Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе

https://doi.org/10.14341/probl11429

Полный текст:

Аннотация

Субклинический гипотиреоз (СГ) — синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень Т4 в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ . СГ — самое частое нарушение функции щитовидной железы .

Для цитирования:


Сыч Ю.П., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Сыркин А.Л., Ройтман А.П. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(3):48-52. https://doi.org/10.14341/probl11429

For citation:


Sych Yu.P., Fadeev V.V., Mel'nichenko G.A., Syrkin A.L., Roitman A.P. Disorders of lipid metabolism in subclinical hypothyroidism. Problems of Endocrinology. 2004;50(3):48-52. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11429

[1]  Определение и эпидемиология

Субклинический гипотиреоз (СГ) — синдром, обусловлен­ный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гор­монов в организме, при котором определяется нормальный уро­вень Т4 в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ [4]. СГ — самое частое нарушение функции щитовидной железы [26]. В противоположность СГ при явном или манифестном ги­потиреозе наряду с повышением уровня ТТГ определяется сни­женный уровень Т4.

Поданным разных авторов, распространенность СГ в общей популяции варьирует от 6 до 8% [14, 33, 46]. Заболеваемость СГ варьирует в зависимости как от пола, так и от возраста. У жен­щин СГ встречается в 2—2,5 раза чаще, чем у мужчин [6, 10]. У женщин старше 60 лет распространенность СГ составляет 10% [10, 14], а в возрасте старше 75 лет — 17,4% [28].

Несмотря на достаточную распространенность СГ, отноше­ние к нему клиницистов до сих пор неоднозначно. Одни вос­принимают его только как "лабораторный феномен", требую­щий только динаминческого наблюдения [17], другие расцени­вают С Г как минимальную недостаточность функции щитовид­ной железы [27, 38]. Вследствие этого отношение к назначению при СГ заместительной терапии левотироксином (L-T4) также неоднозначно.

Хотя в названии и фигурирует слово "субклинический", СГ часто сопровождается многими неспецифическими клиниче­скими проявлениями.

При тщательном опросе у пациентов можно выявить такие жалобы, как слабость, утомляемость, сухость кожных покровов,

запоры и т. д. [16]. У большинства пациентов с выявленным при скрининговом обследовании СГ имеется хотя бы один симптом, встречающийся при гипотиреозе [19, 40]. Веским аргументом в пользу того, что СГ является минимальным снижением функ­ции щитовидной железы, а не просто совокупностью лабора­торных показателей, является высокая распространенность со­путствующих нарушений липидного обмена. В этом обзоре ли­тературы мы подробно обсудим данный аспект проблемы СГ.

  1. Дислипидемии и их классификация

Дислипидемии и, в частности, дислипопротеидемии имеют важное клиническое значение, поскольку ассоциированы с раз­витием и прогрессированием атеросклероза, ишемической бо­лезни сердца (ИБС) и других заболеваний. Проспективные кли­нические исследования показали, что профилактика дислипо- протеидемий у лиц из групп риска по ИБС и их коррекция у больных с ИБС замедляют рост атеросклеротических бляшек и даже способствуют их регрессии. Дислипидемии подразделяют­ся на первичные, обусловленные определенными генетическими факторами, и вторичные, развивающиеся под воздействием внешних факторов (алиментарных) и/или на фоне других забо­леваний. В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис предложили клас­сификацию, основанную на результатах определения уровней общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и на данных электрофореза и ультрацентрифугирования липопротеидов (ЛП) плазмы. Фредриксон и соавт. описали 5 типов гиперлипи­демий, для каждого из которых характерен определенный паттерн ЛП. Позднее эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ (табл. 1) [1, 12].

