Репродуктивная функция у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом

В последние годы возрастает научный интерес к изучению нарушений репродуктивной функции у больных сахарным диа­бетом (СД), что связано с достижениями в области тера­пии заболевания, позволяющими значительно увеличить про­должительность жизни больных СД, максимально отдалить сроки появления и прогрессирования тяжелых осложнений заболевания, а также с тем, что риск возникновения ин­сулинзависимого СД (ИЗСД) в потомстве оказался гораздо ниже, чем предполагалось ранее.

В литературе отмечается достаточно высокая частота нарушений менструального цикла, бесплодия, учащение пато­логии беременности и родов, значительное сокращение пе­риода фертильности у больных СД женщин по сравнению со здоровыми.

Подобные нарушения встречаются, по данным литературы 1'01. У ’/з больных женщин. Аменорея у женщин репро­дуктивного возраста наблюдается в 2 раза чаще, чем в популя­ции [39]. Спонтанные аборты отмечены в 1,3 раза чаще, коэффициент рождаемости у больных СД составляет 1,59, тогда как в норме он равен 1,89.

Вопрос о состоянии сексуальной функции значительно луч­ше изучен у мужчин с ИЗСД, чем у женщин. По одним данным, сексуальные расстройства встречаются у 35 % жен­щин репродуктивного возраста, страдающих ИЗСД, т. е. в 6 раз чаще, чем в общей популяции, и частота этих расстройств положительно коррелирует с длительностью течения заболе­вания, дозами инсулина и наличием осложнений диабета [40]. Данные других исследований свидетельствуют об одина­ковой частоте сексуальных нарушений у женщин с ИЗСД и здоровых женщин [42, 43|. Не найдено значительных раз­личий субъективных и объективных параметров ответа на эротическую визуальную стимуляцию у здоровых и боль­ных ИЗСД женщин [57]. Частота нарушений не коррели­ровала с длительностью заболевания, наиболее же важным фактором в спонтанной ремиссии представляется улучшение социальной ситуации [43]. Отмечается, что СД II типа (ин- сулиннезависимый) имеет более значительное влияние на по­ловую сферу женщин (на способность к оргазму, любрика- цию, сексуальную активность, удовлетворенность), чем ИЗСД [55].

До введения инсулина в терапию СД беременность у боль­ных ИЗСД женщин была исключением, в период до 1922 г. в мировой литературе было найдено только 103 сообщения о больных СД матерях [24]. Беременность, которая насту­пала у 2—5 % женщин, больных СД, в половине случаев приводила к материнской и/или детской смертности. В кар­тотеке Naunyn (1906) зарегистрирован всего один случай беременности при диабете, а в период с 1898 по 1922 г. Joslin наблюдал лишь 108 случаев беременности при диабете, причем мертворождаемость составляла 44% [16]. Ситуация быстро изменялась по мере совершенствования инсулино­терапии. Уже в конце 50-х годов существовало мнение, что значительных различий фертильности между здоровыми и больными СД женщинами не существует. По последним данным литературы, беременность отмечается у 70,5 % боль­ных ИЗСД женщин, 2,1 % женщин стерильны. Более часты случаи мертворождения у беременных с СД (6,3 % по срав­нению с 1,5% у здоровых женщин). Прослеживается раз­личие в количестве нежелающих иметь детей женщин, боль­ных СД (22,7 %), и здоровых женщин (7,5 %; данные о боль­ных СД получены на основании опроса 337 женщин). Авторы, вероятно справедливо, объясняют нежелание больных ИЗСД женщин иметь детей страхом перед осложнениями беремен­ности [24]. Интересно сообщение о возможности успешного зачатия in vitro и последующего переноса эмбриона больным СД женщинам [50].

По мнению большинства исследователей, частота и выра­женность различных нарушений менструальной функции за­висят от длительности СД, тяжести и степени его компенса­ции [4, 11]. Предлагается даже учитывать возможность на­личия нарушений толерантности к глюкозе у женщин с на­рушением менструального цикла неясной этиологии [4]. Дру­гие же авторы отрицают наличие полного параллелизма между тяжестью диабетических нарушений, длительностью за­болевания и частотой аменореи [13].

