Идиопатический гипопаратиреоз с эпилепсией, атрофией зрительных нервов и синдромом "пустого" турецкого седла

Гипопаратиреоз — эндокринное заболевание, вызванное снижением секреции или действия пара­тгормона (ПТГ). В подавляющем большинстве слу­чаев клиницисты сталкиваются с гипопаратиреозом, возникшим вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез при хирургических вмеша­тельствах. Значительно реже встречается так назы­ваемый идиопатический гипопаратиреоз, который может быть обусловлен появлением аутоантител к ПТГ-продуцирующим клеткам либо генетическими дефектами синтеза или секреции ПТГ. Истинная частота этого заболевания неизвестна. По данным японских исследователей, она может составлять 7,2 случая на 1 млн населения [11].

Описано несколько наследственных синдромов, при которых идиопатический гипопаратиреоз со­четается с пороками развития, в том числе цен­тральной нервной системы (ЦНС) [2]. Вместе с тем гипопаратиреоз сам по себе может быть причиной поражения головного мозга, что усложняет диффе­ренциальную диагностику. В данной статье мы приводим описание сложной патологии ЦНС, раз­вившейся у больного с длительным идиопатиче­ским гипопаратиреозом.

Больной П., 39 лет, поступил в клинику 16.02.02 с жалобами на приступы судорог, голов­ные боли, снижение зрения. С 1981 г. страдает идиопатическим гипопаратиреозом. В первые годы заболевание проявлялось парестезиями и редкими, не чаще 1—2 раз в год, приступами тетании. Гипо­кальциемию корригировали небольшими дозами таблетированных препаратов кальция. С 1990 г. на­блюдалось постепенное учащение приступов судо­рог (до нескольких раз в неделю), возросла потреб­ность в кальциевых препаратах (до 1000 мг кальция в сутки), к лечению был добавлен витамин D. Тогда же выявлена катаракта обоих глаз, по поводу кото­рой в 1995 г. проведено оперативное лечение. С 2000 г. судорожные пароксизмы приобрели генера­лизованный характер и стали сопровождаться по­терей сознания. Прикусывания языка, появления пены у рта или непроизвольного мочеиспускания во время приступов не было, купировались пароксиз­мы внутривенным введением препаратов кальция. В том же году выявлены признаки эпиактивности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), назначен финлеп- син в дозе до 0,6 г/сут. В октябре 2001 г. у больного развился status epilepticus в виде повторяющихся приступов тонико-клонических судорог с останов­кой дыхания и потерей сознания, резистентных к введению глюконата кальция. Купировать статус удалось лишь в отделении реанимации путем внут­ривенного введения реланиума, а затем тиопентала натрия на фоне постоянной капельной инфузии больших доз хлорида кальция. В последующем боль­ной был выписан с рекомендациями приема глюко­ната кальция до 20 таблеток в сутки, АТ-10 по 5 ка­пель 3 раза в день, финлепсина по 0,6 г в сутки. В те­чение месяца состояние оставалось стабильным, за­тем вновь возникли эпилептиформные пароксизмы.

При осмотре: телосложение правильное, рост 170 см, масса тела 69 кг. Пульс 70 в минуту, рит­мичный. АД 140/80 мм рт. ст. Положительный сим­птом Хвостека. Печень по краю реберной дуги. Щитовидная железа не увеличена.

Общий анализ крови и мочи без изменений. В биохимическом анализе крови умеренная гиперли­пидемия, повышение уровня фибриногена: холе­стерин 6,6 ммоль/л, липопротеиды низкой плотно­сти 5,8 г/л, фибриноген 6 г/л. Другие показатели оставались в пределах нормы: общий белок 76,7 г/л, мочевина 5,3 ммоль/л, АЛТ 24 ЕД, ACT 21 ЕД, би­лирубин 12,5 мкмоль/л, церулоплазмин 199 нг/л (норма 117—249 мг/л). Выявлено снижение уровня ПТГ до 3,7 пг/мл (норма 10—62 пг/мл), ионизиро­ванного кальция до 0,51 ммоль/л (норма 1,17—1,29 ммоль/л). Уровень других электролитов не менял­ся: калий 4,1 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, хлори­ды 100 ммоль/л.

На ЭКГ фиксировались удлинение электриче­ской систолы (Q—Т) до 0,5 с, диффузные наруше­ния процессов реполяризации. Краниография: обызвествление диафрагмы турецкого седла, фор­ма и размеры седла не изменены (сагиттальный 10 мм, вертикальный 8 мм). ЭЭГ: умеренно выражен­ная эпиактивность (преобладает медленноволно­вая активность в ритме дельта-волн). Эхоэнцефа- лография: внутричерепная гипертензия, смещения срединных структур нет. Магнитно-резонансная томография головного мозга: на Т1-взвешенных изображениях в аксиальных и сагиттальных плос­костях определяется патологическое диффузное усиление интенсивности магнитно-резонансного сигнала от скорлупы, чечевицеобразных ядер, об­ласти подушек таламуса с обеих сторон. Магнитно- резонансный сигнал от белого вещества области лучистого венца с переходом на семиовальные цен­тры слабо диффузно усилен на Т2-взвешенных изображениях. Субарахноидальные пространства по всей поверхности мозга умеренно равномерно расширены. Миндалины мозжечка опущены в большое затылочное отверстие ниже линии Чем­берлена не менее чем на 4 мм. Субарахноидальное пространство на этом уровне резко сужено. Высота гипофиза равномерно снижена до 2—3 мм. Заклю­чение: признаки нейродегенеративного заболева­ния с поражением базальных ганглиев и диффуз­ными лейкодистрофическими изменениями, кар­тина ’’частично пустого" турецкого седла (ПТС).

