Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы

https://doi.org/10.14341/probl11402

Полный текст:

Аннотация

Целью работы было изучение структурных аномалий кожи и грануляционной ткани, объясняющих длительное зажив­ление и рецидивирование трофических язв у больных с ней­ропатической формой синдрома диабетической стопы, получающих адекватное лечение. У 12 больных сахарным диа­бетом (СД) типов 1 и 2 (средний возраст 48,4 ± 6,6 года, длительность СД 14,0 ± 4,7 года) была произведена биопсия грануляционной ткани и кожи края трофической язвы. Все пациенты получали лечение нейропатической формы син­дрома диабетической стопы согласно общепринятым реко­мендациям. По длительности течения трофической язвы пациенты были разделены на группы 1 (n = 4; длитель­ность менее 3 мес) и 2 (n = 8; более 3 мес). По признаку на­личия или отсутствия трофических язв в анамнезе все больные были вновь разделены на группы А (рецидивирующие язвы; n= 5) и В (первичные язвы; n = 7). У больных с дли­тельно не заживающими трофическими язвами чаще выяв­лялись неблагоприятное распределение нагрузки на стопу при ходьбе по данным педобарографии (пиковая нагрузка в области язвы в 63% против 25% случаев), а также ряд осо­бенностей грануляционной ткани (избыток активных фиб­робластов, незрелость межклеточного матрикса, атрофия и склероз нервных волокон). Для рецидивирующих язв были характерны больший возраст больных, выраженное сниже­ние вибрационной чувствительности, а также избыток активных полиморфноядерных лейкоцитов, тучных клеток с признаками дегрануляции и Т-хелперов, фибриноидного некроза, незрелости экстрацеллюлярного матрикса и "мо­лодых" сосудов капиллярного типа с микротромбами. Та­ким образом, выявление указанных изменений грануляцион­ной ткани и края раны (особенно в сочетании с неблагопри­ятным распределением опорной нагрузки при ходьбе, пожи­лым возрастом и значительным снижением вибрационной чувствительности) позволяет предположить замедленное заживление или рецидивирование язвы.

Для цитирования:


Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., Юшков П.В., Дедов И.И. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(1):19-24. https://doi.org/10.14341/probl11402

For citation:


Udovichenko. О.V., Tokmakova A.Yu., Antsiferov M.B., Yushkov P.V., Dedov I.I. Clinical and morphological features of reparative processes in patients with the diabetic foot syndrome. Problems of Endocrinology. 2003;49(1):19-24. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11402

Трофические язвы относятся к наиболее часто­му проявлению синдрома диабетической стопы. Они регистрируются у 4-10% больных сахарным диабетом (СД). Ежегодный прирост составляет 2,2-5,9%. Это основной фактор риска ампутаций нижних конечностей у больных с нарушениями уг­леводного обмена. Каждый год 0,6-0,8% пациен­тов с СД подвергаются ампутациям нижних конеч­ностей на разных уровнях, в 85% случаев этому предшествуют трофические язвы [И].

Ампутация - инвалидизирующая операция, на­носящая большой социальный и экономический ущерб, но в современных условиях вовремя нача­тое лечение трофических язв в подавляющем боль­шинстве случаев позволяет предотвратить ампута­цию. Средняя продолжительность терапии все еще достаточно велика и даже при использовании со­временных методов составляет 6-14 нед [11]. Кро­ме того, такое лечение требует значительных мате­риальных затрат: в странах Европы его стоимость достигает 16,1-26,7 тыс. долларов США. Однако прямые и непрямые расходы, связанные с ампута­цией, значительно выше и составляют 43,1-63,1 тыс. долларов США [9]. Надо помнить и о том, что трофические язвы при СД склонны к рецидивиро- ванию. По данным проспективных исследований, в 1-й год после эпителизации язвы рецидивы про­исходят у 44% больных, а за 3 и 5 лет - у 61 и 70% соответственно [11]. Все это требует поиска более эффективных методов профилактики и лечения синдрома диабетической стопы.

