Препубертатный гигантизм у девочки с опухолью гипофиза

Контроль за нормальным ростом ребенка - одна из первостепенных задач детского эндокринолога. Наиболее распространенной аномалией роста являются разнообразные варианты его задержки, выявляемые у 3% детей. Значительно реже поводом для визита к врачу служит высокорослость. Самая неблагоприятная для здоровья и жизни причина гигантизма у детей - состояния, сопровождаемые гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). В педиатрической практике последние, по общему признанию, составляют эндокринный раритет [3, 5, 6].

Так, по данным ll-летних наблюдений более чем за 800 детьми в Амбулаторном центре детской эндокринологии университетского госпиталя North Shore в США [5], в структуре патологии роста частота высокорослости составила 2,5% — . примерно 75 случаев на 100 000 детского населения. При этом на каждый случай обращения за консультацией по поводу чрезмерного роста приходилось около 40 обращений в связи с его задержкой. Истинный гигантизм установлен только у каждого 5-го ребенка с необычно высоким ростом, или менее чем в 0,5% среди детей с отклонениями в длине тела. С другой стороны, по данным М. И. Балаболкина, только у 9% больных акромегалией дебют заболевания приходится на возраст до 20 лет [1]. Эти статистические сведения еще раз под-

fl

01 2395678 85 9 9,5 101051111,5 12

Рис. 1. Показатели возрастной динамики роста больной М. (/) по отношению к предельной границе нормы (плюс 3 станд’артпых отклонения; 2).

ПФР - прогнозируемый (по росту родителей) финальный рост (172 ± 10 см). По оси ординат - абсолютные величины роста (в см; а), темпы прироста (в см/год; 6); по оси абсцисс — возраст (в годах).

черкивают чрезвычайную редкость заболеваний, протекающих с патологическим превышением роста в детстве.

Приводим собственное наблюдение.

Боль пая М. из Белгородской области впервые госпитализирована в отделение детской эндокринологии Центральной клинической больницы № 3 МПС в возрасте 9 лет 1 мес с жалобами на опережение в физическом развитии, увеличение размера стоп (за последний год сменила обувь с 38-го на 41-й размер), преждевремешюе лобковое оволосение и головную боль в течение года.

Из семьи, где много высокорослых родственников по линии отца: у деда, родного брата, его взрослой дочери рост 180 см, у отца — 187 см, у брата-сибса 16-лет — 184 см. Рост матери 170 см. Расчетный финальный рост пациентки по росту родителей 172 + 10 см.

У матери 1-я беременность (мальчик) завершилась мертворождением (ножное предлежание, выпадение пуповины); от 2-й беременности — сын с длиной тела при рождении 52 см, оперирован по поводу двустороннего крипторхизма. Девочка — от 3-й нормально протекавшей беременности, когда матери был 31 год, отцу - 35 лет; роды на 42-й неделе беременности, без осложнений при рождении, масса 4300 г, длина 54 см - нормальные для гестационного возраста. Раннее развитие без особенностей, с 2 лет — частые ОРВИ, в 2,5 года - ветряная оспа.

Из анамнеза заболевания известно, что в физическом развитии опережала сверстников с первых лет жизни, при этом гигантизм (когда фактический рост превысил крайний предел половозрастной нормы плюс 3 стандартных отклонения) сформировался к 3 годам жизни (рис. 1,я), а патологическое опережение темпов роста прослеживалось с 1,5-2 лет (рис. 1,6). Родителей в связи с семейной высокорослостью это не беспокоило, но заставило впервые обратиться к педиатру-эндокринологу по месту жительства в возрасте ребенка 8,5 лет, когда за полгода до этого дебютировало преждевременное пу- бархе и появились цефалгии.

При поступлении девочка 9 лет физически развита на 18 лет: рост 172 см опережает среднюю нормальную для паспортного возраста величину (134 см) на 38 см и уже находится на финальном генетически прогнозируемом уровне. Нормированное отклонение (standard deviation score, SDS) ее фактического роста составило +6,1 а, а темпов роста за последний год (12 см) —1-8,7 а. Масса тела 58,5 кг (норма па рост).