Неоднозначно мнение и относительно роли СД в ста­новлении половой функции у подростков. Некоторые авторы утверждают, что возраст, в котором начался диабет у ре­бенка, не имеет решающего значения для своевременности и физиологичности полового созревания, поскольку биологи­ческое созревание при компенсированном диабете, возникшем даже в самом раннем возрасте, идет нормально [20, 41]. Другие авторы выделяют длительность заболевания и тяжесть диабета как ведущие факторы в нарушении полового созре­вания детей, больных СД [6, 12]. Считают, что если СД дебютировал задолго до пубертатного периода, то физическое и половое созревание запаздывает, если же начало СД приходится на период пубертата, то развитие вторичных половых признаков идет более быстро [14]. У боль­ных старше 14,5 лет с умеренной или явной задержкой пубертата это отставание компенсируется к 15—16 годам [6]. Проводилось сравнение темпов развития матки у страдающих ИЗСД девочек в возрасте от 9 до 20 лет и их здоровых сверстниц. Скачок роста размеров матки приходился на время менархе. У девочек, больных диабетом, была незначительная задержка развития матки, которая, однако, выравнивалась к концу пубертата [36]. Есть данные о более частой (в 2—2,5 раза) задержке развития матки и яичников при тяжелой форме СД в сравнении с заболеванием средней тяжести. При давности заболевания от 2,5 до 4 лет достоверное уменьшение размеров матки ниже возрастной нормы отмеча­лось у 29,3 % наблюдавшихся больных, яичников — у 33 %, а при давности более 5 лет — у 54,6 и 61,1 % соответ­ственно [6]. Ряд исследователей отмечают более позднее наступление менархе у девочек, больных СД, по сравнению со здоровыми сверстницами [12, 24]. Для части девочек- подростков характерна также длительная дисменорея, а неред­ко и прекращение месячных в период длительной декомпен­сации по типу вторичной аменореи. В других сообщениях отмечается, что хотя у девочек с диабетом нередка дисмено­рея, в последующем, однако, фертильность их не страдает [46]. Наблюдалось также лишь небольшое отставание в поло­вом развитии с задержкой менархе и нарушением регулярно­сти менструального цикла при длительности диабета менее 5 лет и отсутствие менструального цикла у большинства девушек при длительности диабета более 5 лет [12]. В среднем наступление менархе у девочек с диабетом приходится на 13,4 года [34]. В сравнении со здоровыми появление менархе у них запаздывает на 0,4—1,3 года, наибольшая за­держка определяется, по данным ряда авторов, в случае возникновения диабета в возрасте от 5 до 9 лет [24, 34]. Отмечена разница в 0,8—2 года во времени появления менар­хе у девочек с дебютом диабета в пубертате и постпубертате. Частота первичной аменореи при диабете с ранним началом составила 3,6 %, а в группах с поздним началом диабета и контрольной группе — 1,5%. Частота вторичной аменореи оказалась выше в группе девочек с поздним началом диабе­та по сравнению с группой девочек, у которых диабет раз­вился до появления менархе [24].

О причинах, вызывающих относительно частое нарушение нормального течения пубертата, высказываются разные пред­положения. Возможно, эти отклонения связаны с изменениями белкового гомеостаза. Такие нарушения, как гипоальбумине- мия, гиперглобулинемия, регистрируются у части больных [6]. Высказывалось мнение, что стойкое увеличение печени явля­ется не только признаком декомпенсации диабета, но и симпто­мом, прогностически указывающим на большую вероятность формирования в период пубертата синдрома физического и по­лового инфантилизма [15, 27]. Так как метаболизм половых гормонов, синтез секс-связывающего глобулина происходят в печени, состояние ее играет важную роль в развитии нарушений половой функции.

