Особенности кардиогемодинамики при сахарном диабете

В доступной литературе большое внимание уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом. Работы некоторых авторов посвящены изучению нарушения диастолической функции у больных сахарным диабетом [б, 8, 12].

Как вероятные причины диастолической дисфункции указываются следующие: нарушенный метаболизм пластических процессов, уменьшение количества Са-зависимой АТФазы, миозина, актомиозина, приводящие к замедлению процесса расслабления сердечной мышцы в эксперименте [9, 11]. В настоящее время не определены достаточно полно критерии диастолической дисфункции и способы диагностики повышенной “жесткости миокарда” [4]. Остается открытым вопрос о соотношении признаков коронарной дисфункции' и диабетической кардиопатии у больных с инсулиннезависимым типом сахарного диабета в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2]. При этом нет достаточной информации о состоянии легочного кровотока, кислородного обеспечения эндокарда, величине коронарной перфузии у данной категории больных. Это определило цели и задачи настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 96 больных сахарным диабетом, в том числе 82 мужчины и 14 женщин. 37 больных имели сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) в стадии субкомпенсации без сочетания с ИБС. Эти больные составили 1-ю клиническую группу. Средний возраст больных в группе составлял 45,2 + 1,7 года, продолжительность заболевания сахарным диабетом - 4.3 ± 0.7 года, среднесуточная гликемия - 7.1' + + 1,2 ммоль/л, содержание HbA[_c — 6,1 ± 0,6%. Больные получали комбинированную инсулинотерапию. Остальные 59 больных вошли во 2-ю группу, при этом 8 из них имели сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый) и 51- сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый). Средний возраст больных составлял 46,7 ± 1,2 года, средняя продолжительность заболевания - 4,8 ± 1,2 года, среднесуточная гликемия — 7,1 ± 1,0 ммоль/л, содержание HbAj_c- 6,8 ± 0,5%. Больные с I типом диабета находились на комбинированной терапии инсулином, пациенты со II типом диабета получали предиан в средних терапевтических дозировках. Все больные 2-й группы находились на лечении в специализированном кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии (ВОЗ. 1979). при этом у 12 из них имелась впервые возникшая стенокардия напряжения, остальные пациенты имели прогрессирующую форму стенокардии напряжения (ВОЗ. 1979; ВКНЦ. 1982). У всех больных имелись признаки гиперхолестеринемии, при этом уровень общего холестерина составлял 325,6 ± 8,7 мг%. липопротеидов низкой плотности - 266.8 ± 6.3 мг%, триглицеридов - 143,5 ± 3.6 мг%.

У всех обследованных обеих групп при поступлении в стационар регистрировалась вторая степень недостаточности кровообращения периода А (по классификации Н. Д. Стра- жеско, В. X. Василенко). Артериальная гипертензия имелась у 18 больных. Из диабетических осложнений диагностировалась простая диабетическая ретинопатия у 19 больных, признаки диабетической нефропатии имели 17 больных.

Исследование сердечно-сосудистой системы проводили с помощью ультразвукового сканера “AlokaSSD-650” (Япония). Кроме рутинных показателей эхокардиографии: ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, мл/мин), фракция выброса (ФВ. %). степень процентного укорочения поперечного размера левого желудочка - ЛЖ (dS%) - определяли скорость расслабления (V_p, см/с) задней стенки ЛЖ. скорость сокращения (V_c, см/с) задней стенки ЛЖ. индекс жизнеспособности эндокарда (EVR; J. Hoffman и соавт.. 1975), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) [10]. коронарное перфузионное давление (СРР; S. Sarnoff, 1958). С помощью двухиндикаторной пульмосцинтиграфии [5. 7] на гамма-камере ГКС-1 (Россия) определяли величину внесосу- диетой жидкости легких (ВЖЛ). Все результаты статистически обработаны по критериям Стыодента с использованием оригинального пакета программ цифровой обработки сонограмм в реальном времени ECHO для IBM PC/AT.

Результаты и их обсуждение

В результате исследования удалось отмстить различную активность в периферическом крово- • снабжении у больных 1-й и 2-й групп. У 25 больных 1-й группы определялись признаки гемодинамики гиперкинетического типа с высоким значением УО (до 91,0 ± 12,2 мл) и МОК (до 6,7 ± ± 1,1 л/мин). У больных 2-й группы преобладал гипокинетический тип гемодинамики (у 36 больных), при этом УО был равен 56,5 ± 1,3 мл, а МОК - 4,1 ± 0,9 л/мин. При сравнении величин dS% в обеих группах не найдено достоверной разницы в показателях инотропной функции (см. таблицу). Во 2-й группе регистрировалось увеличение на 67% конечного диастолического объема и снижение на 19,3% величины ФВ по сравнению с аналогичными показателями в 1-й группе. Во 2-й группе превалировало также значительное замедление сокращения задней стенки (на 64,7%), при этом гипокинетическому типу гемодинамики соответствовало увеличение (на 115%) удельного периферического сопротивления (УПС). На фоне снижения эффективности систолы и периферического вазоспазма регистрировались признаки гипертензии по малому кругу кровообращения; так. ДЗЛА было повышено у 62,7% больных 2-й группы (в 1-й группе - у 19.4% больных), что соответствовало показателям количества ВЖЛ (см. таблицу).

В обеих группах ряд показателей имел сходную тенденцию в изменении относительно значений, соответствующих возрастной норме. Это касалось прежде всего V_p, в 1-й группе она была на 60%, а во 2-й группе — на 52,5% ниже нормальных значений. У всех пациентов определялись признаки эндокардиальной ишемии, EVR снижался от уровня нормы на 32 и 58,6% в i-й и 2-й группах соответственно.

На основании приведенных данных можно предположить наличие значимых различий в состоянии периферической и центральной гемодинамики у обследованных 1-й и 2-й групп. У больных с нестабильными формами стенокардии в сочетании с сахарным диабетом отмечалось выраженное сочетанное нарушение систолической и диастолической функций на фоне викарного пе- рерастяжения стенки ЛЖ. При перечисленных нарушениях имелись признаки гиперволемии и гинертензии по малому кругу кровообращения, при этом, естественно, регистрировалось снижение EVR. Умеренное снижение коронарно-перфузионного давления у данной категории больных требует специального изучения этого вопроса, причем можно предположить снижение перфузионного градиента миокарда на уровне не магистральных коронарных сосудов, а мелких и концевых микроциркуляционных отделов реологического тракта. При этом необходимо отметить относительно раннее начало ИБС у больных 2-й

Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных 1-й и 2-й групп

группы и относительно молодой возраст обследованных.

У больных 1-й группы, без сопутствующей ИБС, нарушения состояния сердечно-сосудистой системы имели другой характер. Необходимо выделить гиперкинетический тип гемодинамики вследствие, возможно, высокой потребности тканей в рециркуляции крови на фоне метаболического ацидоза и накопления недоокисленных продуктов утилизации жирных кислот. Признаки гипертензии и гиперволемии по малому кругу кровообращения у больных 1-й группы развивались на фоне удовлетворительных показателей систолической и нарушенной диастолической функций миокарда. Обращает на себя внимание факт значительного (на 32%) снижения значений EVR без клинических признаков ИБС.

Наличие в обеих группах сниженной скорости диастолического расслабления стенки ЛЖ позволяет предполагать у всех больных симптом повышенной “жесткости миокарда”.

Выводы

1. Больные сахарным диабетом при наличии и отсутствии сопутствующей ИБС имеют признаки недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения на фоне ухудшения диастолической функции миокарда.
2. У больных сахарным диабетом вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей ИБС имеются признаки эндокардиальной ишемии.