Вместе с тем данная классификация имеет ряд недостатков, главный из которых состоит в том, что фенотипы ЛП не соот­ветствуют генетическим дефектам, определяющим эти типы (один и тот же тип может обнаруживаться при разных заболе­ваниях). Более того, гиперлипопротеидемия любого типа может быть первичной или вторичной. Поэтому в последнее время бо­лее популярна классификация, построенная по описательному принципу [43]. В соответствии с ней основными первичными ги- перлипопротеидемиями являются семейная гиперхолестерине­мия, семейный дефект апопротеина В100 (апоВ) семейная дис- беталипопротеидемия, семейная гипертриглицеридемия, се­мейная гиперлипопротеидемия с фенотипом V, семейная не­достаточность липопротеидлипазы (ЛПЛ); семейная смешанная гиперлипопротеидемия. Вторичные гиперлипопротеидемии мо­гут быть вызваны заболеваниями, сопровождающимися нару­шениями обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом, ал­коголизмом, гипотиреозом, болезнями печени и почек), либо обусловлены малоподвижным образом жизни, курением, не­правильным питанием.

  1. Дислипидемия при явном гипотиреозе

Практически у всех лиц с гипотиреозом диагностируются те или иные нарушения жирового обмена [21]. Около 95% всех па­циентов с явным гипотиреозом имеют гиперхолестеринемию. При гипотиреозе она является следствием повышения реаб­сорбции ХС в кишечнике и снижения липогенной активности печени, а также связана с замедлением катаболизма ЛПНП и повышением их содержания в крови [3]. Триглицеридемия встречается при манифестном гипотиреозе примерно в 5% слу­чаев, однако сочетание гиперхолестеринемии и триглицериде- мии наблюдается в 40—70% случаев [28]. Поданным G. Thomp­son [43], при гипотиреозе в большинстве случаев развивается ги­перлипидемия Па или ПЬ типа, редко — Ill или IV типа (клас­сификация ВОЗ, 1970).

Тиреоидные гормоны необходимы для связывания ЛПНП с их рецепторами. При гипотиреозе наблюдается снижение плот­ности рецепторов к ЛПНП на фибробластах, в печени и других тканях [28, 43]. При гипотиреозе ХС, основным переносчиком которого являются ЛПНП, накапливается в крови, так как тка­невые рецепторы не в состоянии взаимодействовать с ЛПНП так же быстро, как и в норме. При восстановлении эутиреоид­ного состояния отмечается обратное развитие данного феноме­на. Помимо ХС ЛПНП, при манифестном гипотиреозе повы­шаются уровни ЛППП и аполипопротеина А (апоА).

Уровень ЛП высокой плотности (ЛПВП), обладающих ан- тиатерогенными свойствами, при гипотиреозе снижается. Тем не менее некоторые исследователи при манифестном гипотире­озе отмечают парадоксальное повышение концентрации ХС ЛПВП. Это может быть объяснено несколькими причинами. Активность ЛПЛ жировой ткани при гипотиреозе снижена, как и адренергическая регуляция липолиза в адипоцитах человека [45]. Это приводит к тому, что ЛПВП, на которые непосредст­венно действует ЛПЛ, могут накапливаться в крови. Снижение клиренса ЛПВП, вероятно, возникающее за счет снижения ак­тивности печеночной триглицеридлипазы также объясняет по­вышенный уровень ЛПВП в крови. Восстановление эутиреоид­ного состояния ликвидирует оба этих нарушения [28].

Снижение функции щитовидной железы отражается на ме­таболизме не только липидов, но и аполипопротеинов — струк-

Типы гиперлипидемий [12]

Таблица 1

Тип гипер­липидемии

Хило­микроны

Остаточные компо­ненты хиломикронов

ЛПОНП

ЛППП

ЛПНП

I

t

N

N

N

N

Па

N

N

N

N

Т

ПЬ

N

N

Г

N

Т

III

N

Т

N

t

N

IV

N

N

t

N

N

V

t

N

Г

N

N

Примечание. N- норма; Т — повышение; ЛПОНП — ЛП очень низкой плотности; ЛППП — ЛП промежуточной плотности; ЛПНП — ЛП низкой плотности. 