Причины длительной эпителизации трофиче­ских язв при СД, а также их частого рецидивиро- вания изучены недостаточно. Репаративные про­цессы у больных с поражениями стоп могут быть нарушены вследствие ряда факторов: избыточного давления на рану (связанного с деформацией), на­рушений кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном русле (МЦР), ослабления иммунной зашиты и др. Кроме того, можно пред­положить, что хроническая гипергликемия способ­на приводить к структурно-функциональным нару­шениям соединительной ткани (в частности, к не­полноценности грануляционной ткани, заполняю­щей рану). Однако непосредственного морфологи­ческого подтверждения этой гипотезы не получено. В единичных работах [3, 10] имеются данные об особенностях гнойно-воспалительного процесса в язвенных дефектах при СД. Выявление факторов, влияющих на скорость репарации тканей при СД, позволило бы предсказывать эффект консерватив­ного лечения и разрабатывать оптимальный план ведения таких больных.

Целью данной работы было изучение клиниче­ских и морфологических параметров, позволяю­щих прогнозировать длительность заживления тро­фических язв стоп и риск их рецидива в дальней­шем.

Материалы и методы

Обследовано 12 больных (7 мужчин, 5 женщин) с нейропатической формой синдрома диабетиче­ской стопы, трофическими язвами стоп. Магист­ральный кровоток (по данным ультразвуковой доп­плерографии - аппарат Smartdop 30, фирма "Hideco") был сохранен у всех пациентов. Клини­ческие и микробиологические признаки активной раневой инфекции отсутствовали (микробиологи­ческое исследование проводили в начале и в ходе лечения). При необходимости стерильность раны поддерживали антибиотиками. У 4 больных был СД типа 1, у 8 - СД типа 2. Основные характери­стики обследованных представлены в табл. 1.

Рецидивы язв имели место в анамнезе 40% боль­ных.

Язвенные дефекты I степени тяжести (по клас­сификации Wagner [7, И]) наблюдались у 4 (33%) больных, II степени - у 3 (25%) и III степени - у 5 (42%). У 9 больных трофические язвы развились на фоне диабетической остеоартропатии (стопы Шарко).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель

Значение показателя

Возраст, годы

Длительность СД, годы

Давность первых проявлений синдрома диабе­тической стопы, годы

Длительность течения язвенного дефекта, мес

50,5 (21-62)

13,8 (1-31)

6,2 (0,5-16,0)

10,7 (1-42)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: в скобках - пределы колебаний.

Всем пациентам, помимо общеклинического обследования, проводили оценку уровня компен­сации углеводного обмена (определение содержа­ния гликированного гемоглобина - НЬ А - им- муноферментным методом на анализаторе АМХ, фирма "Abbott”, Швеция), измерение площади и глубины трофических язв, порога вибрационной чувствительности. Вибрационную чувствитель­ность оценивали с помощью градуированного ка­мертона Riedel-Siefert (фирма "Kircher + Wilhelm", Германия).

Степень снижения вибрационной чувствитель­ности сопоставляли с наличием симптомов различ­ных форм диабетической нейропатии (сенсорной, моторной, вегетативной), которую оценивали с по­мощью модифицированной шкалы Eurodiab [1].

Всем больным были проведены следующие функциональные тесты: 1) оценка состояния кар­диоваскулярных вегетативных рефлексов (КВР) с помощью нагрузочных проб по Pickup и Williams [12]; 2) лазерная допплеровская флуометрия (ЛДФ) с оценкой вегетативной реактивности МЦР в про­бе Вальсальвы. Использовали флоуметр ЛДФ-02 (Россия) с компьютерной программой Angioplus; 3) компьютерная педобарография (с помощью педо- графа EMED System, Novel GMBH). Оценивали максимальное (пиковое) давление на стопу при ходьбе, характер распределения нагрузки на раз­личные участки стопы и нагрузку на область тро­фической язвы.

Для определения нормальных показателей ЛДФ и компьютерной педобарографии были обследова­ны 7 здоровых добровольцев.