Влияние СД на функцию гонад особенно ярко иллюстри­руется экспериментальными данными. При стрептозотоцино­вом диабете у крыс нарушение эстрального цикла отмеча­лось в 100% случаев [33]. Параллельно с прогрессирую­щей гипергликемией наблюдались атрофия матки, фоллику­лов, ослабление стероидогенеза. Отмечающиеся у крыс с ал­локсановым диабетом ановуляторные астральные циклы могут быть вызваны отсутствием пика (волны) ЛГ (45). В экспери­менте также показана взаимосвязь островкового аппарата поджелудочной железы и половых желез. Установлено, что эстрогены вызывают гипертрофию и гиперплазию В-клеток и усиливают продукцию инсулина [1]. У овариэктомированных крыс при введении эстрадиола увеличивалась сухая масса панкреатических островков и возрастало общее количество инсулина и проинсулина [17]. Приведенные данные указывают на прямое действие эстрогенов на островковый аппарат поджелудочной железы. У крыс после кастрации отмечалось развитие выраженной гипергликемии и уменьшение резервов инсулина в организме, тогда как резекция поджелудочной железы вела к дегенеративным и атрофическим изменениям в строме яичка [18, 21]. Инсулин оказывает специфи­ческое действие на регуляцию выработки тестостерона клет­ками Лейдига. Избыточное количество инсулина увеличивает реакцию тестостерона на ЛГ и стимулирует секрецию тесто­стерона [35]. Можно предположить, что снижение уровня половых гормонов оказывает существенное влияние на течение СД у больных.

Единого мнения о патогенезе нарушений половой функции при СД нет. Большинство авторов считают, что половые расстройства у больных диабетом являются полиэтиологичным нарушением и включают гормональные, метаболические, со­судистые и иннервационные механизмы.

В настоящее время еще нельзя уверенно заключить, является ли вызванное СД нарушение половой функции первично овариальным или возникает вторичный гипогона­дизм вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Положение о первичном овариальном генезе под­крепляется, например, тем фактом, что реакция яичников на ЛГ у крыс с аллоксановым диабетом меньше, чем у здоровых животных [48], возможно вследствие умень­шения концентрации рецепторов к ЛГ на клетках thecainter- па. В то же время имеются данные о сохранении нор­мальной реактивности яичников на экзогенные гонадотропи­ны и гипофиза на ЛГ-рилизинг-гормон (ЛГ-РГ) при СД у людей и экспериментальных животных.

Уровень эстрадиола у больных СД женщин с наруше­нием менструальной функции по сравнению с больными диабетом с сохраненным циклом достоверно снижен [29, 31]. Однако достоверное уменьшение концентрации эстрадиола во всех фазах менструального цикла наблюдается и у женщин, больных СД, с сохранным менструальным цик­лом [10, 11, 58]. У девушек пубертатного возраста при небольшой давности СД и регулярном менструальном цик­ле выявляется та же цикличность в выделении различных фракций эстрогенов, что и у здоровых, но на более низ­ком уровне. У девушек, больных СД более 5 лет, в зна­чительной степени снижено содержание в моче всех фрак­ций эстрогенов [7, 12]. При цитологическом исследовании вагинальных мазков у больных женщин с нарушениями менструального цикла и у девочек-подростков с аменореей выявляется гипоэстрогенная реакция [39, 47]. В то же вре­мя у больных ИЗСД женщин с сохраненным менструаль­ным циклом находили повышение сывороточного уровня эстрадиола и снижение уровня прогестерона в фолликуляр­ную фазу. Это исследование проводилось на небольшом числе молодых женщин с целью обнаружения возможных гормональных сдвигов в качестве причин повышенной под­верженности инфаркту миокарда [60].

Изучая состояние гонадотропной функции гипофиза у больных СД, ряд исследователей сделали заключение о связи нарушений половой функции с изменением секреции гонадотропинов, и прежде всего лютропина. В многочислен­ных работах обнаружено достоверное снижение уровня лютропина у больных СД женщин с различными наруше­ниями менструальной функции по сравнению с группой женщин с функциональной аменореей без повышения уров­ня пролактина (ПРЛ) и нарушений углеводного обмена [31, 32). Данные о секреции ФСГ неоднозначны. В лите­ратуре имеются сообщения как о нормальном [28], так и о сниженном базальном уровне фоллитропина у больных СД женщин. Обнаруживалось нарушение цикличности секре­ции гонадотропинов и половых гормонов в течение мен­струального цикла. Уровень лютропина и фоллитропина имел стойкий, а не пиковый характер повышения в пер­вую половину лютеиновой фазы цикла, значительно снижен­ным оказался коэффициент ЛГ/ФСГ [14]. По данным того же автора, повышение содержания прогестерона в лю­теиновую фазу цикла носит двугорбый характер, что пред­ставляется следствием сдвигов в секреции ЛГ, максималь­ная же концентрация прогестерона ниже, чем у практи­чески здоровых женщин, достоверно снижено соотношение эстрадиол/прогестерон в обеих фазах цикла.

