторые жалобы (отрыжка кислым, тошнота) имели место и через 2 нед лечения. При оценке ряда инструментальных и лабораторных показателей в исследуемых группах больных СД и ГДЯ оказалось (см. табл. 4), что в группе пациентов, получавших квамател, через 3 нед от начала лечения в 85% случаев язвы зарубце­вались в отличие от 2-й и 3-й групп, где данный по­казатель был ниже: 64 и 57,4% соответственно (х² = 37,6; р < 0,05). В 1-й группе больных досто­верно по сравнению с исходным состоянием сни­зился уровень базальной гастринемии и нормали­зовался гликемический профиль (р < 0,05). По­следнее, вероятно, объясняется более благоприят­ным течением СД при стихании обострения язвен­ной болезни. Ни в одной из групп обследованных не отмечено достоверного уменьшения после курса противоязвенной терапии числа пациентов с нали­чием Hel. pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выводы

1. В группе больных СД типов 1 и 2 чаще, чем в общей популяции людей, встречаются ГДЯ (9,1%). Распространенность ГДЯ среди населения России составляет от 1,5 до 5,5% [2, 9].

Таблица 3

Динамика диспепсических жалоб у больных СД и ГДЯ при проведении им различных схем патогенетической терапии

Примечание. Звездочка - достоверность различий с исходным состоянием (р < 0,05).

Таблица 4

Некоторые инструментальные и лабораторные показатели у больных СД и ГДЯ при проведении различных схем патогенетической терапии

Показатель

1-я (квамател)

Примечание. Звездочки - достоверность различий: одна - с исходным состоянием по парному критерию Стьюдента (р < 0,05); две - с 1-й и 2-

й группами по критерию Ньюмена-Кейлса (р < 0,05). В скобках - процент.