Всем больным выполняли биопсию кожи и гра­нуляционной ткани в крае раны. Из биоптатов го­товили криостатные и парафиновые срезы толщи­ной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, орсеи- ном, толуидиновым синим, на РНК по Браше. Проводили иммунопероксидазную реакцию [8] с антителами к фибронектину, коллагенам I, III и V типов, ламинину, иммуноглобулинам М и G, суб­популяциям Т4 (хелперы) и Т8 (супрессоры) лим­фоцитов. Определяли активность миелопероксида­зы по Lojda [4] и катионных белков по Пигаревско- му [5] в полиморфно-ядерных лейкоцитах (ПЯЛ).

При статистической обработке использовали критерий Манна-Уитни |2] для сравнения малых групп при отсутствии нормального распределения, для выявления взаимосвязей между показателями - коэффициент ранговой корреляции Спирмена [2].

Результаты и их обсуждение

Средний уровень НЬ А составил 8,0 ± 0,01% (при норме < 6,5%), что свидетельствует о недос­таточной компенсации СД у большинства больных.

Вибрационная чувствительность у обследован­ных больных составила в среднем 1,3 ± 1,1 балла (при норме 6-8 баллов), что является проявлением выраженной сенсорной диабетической нейропа­тии.

Средняя выраженность симптомов сенсорной нейропатии составила 2,86 (из 5) балла, моторной - 1,71 (из 4), а вегетативной - 2,59 (из 5). Обна­ружены отрицательная корреляция средней силы (г - -0,58) между вибрационной чувствительно­стью и интенсивностью симптомов сенсорной ней­ропатии, слабые отрицательные корреляции между вибрационной чувствительностью и симптомати­кой моторной (г = -0,21) и вегетативной (г = -0,23) нейропатии.

При оценке КВР тяжелая вегетативная нейро­патия (согласно критериям Pickup и Williams) была выявлена у 70% больных, средней тяжести - у 20%, что свидетельствует о значительной тяжести диабе­тической автономной нейропатии у большинства обследованных больных.

При оценке параметров микроциркуляции дос­товерных различий между больными и здоровыми (как в покое, так и в условиях пробы Вальсальвы) не обнаружено. Анализ внутригрупповых различий среди больных с синдромом диабетической стопы приводится ниже.

Таблица 2

Сравнение групп пациентов с различной длительностью течения трофических язв по основным клиническим показателям

Показатель

1-я группа

2-я группа

Возраст, годы

46,0 (21-56)

50,3 (34-62)

Длительность СД, годы

13,0 (6-19)

14,6 (1-31)

Давность первых проявлений синдрома диабетической сто­пы, годы

6,8 (0,5-14,0)

5,5 (0,5-16,0)

Вибрационная чувствитель­ность, баллы

1,5 (0,0-4,0)

1,2 (0-2,1)

НЬ А, %

7,4 (5,2-8,4)

8,5 (7,1-11,3)

Давление на область раны при ходьбе, Н/см2

74,0 (56-92)

72,9 (15-123)

Доля больных с максимумом опорной нагрузки, сосредото­ченным в области язвы, %

33

63

Тяжесть нарушений КВР, баллы

7,0 (7-7)

5,5 (3-8)

При компьютерной педобарографии пиковое давление на стопу у обследованных больных соста­вило в среднем 99,5 ± 14,4 Н/см2, что значительно больше, чем у здоровых лиц (51,2 ±8,5 Н/см2; р < 0,05). При этом более высокое пиковое давле­ние наблюдалось у больных, страдающих диабети­ческой остеоартропатией (109,3 ± 18,7 Н/см2) и пе­ренесших ампутации пальцев (88,5 ± 24,2 Н/см2). Однако и у больных без выраженных деформаций этот показатель составил 83,0 ± 29,4 Н/см2, что также выше, чем у здоровых. В результате создается перегрузка ряда участков стопы, замедляющая за­живление трофических язв за счет механического повреждения тканей.

Оказалось, что морфологические характеристи­ки биоптатов различны у больных с разной дли­тельностью течения язвы. Это позволило разделить больных на 2 группы: с длительностью процесса менее 3 мес (1-я группа) и более 3 мес (2-я группа). У больных 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы в грануляционной ткани отмечались повышенное количество активных фибробластов, незрелые структуры экстрацеллюлярного матрикса с преобладанием эмбрионального коллагена III ти­па, а также более выраженные поражения нервных волокон с преобладанием необратимых изменений (периневральный склероз, атрофия нерва) над об­ратимыми (отек, демиелинизация) в дерме окру­жающей рану кожи.