Большинство исследователей находили снижение базаль­ного уровня ПРЛ у больных при нарушении менструаль­ного цикла, но есть и данные о снижении уровня ПРЛ у всех больных ИЗСД женщин независимо от состояния менструального цикла в сравнении со здоровыми женщина­ми, данные об отсутствии цикла секреции ПРЛ, совпадаю­щего у здоровых женщин с пиками секреции ЛГ и ФСГ [14, 30, 36, 58].

С целью выяснения уровня нарушения секреции гонадо­тропинов изучалась их реакция на ЛГ-РГ. Отмечено сни­жение реакции ЛГ-продуцирующих клеток гипофиза на ЛГ-РГ как у всех обследованных женщин с ИЗСД неза­висимо от состояния менструального цикла [26, 28], так и дифференцированно у женщин с ИЗСД и имеющимися нарушениями менструального цикла (аменореей, опсоменоре- ей) [30]. Не найдено корреляции между реакцией Л Г на ЛГ-РГ и уровнем глюкозы плазмы, на основании чего ав­торы делают предположение об отсутствии связи снижения уровня Л Г у больных ИЗСД и аменореей со степенью компенсации диабета. Не отмечается также зависимости снижения реакции лютропина на люлиберин от длительно­сти диабета [30, 31}, хотя по этому вопросу существует и противоположное мнение. Реакция ЛГ на ЛГ-РГ и налоксон оказалась сходной в группе женщин с длитель­ностью СД менее 10 лет и в контрольной группе и зна­чительно ниже в группе больных с длительностью СД бо­лее 10 лет (от 11 до 20). Максимальный пик секреции ЛГ в ответ на стимуляторы отрицательно коррелировал с длительностью диабета [26|.

В эксперименте у крыс с индуцированным диабетом не было обнаружено различий в базальном гипофизарном и сывороточном уровне гонадотропинов между группами животных без заместительного введения инсулина, с введе­нием инсулина и контрольной. При этом концентрация ЛГ-РГ гипоталамуса была значительно ниже у крыс с СД в стадии диэструса по сравнению с контрольной группой, что дало основание авторам предполагать гипоталамический уровень нарушений у животных в системе гипоталамус — гипофиз—яичники [25].

Влияние дофамина на секрецию гонадотропинов у че­ловека недостаточно изучено. В последние годы накопились клинические наблюдения за леченными парлоделом больными с синдромом персистирующей галактореи-аменореи, позволяю­щие допустить, что дофамин может играть существенную роль в реализации позитивного (eed-back механизма по оси эстрогены — ЛГ, а также обеспечивать восстановление спон­танной импульсной секреции ЛГ. У крыс дофаминергическая система участвует в регуляции овуляторного выброса ЛГ, при этом действие дофамина на гонадотропную функцию определяется уровнем эстрогенов в периферической кро­ви [5].

Исследование эпизодической, или пульсирующей, секре­ции гонадотропинов у больных СД с сохранной мен­струальной функцией и с аменореей выявило снижение частоты и амплитуды пиков секреции ЛГ при низком базальном уровне ЛГ у больных с аменореей, что позво­лило авторам считать вероятным наличие повышенного тормозящего влияния дофамина на секрецию люлиберина у больных СД с аменореей [30]. Базальный уровень ФСГ и его пульсирующая секреция не различались в обе­их группах больных. Пульсирующая секреция ФСГ и ПРЛ не была синхронной с таковой ЛГ. Внутривенное введение 10 мг метоклопрамида (МТК) — центрального блокатора дофаминовых рецепторов — привело к увеличению секреции ЛГ и ФСГ на 30, 45, 60-й и на 30-й минутах соответ­ственно. Базальный и МТК-стимулированный уровень ПРЛ был значительно ниже у больных СД женщин с аменореей, чем у больных диабетом с сохраненным циклом. Перораль­ный прием МТК в течение 10 нед у 6 больных женщин с аменореей привел к значительному увеличению уровня ФСГ и ПРЛ, однако не вызвал существенных изменений в уровне ЛГ и эстрадиола. Эти данные отличаются от полученных при обследовании больных с функциональной аменореей (нормопролактинемической) без нарушения угле­водного обмена, у которых на фоне продолжительного орального введения МТК наблюдалось повышение секреции ЛГ, ФСГ и эстрадиола. Возможно, у больных СД с аме­нореей более выражено дофаминергическое торможение сек­реции ЛГ-РГ.

