Особенности психического состояния больных с первичной гиперпролактинемией

Первичная гиперпролактинемия (ПГП) является одной из основных причин женского бесплодия. Происхождение обусловленного повышения уровня пролактина синдрома персистирующей галактореи- аменореи связано в большинстве случаев с пролактинпродуцирующими опухолями гипофиза (микро- или макроаденомами), а также с различного рода гипоталамическими расстройствами, вызывающими так называемую идиопатическую гиперпролактинемию [3, 14].

В ряде исследований отмечается связь между ПГП и психопатологическими расстройствами (шизофренией, депрессиями, эпилепсией и др.). Прослеживается также ее зависимость от психического стресса, в частности обусловленного неправильным воспитанием в детстве. Предполагается, что связи такого рода обусловлены зависимостью секреции пролактина от патологических изменений в функционировании центральных надгипофизарных систем, в первую очередь дофаминергической и, отчасти, серотонинергической [10, 12, 16, 18].

Гиперпролактинемические состояния характеризуются комплексом не только физиологических, но и поведенческих сдвигов, во многом отражающих функциональное значение пролактина. В частности, известно, что наряду с индукцией лактации и подавлением менструального цикла гиперпродукция пролактина может быть также сопряжена с изменением поведения женских особей млекопитающих в период вскармливания [17. 18].

С учетом сказанного цель настоящего исследования состояла в изучении психобиологических соотношений при ПГП, выделении характерных для этих больных с ПГП особенностей поведения, а также их сопоставлении при патогенетически различных вариантах ПГП.

Материалы и методы

Обследованы 53 женщины в возрасте от 18 до 64 лет (в среднем 33,8 + 10,5 года), которые наблюдались в клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова по поводу персистирующей галактореи. сочетающейся с опсоменореей или аменореей, а также гиперпролактинемией. При этом в исследование включали только тех больных, у которых уровень пролактина в плазме превышал 670 мЕД/мл при двукратном определении с помощью стандартных наборов фирмы “Amer- late”. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы. В 1-ю были включены больные с идиопатической гиперпролактинемией (ИГП; я = 23), во 2-ю - с микропролактиномами (МИП) гипофиза (п = 17), а в З-ю - с макропролактиномами (МАЛ; п = 13).

Диагнозы ИГП, МИП и МАП гипофиза устанавливались на основании общепринятых критериев, описанных в предыдущих публикациях [3].

Исследование включало общее психопатологическое обследование состояния больных, проведение структурированного психиатрического интервью по схеме оценки личности (СОЛ), а также предъявление психометрической методики многостороннего исследования личности (ММИЛ).

Общее психопатологическое обследование проводилось клиническим методом на основе критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [2].

СОЛ представляет собой структурированное психиатрическое интервью для систематизированной многомерной оценки особенностей личности [19. Методика включает 24 номинативные подшкалы, описывающие первичный личностный профиль (пессимизм, снижение самооценки, оптимизм, лабильность, тревожность и др.). Эти данные по соответствующим алгоритмам могут быть сведены к ограниченному количеству совокупных личностных характеристик (вторичный профиль). ММИЛ — модифицированная (377 пунктов) и стандартизированная русифицированная версия широко используемого психометрического теста MMPI [1].

Статистические процедуры и надежность

Общее психопатологическое обследование и проведение СОЛ осуществлялось двумя психиатрами независимо друг от друга. При этом был получен хороший уровень согласованности диагностических оценок. Так, коэффициент каппа [5] по результатам общего психопатологического обследования составил 0,688 (р < 0,0001), а коэффициент ранговой корреляции Спирмена [4] по СОЛ был равен 0,693 (р < 0,0001).

Оценка различий между группами больных производилась при помощи однофакгорного дисперсионного анализа по компьютерной программе ЕР 15 [9].

Кроме того, данные, полученные на основе СОЛ, обрабатывались на ЭВМ по алгоритмам разведочного факторного анализа с выделением главных компонент, с вычислением собственных значений, определением на этой основе количества значимых факторов и последующим варимакс-враще- нием [6].