Результаты сравнения этих групп по основным клиническим показателям представлены в табл. 2 и на рис. 1.

Достоверных различий между группами по представленным показателям не было (/; > 0,05). Однако при проведении педобарографии обращал на себя внимание тот факт, что в группе с длитель­но не заживающими трофическими язвами почти у 2/з больных основная (максимальная) опорная на­грузка приходилась на область язвенного дефекта.

В таких условиях репарация тканей значительно страдает вследствие постоянной механической травмы при ходьбе. В группе же с длительностью трофических язв менее 3 мес доля таких случаев со­ставила лишь 33%.

По показателям микроциркуляции между груп­пами также не выявлено достоверных различий. При этом при сравнении 1-й и 2-й групп обращает на себя внимание различная выраженность при­роста амплитуды кровотока в пробе Вальсальвы (0,4 и 38% соответственно). Однако различия меж­ду группами по этим признакам не были статисти-

Таблица 3

Сравнение по основным клиническим параметрам больных с на­личием или отсутствием трофических язв в анамнезе

Показатель

Группа А

Группа В

Возраст, годы

57,4 (52-62)

42,7 (21-53)*

Длительность СД, годы

14,5 (6-19)

13,7 (1-31)

Давность первых проявлений синдрома диабетической сто­пы, годы

6,8 (2-14)

5,4 (0,5-16,0)

Длительность течения язвенно­го дефекта, мес

11,0 (1-42)

7,4 (1-16)

Вибрационная чувствитель­ность, баллы

0,2 (0,0-0,5)

2,7 (2,0-4,0)*

НЬ А. %

7,3 (5,2-8,4)

8,4 (7,1-11,3)

Давление на область раны при ходьбе, Н/см2

85,0 (78-92)

82,4 (15-123)

Доля больных с максимумом опорной нагрузки, сосредото­ченным в области язвы, %

50

57

Тяжесть нарушений КВР, баллы

i 7,5 (7-8)

5,3 (3-8)

Примечание. * - статистически значимые различия ме­жду группами.

чески достоверными, поэтому полученные данные следует считать предварительными и требующими дополнительного подтверждения.

Известно, что реакция МЦР на пробу Вальсаль­вы в виде увеличения амплитуды капиллярного кровотока обеспечивается симпатическим звеном вегетативной нервной системы. Установлено [6], что при длительном течении СД у ряда больных в этой пробе выявляется ослабленная реакция МЦР, что связано с ’’аутосимпатэктомией” при вегетатив­ной нейропатии. У части больных с длительностью СД менее 1 года выявляется гиперергическая реак­ция, которую объясняют транзиторным усилением симпатических влияний на этой стадии заболева­ния. С другой стороны, ослабленная реакция на пробу Вальсальвы при длительном течении СД свидетельствует о ’’парасимпатолизисе”.

Таким образом, у больных с длительно проте­кающим СД ослабление ответа микрососудов на пробу Вальсальвы является признаком поражения симпатических нервных волокон, регулирующих тонус МЦР в коже, а гиперергический ответ - признаком преимущественного поражения пара­симпатических волокон.

Кроме того, в 1-й группе (с давностью язвы ме­нее 3 мес) у значительно большего числа больных (75% против 25%) имели место трофические язвы стоп в анамнезе.

Для оценки влияния клинических и морфоло­гических параметров на риск рецидивирования трофических язв все больные были вновь разделе­ны на 2 группы, но по признаку наличия (группа А) или отсутствия (группа В) трофических язв в анам­незе.

Результаты сравнения этих групп представлены в табл. 3 и на рис. 2.

Представленные в табл. 3 группы больных дос­товерно отличаются друг от друга лишь возрастом и порогом вибрационной чувствительности. По дру­гим показателям статистически достоверных раз­личий между группами не обнаружено.