Увеличение секреции ФСГ на фоне длительного ораль­ного введения МТК у больных СД с аменореей не при­водило к увеличению секреции эстрадиола, что может сви­детельствовать о снижении чувствительности яичников к стимулирующему действию ФСГ, и, таким образом, к наруше­нию механизма положительной обратной связи секреции ЛГ |30].

Интересно, что у больных ИЗСД женщин с нормо­пролактинемической аменореей и без него после блокады дофаминовых Д-2-рецепторов МТК значительно возрастает уровень кортизола и АКТГ [23].

Нельзя исключить, что секреция ЛГ может быть подав­лена в результате нарушения других нейротрансмиттерных систем, отличных от дофамина. При экспериментальном диабете у крыс обнаружено изменение функции специ­фической системы нейромедиаторов, в частности снижение уровня серотонина в гипоталамусе, участвующего в регуля­ции секреции гонадотропинов [44]. Реакция ПРЛ на вве­дение специфических стимуляторов его секреции тиреотропин- рилизинг-гормона и МТК оказалась различной. Реакция ПРЛ на тиролиберин была одинакова у больных СД с сохраненной менструальной функцией и у больных СД с аменореей, несмотря на сниженный базальный уровень ПРЛ у последних. Реакция ПРЛ на МТК была значи­тельно уменьшена у больных СД с аменореей по сравне­нию с больными с нормальным менструальным циклом [38, 47]. Нормальный ответ ПРЛ на ТРГ и сниженный ответ на МТК могут быть в какой-то мере вызваны по­вышенной центральной дофаминергической активностью, ве­дущей к угнетению гипофизарных овуляторных механиз­мов. Авторы предполагают наличие поражения только до­фаминовых рецепторов и нормальное функционирование ТРГ-рецепторов в лактотрофах. Это может быть, во-первых, следствием ухудшения регуляции количества и/или чувстви­тельности (аффинности) рецепторов, вызванного длительным воздействием высокой концентрации дофамина на лактотро- фы. Во-вторых, ответ ПРЛ на МТК и ТРГ может быть опосредован через различные внутриклеточные трансмитте­ры. Если это так, то внутриклеточный путь от рецептора дофамина к пулу ПРЛ может быть поврежден. В-третьих, быстро освобождаемый пул ПРЛ на антагонист дофамина может быть снижен у больных с аменореей вследствие длительной ингибиции дофамином. Не исключают и сочета­ния этих факторов. Причина вероятного повышения цент­ральной дофаминергической активности остается неясной [30]. Авторы считают маловероятной овариальную гипофункцию, учитывая нормальный ответ гонад на стимулирующую го­надотропную терапию.

Другими авторами отмечена резко повышенная реакция ПРЛ на ТРГ у больных СД девушек в возрасте 13— 19. лет независимо от наличия нарушений менструального цикла [47]. Существует мнение о повышенной активности гипоталамических опиатов, ингибирующих секрецию ЛГ, как о причине гипогонадотропной аменореи у больных СД. Одновременно проводились исследования, опровергающие эту гипотезу. Так, измерялся сывороточный уровень гонадотропи­нов на фоне различных степеней компенсации СД в процессе 4-часовой инфузии налоксона, специфического опиатного антагониста. Изменений в уровне ЛГ или ФСГ не отмечено, на основании чего авторы делают заключение, что вторич­ная гипогонадотропная аменорея у больных ИЗСД не мо­жет быть опосредована через повышение центрального опиатного тонуса [31]. Кроме того, известно, что мет-энке- фалин и B-эндорфин вызывают повышение секреции ПРЛ, чего не наблюдалось у данных больных.