Результаты и их обсуждение

Общее психопатологическое обследование

Общее психопатологическое обследование проведено 43 пациентам. Психические нарушения были выявлены у 30 (69,8%) из них. При этом с наибольшим постоянством (у И) обнаруживались соматоформные расстройства. У 8 больных речь шла о депрессивных состояниях (биполярное и рекуррентное аффективные расстройства, дистимия). У 6 больных были квалифицированы тревожные и фобические расстройства. Кроме того, было диагностиронано по одному случаю шизотипического расстройства, посттравматического стрессорного расстройства, неврастении и нервной булимии.

Сопоставление психиатрических диагнозов по группам больных (табл. 1) не позволяет судить о каких-либо достоверных различиях, обусловленных природой ПГП.

Табл и ц а I

Результаты общего психопатологичеекого обследования больных с ПГП

Тест ММИЛ

Достоверные результаты по ММИЛ были получены у 31 пациентки из 40 обследованных. При этом у 22 (71%) женщин выявлены патологические отклонения по различным шкалам методики. С наибольшим постоянством отмечалось превышение нормального уровня по шкале 7 (фиксация тревоги и ограничительное поведение) — у 49,4% женщин, по шкале 1 (соматизация тревоги) - у 41,9% и по шкале 8 (аутизация) - у 39,7%.

Следует также обратить внимание на достаточно высокий средний уровень профиля по шкалам 5 (внутренняя детерминированность поведения) и 9 (гипоманиакальныс тенденции).

Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о наличии достоверных различий между группами больных только по одной шкале — 0 (социальная включенность) - р < 0,05, главным образом за счет повышения профиля в группе больных с ИГП.

Сопоставление объединенных данных по группам больных с опухолевыми (МИП и МАП) и неопухолевыми (ИГП) формами пролактинемии свидетельствует о повышении профиля по шкале 8 при аденомах, причем различия практически достигают статистической значимости (р < 0,052).

Клиническое интервью СОЛ

При помощи методики СОЛ было обследовано 38 больных. Анализ усредненных данных по первичным шкалам СОЛ (табл. 2) указывает на повышенную в сравнении с нормой чувствительность, ригидность и ранимость этих больных, а также присущую им повышенную совестливость и тревожность. Достоверные различия (/> < 0,05) между группами, согласно результатам одномерного дисперсионного анализа, при этом определяются по склонности к интроспекции, совестливости и ипохондричносги.

Усреднение данных по вторичным шкалам СОЛ выявило доминирование в структуре личности больных с ПГП вне зависимости от се природы двух радикалов - параноидного и анан- кастного, показатели по которым превышают нормативный уровень (2,3 ± 1,0 и 2,2 ± 0,6 балла соответственно).

Таблица 2

Усредненные результаты оценки состояния больных с ПГП по первичным шкалам СОЛ

Таблица 3

Факторные нагрузки по первичным шкалам СОЛ

Анализ представленности различных личностных вариантов при ПГП, по данным СОЛ, показал, что большинство обследованных больных принадлежали к параноидному (28,9%), ананкастному (18,4%) и сенситивно-агрессивному (15,79%) типам.

Что же касается выраженности соответствующих личностных особенностей, то у 4 (10,5%) больных можно было говорить о глубоких личностных расстройствах, у 17 (44,7%) - о личностных расстройствах средней степени, у 8 (21,1%) - о личностных затруднениях (легкая степень расстройств) и только у 9 (23,7%) — об отсутствии нарушений.

С целью выделения показателей, определяющих особенности личности больных с ПГП. был осуществлен факторный анализ данных по первичным шкалам СОЛ. В обработку были включены протоколы всех 38. обследованных пациентов.

В результате расчета собственных значений главных компонент и варимакс-вращения было получено 6-факторное решение. Интерпретация факторов производилась по переменным, факторные нагрузки которых превышали 0,6. Все выделенные факторы — однополюсные. Их перечень, включая нагрузки по значимым переменным, приведен в табл. 3. Фактор 1 характеризует уровень порога фрустрации, II — пассивность, III — своеобразие суждений и поведения, IV — подконтрольность поведения, V — агрессивность, VI — оптимистичность.

