Глюкобай в терапии сахарного диабета (по материалам международного симпозиума)

Прошедший 21 октября 1994 г. в конгресс-зале отеля “Космос” (Москва) международный симпозиум, организованный Минздравмедпромом РФ, Российской Академией медицинских наук и немецкой фармацевтической фирмой “Bayer", под председательством акад. РАМН проф. И. И. Дедова был посвящен проблемам лечения сахарного диабета и результатам использования с этой целью нового противодиабетичес- кого препарата “Глюкобай" (акарбоза).

В выступлениях российских и немецких ученых-диабето- логов были освещены современные представления о патогенезе инсулиннезависимого типа сахарного диабета (ИНЗСД) и обозначены основные принципы его лечения.

Проф. А. С. Аме то в (РМАПО), выделяя три основных звена патогенеза ИНЗСД: нарушение нормального ритма секреции инсулина, развитие резистентности периферических тканей к действию инсулина и активизация; печеночной продукции глюкозы, охарактеризовал программу ведения больных ИНЗСД как комплекс лечебных мероприятий, включающий диетотерапию, физические упражнения, изменение поведения и терапию пероральными сахаропонижающими препаратами. Подробно остановившись на всех группах сахаропонижающих препаратов и механизме их действия в зависимости от патогенеза основных нарушений, он указал на необходимость снижения постпрандиальной гипергликемии и дал характеристику основных препаратов этой группы, отметив среди них глюкобай.

По мнению проф. Р. М иза (Кельн), применение ингибитора фермента а-глюкозидазы—акарбозы можно рассматривать как способ терапии сахарного диабета, дополняющий общепринятые методы лечения диетой, бигуанидами. препаратами сульфонилмочевины и инсулином. Механизм действия этого псевдотетрасахарида, обладающего высоким сродством к кишечным глюкозидазам, заключается в конкурентном ингибировании расщепления олигосахаридов а-глю- козидазами проксимального отдела тонкой кишки. Тем самым достигается продвижение сахаров в дистальные отделы тонкой кишки, где они подвергаются замедленному расщеплению и всасыванию. Поступающие в толстую кишку олигосахариды перевариваются кишечными микроорганизмами с. образованием жирных кислот, углекислого газа и метана. Благодаря замедлению всасывания углеводов под действием акарбозы происходит снижение постпрандиальной гликемии, а следовательно, и инсулинемии. Проф. Р. Миз подробно остановился на всех клинических аспектах применения глю- кобая (акарбозы) в лечении сахарного диабета. Препарат, по данным Роса к, наиболее эффективен при приеме его во время еды с первой порцией пищи. При длительном применении препарата в постепенно возрастающих дозировках - от 50 мг дважды в день до 100 мг трижды в день - достигается стабильная компенсация углеводного обмена и сводятся к минимуму побочные реакции в виде метеоризма, диареи и флатуленции. Д-р Р. Миз отметил целесообразность комбинации глюкобая с другими сахаропонижающими препаратами. особенно группы сульфонилмочевины (по результатам мультицентрового исследования, проведенного в Канаде).

Опыту применения акарбозы в пяти крупнейших эндокринологических клиниках России был посвящен сводный доклад, представленный доц. А. М. Мкртумя ном (ММА им. И. С. Сеченова). При двойном слепом методе исследования. проведенном у 180 больных ИНЗСД и 120 больных ИЗСД. было обнаружено достоверное снижение постпрандиальной гликемии и уровня гликозилированного гемоглобина (НЬ/А_]С) у больных ИНЗСД, получавших акарбозу, по сравнению с больными, получавшими плацебо. В группе больных ИЗСД, однако, достоверной разницы между больными, получавшими акарбозу и плацебо, выявлено не было. По данным российских ученых, 24-недельное применение акарбозы достоверно не влияло на уровень гликемии натощак по сравнению с применением плацебо, хотя в обеих группах обследуемых больных (на фоне приема как акарбозы. так и плацебо) базальная гликемия достоверно снижалась по сравнению с исходным уровнем. Аналогичные изменения отмечались при сравнении исходных показателей уровня НЬА_1с. триглицеридов, холестерина, динамики массы тела с результатами 12-недельного наблюдения за больными ИЗСД. По мнению А. М. Мкртумяна, акарбоза представляет достаточно эффективное средство для лечения больных ИНЗСД, плохо контролируемым диетотерапией, способствующее нормализации массы тела и уровня инсулинемии. Именно поэтому, считает А. М. Мкртумян, предпочтительнее начинать использовать акарбозу при неэффективности диетотерапии по сравнению с другими пероральными сахаропонижающими средствами.