Таблица 2

Распространенность СГ у лиц с гиперхолестеринемией

([20] с изменениями)

Автор

Год

Страна

Число обсле­дованных

СГ, %

J. Series

1988

Великобритания

90

8,6

М. Ball

1991

Великобритания

272

3,7

С. Glueck

1991

США

395

2,5

М. О’Капе

1991

Северная Ирландия

220

4,6

С. Florkowski

1992

Великобритания

200

4,0

Ruckert

1993

Франция

1210

11,2

турных белков ЛП, участвующих в транспорте, метаболизме и обратном захвате из тканей ХС и других липидов. При явном ги­потиреозе отмечают накопление в крови anoAI и апоЕ (см. ни­же) [39].

  1. Метаболизм липидов при СГ

Вопрос об изменении метаболизма липидов при СГ остается наиболее сложным и противоречивым. СГ в 2—3 раза чаще вы­является у лиц с гиперхолестеринемией, чем без нее [14, 42]. С другой стороны, пациенты с СГ составляют лишь небольшую часть всех лиц с гипер- и дислипидемиямией. Среди заболева­ний, при которых встречаются вторичные дислипидемии, по частоте их вьявления у пациентов СГ уступает лишь сахарному диабету [24, 28]. В табл. 2 приведены данные разных авторов, изучавших распространенность СГ у лиц с гиперхолестерине­мией.

Характер нарушений метаболизма липидов при СГ теорети­чески не должен отличаться от такового при явном гипотиреозе. Однако в разных исследованиях были обнаружены разнона­правленные изменения. В табл. 3 представлены данные о содер­жании липидов при СГ и их изменениях на фоне заместитель­ной терапии Ь-Т4.

  1. Обмен ХС при СГ

По данным Национальной программы по выявлению, клас­сификации и лечению гиперхолестеринемии у взрослых, уро­вень общего ХС является основным фактором риска развития ИБС. Данное заключение основывается как на исследованиях типа случай — контроль, так и на проспективных наблюдениях, самым большим из которых является фрамингемское [43]. Риск ИБС значительно возрастает, если уровень ХС сыворотки пре­вышает 6,5 ммоль/л, и резко увеличивается при значениях выше 7,8 ммоль/л. Самая низкая заболеваемость ИБС наблюдалась среди мужчин с уровнем ХС ниже 5,2 ммоль/л [35].

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что минимальное снижение функции щитовидной железы ока­зывает какое-либо влияние на содержание общего ХС в крови. Как это следует из табл. 3, большинство исследователей отме­чают повышение уровня общего ХС в крови у больных с СГ. Степень повышения уровня сывороточного ХС варьирует от значительной [47] до умеренной и даже небольшой [42]. По дан­ным A. Bindels и соавт. [14], распространенность СГ у женщин с гиперхолестеринемией возрастает почти в 2 раза по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень ХС в крови. Повышение уровня ТТГ у женщин на 1 мЕд/л сопровождается повышением уровня ХС на 0,09 ммоль/л, у мужчин аналогич­ный показатель составляет 0,16 ммоль/л.

Тем не менее некоторые одномоментные исследования не выявили значительных различий в содержании ХС у здоровых лиц и больных СГ [6, 17,40]. В исследовании В. Althaus и соавт.[6] уровень липидов оценивался у 52 пациентов с СГ (средний уро­вень ТТГ 8,6 мЕд/л) в сравнении с контрольной группой (28 че­ловек, соответствующих по полу, возрасту, индексу массы тела — ИМТ). У пациентов с СГ был повышен уровень ХС ЛПНП (р < 0,01) и снижена фракция ХС ЛПВП (р < 0,05). Концентра­ции ТГ и общего ХС не отличались от нормы. Статистически зна­чимая отрицательная корреляция была обнаружена между уров­нями общего ХС и свободного Т4. Положительная корреляция от­мечена между соотношением ХС/ЛПВП и уровнем ТТГ.