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота выявления психопатологических нарушений у больных с ПГП при использовании клинических и психодиагностических методов исследования достигает 70%. Это существенно превышает сооветствующий показатель для контингентов больных общесоматической практики, который по различным оценкам составляет 30- 40% [11]. Вместе с тем для клинической картины указанных состояний характерно преобладание тревожно-депрессивных и соматоформных расстройств, которые не являются специфичными для ПГП ввиду их нередкого возникновения и при других заболеваниях мозга [7]. Отсутствие существенных различий в клинике психических нарушений в зависимости от природы ПГП также говорит о том, что их возникновение имеет вторичный характер, связанный с влиянием прс- дыспонирующих факторов.

В этой связи важно обратить внимание на данные, касающиеся личностных особенностей больных с ПГП, которые свидетельствуют об отчетливом своеобразии их психического склада и поведения. В частности, на основании результатов СОЛ и ММИЛ можно говорить о повышенной восприимчивости этих больных к ситуационным влияниям, их стремлении избегать изменений и сопряженной с этим тревожности, что в свою очередь обусловлено потребностью в устойчивых симбиотических межперсональных отношениях.

Результаты исследования личности больных с ПГП примечательны также ввиду выявляемого разными методами характерного заострения ананкастных, гипопараноидных и сенситивноагрессивных черт.

Психологическая интерпретация этих результатов указывает на присущую больным изучаемой группы блокаду гетероагрсссивных импульсов или их трансформированное проявление в виде обсессивного самоконтроля, смещенно- проективных и защитно-агрессивных типов поведения. С этим сочетаются нередко обнаружь! -

ваемые при клиническом собеседовании гипертрофированные альтруистические тенденции.

Еще одной характеристикой больных с ПГП является их отчетливая склонность к самодостаточности и аутизации, о чем говорит повышение профиля по 8-й шкале ММИЛ и выделение при факторном анализе СОЛ фактора своеобразия суждений и поведения. Описываемые субклинические шизотипические проявления у пациенток этой группы органически дополняются гипопа- раноидальностью.

Наконец, следует также отмстить клинически очевидную стеничность обследованных больных, которая до известной степени контрастирует с их общим трсвожно-гипотимным фоном настроения. По результатам ММИЛ это подтверждается высокой активностью и тенденцией к внутренней детерминированности поведения, а по данным СОЛ — стремлением к самостоятельности.

Иначе говоря, у больных с ПГП вне зависимости от ее клинической формы обмечается проявление сходных личностных особенностей, выражающихся сочетанием альтруистычески-сим- биотических установок с самодостаточностью и стеничным, ригидно-консервативным стилем поведения. Описанная констелляция личностных черт обладает потенциальной противоречивостью, что облегчает возникновение психических декомпенсаций. Вместе с тем подобное сочетание личностных черт может приобретать и несомненное адаптивное значение в контексте родительского поведения, особенно в период вскармливания.

Это позволяет предположить, что выделенные особенности психического склада у больных с ПГП отражают конституциональные психобиологические аномалии в системах мозга, связанных с формированием материнского поведения в период лактации. Причем описанная констелляция личностных особенностей, согласно существующим на сегодняшний день представлениям о психобиологических соотношениях [8], определяется снижением тонуса дофаминергических систем мозга на фоне относительного повышения активности серотонинергических структур.

Что касается различий между больными с ПГП по исследованным личностным характеристикам, то они исчерпываются главным образом степенью социальной включенности и особенностями внутриличностной организации, которые существенным образом не сказываются на поведении. Тем не менее эти различия могут косвенно указывать на большую чувствительность больных с ИГП к психическому стрессу ввиду более выраженных коммуникативных затруднений.

В ы в о д ы

1. У больных с ПГП отмечается повышенная частота психических нарушений (70%), среди которых преобладают аффективные и соматоформные расстройства.
2. Исследование личностных особенностей больных с ПГП обнаруживает характерное сочетание усиленных симбиотических тенденций с консерватизмом, самодостаточностью и стенич- ностью.