При осмотре habitus — признаки акромегалоидизации: черты лица грубые, выраженные надбровные дуги, укрупненный нос, диастема, макроглоссия, массивная выступающая нижняя челюсть, укрупненные стопы. Умеренно выражены стигмы дизэмбриогенеза (диспластические ушные раковины, узкий лоб, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм глазных щелей и сосков, двойное искривление грудины - килевидная с ложкообразным вдавлением в нижней трети, западение верхних ребер справа, сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, плосковальгусная деформация стоп, сандалевидная щель). Гипергидроз кожных покровов по верхнему типу, обилие мелких “родимых пятен” на спине. По внутренним органам — без особенностей, за исключением транзиторной тахикардии (до 92-98 в минуту) и артериальной гипотонии (до 90 и 60 мм рт.ст.). В неврологическом статусе (по заключению специалиста) — заторможенность, медлительность, моторная неловкость, легкая правосторонняя пирамидная недостаточность (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, асимметрия оскала, девиация языка), периферическая цервикальная недостаточность слева (гипотония и гипотрофия мышц шеи), преобладание сухожильных рефлексов на левой ноге. Щитовидная железа не пальпируется, клинически - эутиреоз. Симптомы Хвосте- ка и Труссо отрицательные, судорог в анамнезе не было. Половая формула: Ма_о1^₁ХкхМ^^о. Пропорции и оволосение тела, строение наружных половых органов — по женскому типу. Выделений из сосков молочных желез нет.

Клинические анализы крови и мочи без особенностей. В биохимическом анализе крови — значительное повышение активности щелочной фосфатазы (604 ед/л при норме до 220 ед/л) при отсутствии отклонений остальных рутинных показателей и глюкозотолерантного теста. Половой хроматин 16%, кариотип 46, XX. Величина экскреции 17-кетостероидов с мочой (трижды) — в норме.

Костный возраст соответствует 10 годам. Прогноз финального роста по костному возрасту [4] - 204,5 см (+3,25 а к среднему генетически прогнозируемому). Рентгенологически толщина мягких тканей стопы (скрининг на акромегалию [2]) увеличена до 23 мм (норма для взрослых женщин 21 мм), небольшое обызвествление по ходу пяточных сухожилий, На рептгенокраниограмме - резкая гиперпневматизация основной пазухи, турецкое седло 10x6 мм не изменено. При компьютерной томографии головного моза объемных образований не обнаружено, отмечен -гиперостоз внутренней пластинки правой теменной кости.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, почек, надпочечников и сердца спланхномегалии не выявлено — размеры органов соответствуют физическому развитию. При эхокардиографии установлен пролапс митрального клапана. При УЗИ щитовидной железы объем железы не увеличен (9,6 мл), структура паренхимы однородная. При УЗИ малого таза размеры матки и яичников соответствуют препубертатным, структура овариальной ткани гетерогенная, фолликулы не визуализируются.

ЭЭГ: умеренные общемозговые изменения (дезорганизация а-ритма, диффузное распределение р-акгивности, реакция активации на открывание глаз снижена). Эхоэлектроног- рамма - без смещения срединных структур мозга, отчетливые признаки повышения внутричерепного давления.

Заключение окулиста: без патологии; ЛОР-врача: хронический тонзиллит; детского гинеколога: первичной патологии половых органов нет.

Клинико-анамнестические данные (резкое ускорение темпов линейного роста, акромегалоидизация) и инструментальные признаки (утолщение мягких тканей стопы, внутричерепная гипертензия) у девочки 9 лет с гигантизмом и ранним пубертатом (без существенного опережения созревания скелета, без пороков развития половых органов и без гиперплазии надпочечников) требовали исключения первичной гипо- таламо-гипофизарной патологии. Проведено специальное гормональное обследование (см. ниже), до получения результатов которого девочка была выписана.