Известно, что степень снижения вибрационной чувствительности отражает тяжесть диабетической полинейропатии (в первую очередь ее сенсорной формы). Снижение чувствительности стоп являет­ся одним из механизмов, приводящих к их повре­ждению при СД, что в дальнейшем ведет к разви­тию и рецидивированию трофических язв.

Кроме того, обращает на себя внимание раз­личное направление изменений амплитуды ка­пиллярного кровотока в пробе Вальсальвы в группах А и В (снижение на 22% и прирост на 48% соответственно). Однако в связи с отсутст­вием статистической достоверности этих разли­чий полученные данные нуждаются в дальней­шем подтверждении.

При морфологическом исследовании в грануля­ционной ткани у лиц группы А отмечалось боль­шее, чем в группе В, количество ПЯЛ с активной пероксидазой и катионными белками, тучных кле­ток с признаками дегрануляции, Т-лимфоцитов- хелперов. Кроме того, у этих больных в биоптатах обнаруживали более выраженные повреждения (фибриноидный некроз) и незрелость экстрацел­люлярного матрикса, а также большое количество ’’молодых” сосудов капиллярного типа с гиалино­выми и фибриновыми тромбами.

Выводы

  1. Факторами, позволяющими прогнозировать длительное (более 3 мес) заживление трофических язв, являются расположение язвы в зоне основной опорной нагрузки при ходьбе, обнаружение при морфологическом исследовании биоптатов грану­ляционной ткани повышенного количества актив­ных фибробластов, незрелых структур экстрацел­люлярного матрикса в грануляционной ткани, а также атрофии и склероза нервных волокон в дер­ме окружающей рану кожи.
  2. Для больных с рецидивирующими трофиче­скими язвами характерны пожилой (старше 50 лет) возраст; значительно сниженный уровень вибраци­онной чувствительности (менее 2 баллов); обнару­жение в биоптате грануляционной ткани повышен­ного количества ПЯЛ с активной пероксидазой и катионными белками, тучных клеток с признаками дегрануляции, Т-лимфоцитов-хелперов, а также фибриноидного некроза, незрелости экстрацеллю­лярного матрикса, "молодых” сосудов капиллярно­го типа с микротромбами.

Список литературы

1. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Диагностика диабетической нейропатии: Метод, рекомендации. - М., 1998.

2. Гланц С. Медицинская и био-статистика. - М., 1999.

3. Колокольчикова Е., Пальцын А. А., Панова И. В. и др. // Арх. пат. - 1999. - № 4. - С. 10-14.

4. Лойда 3., Госсрау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов. - М., 1982.

5. Пигаревский В. Е. // Арх. пат. - 1979. - № 5. - С. 74- 80.

6. Ремизов О. В. Состояние опорно-двигательной системы у детей, больных сахарным диабетом типа 1: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998.

7. Синдром диабетической стопы / Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. - М., 1998.

8. Угрюмое M. В. // ВИНИТИ. Итоги науки и техники. Сер.: Морфология человека и животных. - М., 1991.

9. Appelqvist J., Larsson J., Ragnarsson-Tennvall G., Persson U. // Foot and Ankle. - 1995. - Vol. 16. - P. 388-394.

10. The Foot in Diabetes / Eds A. Boulton et al. - Chichester, 1994.

11. International Consensus on the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. - Amsterdam, 1999.

12. Textbook of Diabetes / Eds J. C. Pickup, G. Williams. - London; Vienna, 1991. - P. 641-644.


Об авторах

О. В. Удовиченко

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


А. Ю. Токмакова

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


М. Б. Анциферов

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


П. В. Юшков

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


И. И. Дедов

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


Для цитирования:


Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., Юшков П.В., Дедов И.И. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(1):19-24. https://doi.org/10.14341/probl11402

For citation:


Udovichenko. О.V., Tokmakova A.Yu., Antsiferov M.B., Yushkov P.V., Dedov I.I. Clinical and morphological features of reparative processes in patients with the diabetic foot syndrome. Problems of Endocrinology. 2003;49(1):19-24. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11402

Просмотров: 61


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)