Консультация окулиста: артефакия обоих глаз, гипертензивная ангиопатия сетчатки, частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз. Консульта­ция невролога: энцефалопатия, симптоматическая эпилепсия с приступами grand mal на фоне основ­ного заболевания (гипопаратиреоз).

При анализе данного случая прежде всего обра­щает на себя внимание трансформация проявле­ний болезни: постепенное утяжеление течения и переход от классических приступов тетании к эпи­лептиформным пароксизмам с потерей сознания, вплоть до развития эпилептического статуса. В ли­тературе имеются единичные описания status epi­lepticus у больных с гипопаратиреозом. В одном со­общении эпилептический статус стал причиной ги­бели пациента [7], в другом описан бессудорожный вариант статуса у мужчины с идиопатическим ги­попаратиреозом [10]. Известно, что потеря созна­ния во время приступа тетании представляет собой достаточно редкое явление и требует обязательного проведения дифференциального диагноза с эпи­лепсией. Разграничение этих двух заболеваний ус­ложняется тем, что гипокальциемия может прово­цировать развитие эписиндрома с появлением вы­сокоамплитудной медленноволновой активности на ЭЭГ. От генуинной эпилепсии такие пароксиз­мы отличает благоприятная динамика ЭЭГ при достижении нормокальциемии [2].

Эписиндром при гипопаратиреозе нередко на­блюдается у больных с внутричерепной кальцифи­кацией. Отложением кальция можно объяснить усиление магнитно-резонансного сигнала от под­корковых структур у данного больного. Показано, что кальцификация при гипопаратиреозе может за­трагивать базальные ганглии, реже белое вещество, таламус, мозжечок и ствол мозга [6, 8, 9]. С каль­цификацией этих отделов связаны клинические симптомы поражения ЦНС при гипопаратиреозе, которые могут включать в себя психические нару­шения, эпилепсию, паркинсонизм и другие невро­логические расстройства [2, 14].

Обызвествление базальных ганглиев (ОБГ), неред­ко обозначаемое как синдром Фара¹, является харак­терным, но неспецифичным признаком гипопарати­реоза. Известно, что ОБГ встречается среди больных с эпилепсией, деменцией, митохондриальной энце­фаломиопатией, детским церебральным параличом и другими нервными заболеваниями, а также у лиц, не имеющих клинических признаков патологии ЦНС. Описаны спорадические и семейные формы синдро­ма Фара; считается, что наследование может осуще­ствляться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному вариантам [3, 4, 12]. Отме­чено, что у пациентов, не страдающих гипопаратире­озом, обызвествление носит частичный ("локализо-

’Т. Fahr впервые описал неатеросклеротический кальци ноз сосудов головного мозга в 1930 г. (цит. по [1]). ванный") характер, в то время как при гипопаратире­озе наблюдаются выраженные ("диффузные") формы ОБГ [12]. Интересно, что эксграпирамидные наруше­ния имеют лишь около 20% больных с синдромом Фара, у остальных пациентов клинические признаки поражения базальных ганглиев отсутствуют [9], что имело место в представленном случае.

Сочетанное развитие гипопаратиреоза и пора­жения подкорковых центров возможно также при болезни Вильсона—Коновалова в результате отло­жения меди в паращитовидных железах и подкор­ковых ядрах [2]. Отсутствие таких характерных проявлений болезни Вильсона—Коновалова, как гепатомегалия, кольца Кайзера—Флешнера, де­менция, экстрапирамидные расстройства, а также нормальный уровень церулоплазмина в крови и ре­зультаты печеночных тестов позволили отвергнуть этот диагноз у наблюдаемого нами пациента.

Представленный случай является первым описани­ем сочетанного развития идиопатического гипопарати­реоза, ОБГ, энцефалопатии, лейкодистрофии, атрофии зрительных нервов и синдрома ПТС. Ранее С. Billard и соавт. [4] выделили вариант ОБГ, протекающий с эн­цефалопатией, очаговой демиелинизацией, дегенера­цией сетчатки или атрофией зрительных нервов, а так­же с нанизмом и микроцефалией. Генетическая при­рода и патогенез подобных синдромов в настоящее время не вполне ясны. В литературе описано несколь­ко случаев развития гипопаратиреоза и ПТС у детей [5, 13]. По-видимому, прямая причинно-следственная связь между гипопаратиреозом и ПТС отсутствует. Наиболее вероятной причиной формирования ПТС у наблюдаемого нами больного явились внутричерепная гипертензия и гидроцефалия.

Представленное наблюдение демонстрирует, что идиопатический гипопаратиреоз может протекать как неуклонно прогрессирующее заболевание, приводя­щее к тяжелому поражению ЦНС. Особого внимания заслуживают больные гипопаратиреозом с эпилепти­формным синдромом, у которых возможно развитие эпилептического статуса. В комплекс обследования таких пациентов следует включать ЭЭГ, а также маг­нитно-резонансную томографию головного мозга. Целесообразно совместное ведение этих больных специалистом-эндокринологом и неврологом.