Проводились работы по выявлению связи между наличием остаточной панкреатической секреции инсулина и гипотала- мо-гипофизарной функцией у больных ИЗСД. Больные СД со вторичной аменореей делились на С-пептидпозитивную (с остаточной островковой секрецией инсулина) и С-пептид- негативную группы. Характер вторичной аменореи в этих группах оказался различным. В группе С-пептидпозитивных женщин гормональный профиль был классическим для синдрома поликистозных яичников: повышенный коэффициент ЛГ/ФСГ, повышенный уровень сывороточного тестостерона, сниженный уровень секс-гормонсвязывающего глобулина, а также предшествующая олигоменорея и избыточная мас­са до начала диабета. С другой стороны, женщины в С-пептиднегативной группе имели сниженный уровень ЛГ, коэффициент ЛГ/ФСГ, уровень тестостерона. Эти результаты предполагают, что отсутствие остаточной панкреатической активности В-клеток влияет на гипоталамо-гипофизарную функцию при ИЗСД. Авторы заключают, что синдром поликистозных яичников независим от диабета, в то время как аменорея с низким уровнем ЛГ является следствием диабета и строго коррелирует с отсутствием остаточной секреции инсулина [54]. Противоречивость данных литерату­ры об уровне гонадотропинов у женщин с ИЗСД и нор­мальным менструальным циклом те же авторы объясняют неоднородностью группы по наличию остаточной секреции В-клеток. В качестве доказательства этого положения про­водилось исследование пульсации секреции ЛГ и его реакции на базерелин (ЛГ-РГ) у женщин с ИЗСД и сохранным менструальным циклом. Пульсация секреции ЛГ оценивалась в раннюю фолликулиновую фазу каждые 10 мин в тече­ние 4 ч. В С-пептиднегативной группе выявлялись более низкий надирный уровень секреции и амплитуда пульсации ЛГ, значительно более слабый ответ ЛГ на базерелин в сравнении с С-пептидпозитивной группой [53].

В другой работе авторы сравнивали реакцию ЛГ на ЛГ-РГ в вышеупомянутых группах после улучшения пока­зателей гликемии, у С-пептиднегативных больных реакция оказалась ниже. Секреция ПРЛ в ответ на стимуляцию ТРГ не зависела от остаточной функции В-клеток и улучшения метаболического обмена [59]. Результаты, по мнению исследователей, определяют связь между остаточной секрецией инсулина и гипоталамо-гипофизарной функцией, возможно отражающей центральную нейросекрецию инсулина.

В литературе описано действие инсулина на продукцию андрогенов в клетках тека-интерна яичников [22]. Клини­ческие наблюдения и экспериментальные данные подтверж­дают гипотезу, согласно которой инсулин обладает гонадо­тропной активностью, самостоятельной или в комплексе с ЛГ и ФСГ. Инсулин обнаружен в фолликулярной жидкости. Овариальную гипофункцию у больных ИЗСД (первичная аменорея, позднее менархе, ановуляция, снижен­ная частота беременностей) объясняют отсутствием доста­точной секреции инсулина для достижения полного стерои­догенного потенциала, конверсии андрогенов в эстрогены в гранулезных клетках [52]. Гиперинсулинемия клинически проявляется гиперандрогенизмом. Принимая во внимание влияние инсулина на овариальный стероидогенез, можно объяснить частое сочетание гиперандрогенизма с различны­ми инсулинрезистентными состояниями (генетический де­фект количества рецепторов инсулина, образование антител к рецепторам инсулина, ожирение, иногда СД II типа). Длительное воздействие гиперинсулинемии возможно вызыва­ет морфологические изменения яичников, такие, как гипер- текоз или поликистоз. Потенциальные механизмы, лежащие в основе гонадотропной активности инсулина, включают непосредственное действие на стероидогенные ферменты, изменение количества ФСГ- или ЛГ-рецепторов, синергизм с ФСГ или ЛГ или неспецифическое увеличение функцио­нальной активности клеток [22, 52].