Повторная госпитализация 8 мес спустя, в возрасте 9 лет 9 мес. За это время рост увеличился еще на 6 см, костный возраст прогрессировал на 1 год, паховое оволосение достигло Р₃. Отрицательной динамики со стороны других клинических и рутинных параклинических данных, на рентгенок- раниограмме, глазном дне и при УЗИ внутренних органов не отмечено. Сохранялся генитальный инфантилизм.

По данным радиоиммунологического анализа (доц. Г. В. Ибрагимова) в крови резко повышен утренний уровень СТГ — 50,93 и 53,79 мкг/л (норма до 10 мкг/л) и пролактина - 78,88 и 79,14 мкг/л (норма до 20 мкг/л).

Уровень. СТГ после нагрузки глюкозой (рис. 2, а) достиг минимального значения (17,56 мкг/л; норма менее 5 мкг/л) через 300 мин; такая ослабленная реакция наблюдается при патологии соматотропной функции гипофиза. Ответная реакция СТГ на стимуляцию Ь-ДОФА (см. рис. 2, а) также носила специфический извращенный характер: через 150 мин отмечено снижение уровня гормона на 60% от исходного, что типично для акромегалии (3, 5, 6]. Кривая значений пролактина после стимуляции церукалом (рис. 2, б) имела энергический тип (недостоверное повышение уровня всего на 9% через 90 мин, т.е. в пределах спонтанного ритма; для здоровых характерен многократный прирост уровня гормона через 15-30 мин). Таким образом, все диагностические пробы имели патологический характер, присущий центральным нарушениям регуляции гипофизарных гормонов из семейства соматомаммотропинов.

X-

3

- X

__ I

120

Рис. 2. Динамика уровня СТГ (а) и ПРЛ (б) при диагностических пероральных тестах с глюкозой (75 г; 1), L-ДОФА, (500 мкг; 2) и церукалом (10 мг; 3).

По оси ординат - концентрация гормонов и сыворотке крови (в мкг/л): по оси абсцисс — время после введения тестирующего препарата (в мин).

30 W 60 90 120 150 300

Содержание гонэдотрэтлшов (ФСГ 9,48 МЕ/л, ЛГ 2,03 МЕ/л), их отношение (ФСГ/ЛГ 4,67) и концентрация эстрадиола (11,7 пмоль/л) в периферической крови соответствует картине начала полового созревания.

Обнаруженные гормональные изменения, свидетельствующие о наличии смешанной опухоли гипофиза, явились весомым основанием для динамической ревизии его морфологического состояния с помощью компьютерной и магнитнорезонансной томографии. При компьютерной томографии в гипофизарной ямке визуализируется объемное образование (округлой формы, диаметром 11 мм, повышенной до 40 ед. Н плотности), интенсивно накапливающее контрастное вещество; параселлярная цистерна расширена. При магнитно-резонансной томографии наличие эндоселлярной аденомы гипофиза подтверждено.

Заключительный диагноз: интраселлярная соматотропин- пролактинпродуцирующая аденома гипофиза, хроническая внутричерепная гипертензия у девочки 9 лет с клиникой ги- гантизма-акромегалии-раппеro пубертата. Назначено комбинированное медикаментозное (парлоделом) и лучевое (прото- нотерапия) лечение.

Таким образом, особенностями случая следует признать формирование гипофизарной опухоли со смешанной гормональной продукцией у девочки задолго до начала пубертата - с 2-3-летнего возраста,- тогда как ранее подобные казуистические для детского возраста описания значительно чаще касались мальчиков-подростков [3, 6].

Дифференциальная диагностика гигантизма сложна, включает более 40 патологических состояний (см. Приложение) и семейно-конституциональную высокорослость. Но в отличие от соматотропиномы все они протекают без первичных нарушений секреции гормона роста. Приведенное наблюдение должно привлечь внимание клиницистов-недиат- ров к патологиии секреции СТГ как возможной причине вы- сокорослости у детей.