Препарат акарбозы глюкобай, выпускаемый фирмой “Bayer", по мнению д-ра медицины X. Хаше (Бад Киссинген), способствует тренировке больных ИНЗСД в соблюдении нового для них образа жизни, включающего разумное питание и мышечную активность, идущего вразрез с укоренившимися у них любимыми жизненными привычками. Однако, подчеркнул д-р X. Хаше, несмотря на влияние препарата на уровень постпрандиальной гликемии, нельзя считать его чудодейственным средством, способным заменить разумное контролирование обмена веществ с помощью питания и физической активности. Его следует применять лишь в качестве дополнения к основным принципам лечения, если усилия больного в этом направлении не увенчались успехом. Побочные реакции в виде метеоризма и диареи обусловлены самим механизмом действия препарата, поскольку попадание неизмененных олигосахаридов в дистальные отделы кишечника индуцирует бактериальную активность кишечной микрофлоры. Естественно, что при переедании углеводов эти побочные явления только усилятся. Вот почему наряду с постепенным увеличением суточной дозировки глюкобая следует строго контролировать диету. Вместе с тем нецелесообразно принимать препарат без употребления в пищу углеводов, так как действие глюкобая обусловлено конкуренцией его с углеводами за связывание с а-глюкозидазой кишечника. При комбинации акарбозы с другими сахаропонижающими препаратами их эффект усиливается, однако необходимо помнить о том, что при использовании блокаторов а-глюкозйда- зы в комбинации с препаратами сульфонилмочевины пли инсулина возможны сложности в устранении гипогликемии, поскольку всасывание дисахаридов блокируется акарбозой. В связи с этим необходимо использовать только глюкозу в случае гипогликемии и очень осторожно подходить к назначению глюкобая больным ИЗСД. По данным докладчика, глюкобай предотвращает развитие сахарного диабета при нарушении толерантности к углеводам, а также благодаря его “экстракорпоральному" действию наиболее предпочтителен в лечении пожилых больных, так как сводит к минимуму опасность гипогликемических состояний.

Доклад проф. И. М. Ках нов ско го (ММА им. И. М. Сеченова) был посвящен проблемам лечения синдрома X. характеризующегося гипергликемией, гиперлипидемией, артериальной гипертензией и избыточной массой тела. Большинство больных, страдающих ИНЗСД, имеют этот “смертельный квартет”, и поэтому так важен поиск средств, эффективно действующих на все составляющие клинических признаков синдрома X. По данным проф. И. М. Кахновско- го, глюкобай оказался именно таким препаратом, при применении которого у больных отмечено достоверное снижение уровня гипергликемии. НЬА_1с, гиперлипидемии, артериальной гипертонии и массы тела.

Выступление проф. М. И. Бала бол ки на (ЭНЦ) было посвящено перспективам лечения ИНЗСД. Определив основные принципы подхода к терапии ИНЗСД, докладчик подробно остановился на характеристике механизма действия новых антидиабетических средств. Это - препараты, стимулирующие образование или секрецию инсулина (НВ699, пи- роглирид, линоглирид, инкретины); препараты, миметики действия глюкозы на секрецию инсулина (242,4-диамино-5- пиано-6-бромопиридин и его 6-йодоаналоги, желудочный ингибиторный полипептид, аз-адренергические блокаторы); препараты, миметики действия инсулина в периферических тканях (дихлорацетат, гидразонопропионовые кислоты и их производные); препараты, ингибирующие'печеночную продукцию глюкозы (метилпальмоксират, инсулин+ проинсу- лин, никотиновая кислота гидразина); препараты, ингибирующие высвобождение контрипсулиновых гормонов (соматостатин и его аналоги, глюкагон и его аналоги); препараты ванадия, влияющие на фруктозо-1,6-бифосфат, фермент, контролирующий сопряжение углеводного и жирового обмена; препараты, снижающие постпрандиальную гипергликемию (ингибиторы а-глюкозидазы: акарбоза, эмиглитад, миг- литол; глюкотард, гуарем, диета с низким гликемическим индексом, са^розаменители: аспартам и др.).

В докладе госпожи А. Штраке (Леверкузен, Германия) были представлены данные маркетинга глюкобая. Препарат зарегистрирован в 44 странах мира и доступен на 32 фармацевтических рынках.

На симпозиуме присутствовало 650 специалистов-диабето- логов из всех регионов России. В дискуссии симпозиума были рассмотрены вопросы коррекции побочных явлений применения глюкобая, обсуждались возможные механизмы влияния препарата на уровень базальной гликемии, гиперлипидемии и артериальной гипертензии. В заключительном ■лове председатель симпозиума акад. И. И. Дедов, подытожив результаты клинического изучения глюкобая. высказал уверенность в скором появлении препарата в распоряжении диабетологов России, что поможет эффективнее лечить боль. ных, страдающих сахарным диабетом, и будет способствовать более тщательному контролю углеводного обмена, а следовательно. меньшему прогрессированию диабетических сосудистых осложнений.