Неоднородны данные о показателях гликемии у женщин, больных СД, в различные фазы менструального цикла. Отмечено наиболее низкое содержание сахара в крови натощак в позднюю фолликулиновую фазу, а наиболее вы­сокое— в позднюю лютеиновую и в период менструации [2]. У большинства обследованных больных женщин снижение гипергликемии на стандартной дозе вводимого инсулина было отмечено при максимальном уровне эндогенных эстро­генов. Авторы объясняют это влиянием эстрогенов на ак­тивность ферментов, участвующих в углеводном обмене |2]. Другие исследователи отметили совпадение самых высоких показателей гликемии с серединой менструального цикла, минимальный же уровень гликемии отмечался перед менструацией и во время нее [14]. По данным ряда авторов, у основной массы женщин, больных СД, в период овуляции потребность в инсулине возрастает, лишь у отдель­ных больных она снижается.

Представляется важным появление в последнее время ряда работ, выявляющих изменение биологической актив­ности гонадотропинов под влиянием их гликозилирования, в связи с чем в генезе репродуктивных расстройств у женщин, больных СД, возможно, следует учитывать и этот процесс [37, 50].

Исходя из аутоиммунного генеза инсулинзависимого СД, нельзя исключить наличия аутоиммунного поражения ткани яичника в некоторых случаях аменореи. У больных СД обнаружены органоспецифические аутоантитела ко многим органам и тканям (поджелудочной железе, коже, легким, желудку, корковому и мозговому слоям почек) [3]. Работ по определению специфических аутоантител к ткани яични­ков у больных СД в доступной нам литературе не встре­тилось. Однако заслуживают внимания подобные работы, выполненные по методу ELISA (иммобилизированного анти­генного иммунологического анализа) при синдроме прежде­временной недостаточности (истощения) яичников. Авторы наблюдали '2 случая наступления беременности при терапии иммунодепрессантами и снижения титра антител и ткани яичников [49].

Во взглядах разных авторов на пути коррекции наруше­ний репродуктивной функции при СД единства нет. Отдель­ные авторы указывают на обязательность специфической коррекции явной задержки полового и физического разви­тия и рекомендуют в дополнение к антидиабетическому лечению анаболические стероиды, половые гормоны или анаболические средства в сочетании с тиреоидными гормо­нами [8, 9]. Однако исследователи не дают универсаль­ных рекомендаций, указывая, что вопрос должен решаться в каждом случае индивидуально. Другие авторы не счита­ют специфическую терапию эффективной. Так, больным СД от 13 до 17 лет проводились 3-месячные курсы терапии микрофоллином без положительного эффекта, в связи с чем авторы рекомендуют лечение поливитаминами, обще­укрепляющими средствами, физиотерапию [19].

Ведутся дискуссии и относительно врачебной тактики при нарушениях менструального цикла у женщин репро­дуктивного возраста. Одни авторы считают необходимой лишь длительную стойкую компенсацию СД, другие же ре­комендуют специфическую стимуляцию овуляции. Изучалось влияние улучшения углеводного обмена на менструальную функцию у женщин с ИЗСД со вторичной гипогонадо- тропной аменореей. После 6 мес интенсивной инсулинотера­пии, снижения уровня НЬА,, увеличения массы менструация не появилась ни у одной из пациенток, не было значи­тельных / изменений в уровне сывороточного эстрадиола, прогестерона, дигидроксиэпиандростерона, тестостерона, ПРЛ, базального и ЛГ-РГ стимулированного ЛГ или ФСГ [51]. Данные разных исследователей свидетельствуют об отсутствии нормализации циркадного ритма гонадотропинов, реакции ЛГ на введение ЛГ-РГ после улучшения углеводного обмена [31, 56], хотя ритм ряда других гипофизарных гормонов (СТГ, АКТГ) на этом фоне выравнивается [56|. Призна­вая концепцию о гипоталамо-гипофизарном уровне наруше­ний репродуктивной функции при ИЗСД, вероятно, следует согласиться с целесообразностью специфической стимуля­ции овуляции, помимо достижения компенсации заболева­ния. В то же время авторы наблюдали и спонтанное появление менструаций только при улучшении течения СД, снижении уровня НЬАь не сообщается, однако, о появле­нии овуляции в этих случаях. На данном этапе разумным кажется индивидуальный подход.