Заместительная терапия L-T4 обычно способствует сниже­нию выраженности гиперхолестеринемии. В метаанализе иссле­дований, опубликованных до 1996 г., проведенном В. Tanis и со- авт. [42], терапия L-T4 у пациентов с СГ привела к снижению уровня общего ХС в сыворотке на 0,4 ммоль/л (95% доверитель­ный интервал 0,2—0,6 ммоль/л) независимо от исходного уров­ня ХС. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства пациентов нормальное содержание ХС в крови достигнуто не было [42]. Другой крупный количественный анализ данных ли­тературы был проведен М. Danese и соавт. в 2000 г. Было пока­зано, что в 11 из 13 отобранных для анализа работ у больных с СГ уровень общего ХС снижался под действием L-T4 в среднем на 0,24 ммоль/л (7,9 мг/дл), или на 5%. Для ХС ЛПНП эти по­казатели составили 0,26 ммоль/л (10 мг/дл). Таким образом, за­местительная терапия L-T4 при СГ позволяет достигнуть уме­ренного снижения уровней общего ХС и ХС ЛПНП. Степень снижения уровня ХС была прямо пропорциональна его исход­ному уровню. Наибольший положительный эффект наблюдался у лиц с исходным уровнем ХС более 6,21 ммоль/л (данный уро­вень ХС, согласно Американской ассоциации по атеросклерозу, является наиболее неблагоприятным) и после нормализации уровня ТТГ у пациентов, уже некоторое время получавших L-T4, но в недостаточных для адекватной компенсации гипотиреоза дозах [20].

  1. Обмен ЛП при СГ

А. ЛПНП. ЛПНП в организме человека являются основны­ми переносчиками эфиров ХС к периферическим тканям для построения мембран, синтеза стероидных гормонов и образова­ния желчных кислот. По сравнению с другими видами ЛП они содержат максимальное количество ХС (до 50% массы частицы) и, следовательно, оказывают максимальное атерогенное дейст­вие. Избыток ЛПНП — один из главных факторов риска разви­тия атеросклероза. Зависимость между уровнем общего ХС и за­болеваемостью ИБС почти полностью обусловлена содержани­ем ЛПНП в плазме. Эта зависимость сохраняется как у мужчин, так и у женщин старше средних лет [29]. Считается, что ЛПНП становятся атерогенными только после определенных превра­щений, в частности, при перекисном окислении или другой мо­дификации.

Большинство исследователей отмечают накопление в крови ЛПНП у больных СГ (см. табл. 3). Уровень ЛПНП при СГ по­ложительно коррелирует с уровнем ТТГ и отрицательно — с уровнем свободного Т4 [6]. Заместительная терапия L-T4 обычно сопровождается значительным уменьшением уровня ЛПНП [8, 15]. Тем не менее Н. Lithell и соавт. [34] не отметили сущест­венного положительного влияния приема L-T4 на уровень ЛПНП в сыворотке больных СГ. В уже упоминавшемся выше анализе М. Danese и соавт. [20] снижение концентрации ЛПНП после достижения эутиреоза в среднем составило 0,26 ммоль/л (10 мг/дл).

Б. ЛПВП. ЛПВП обеспечивают в основном обратный транс­порт ХС из клеток периферических тканей в печень, где проис­ходит его катаболизм. Они способны забирать ХС с плазмати­ческих мембран клеток и с поверхности богатых ТГ ЛП, где он становится избыточным при действии на эти частицы ЛПЛ. За­брав ХС, они транспортируют его в печень для последующего окисления в желчные кислоты. Помимо ХС-акцепторной ак­тивности, следует отметить и другое важное свойство ЛПВП — способность стабилизировать частицы ЛПНП и защищать их от модификационных изменений, в том числе атерогенной на­правленности [2]. В целом в организме человека определяющее значение имеет соотношение ЛПНП/ЛПВП. Если это соотно­шение по какой-либо причине повышено, то образование мо­дифицированных ЛПНП идет быстрее, если понижено — мед­леннее. Фрамингемское исследование показало наличие стати­стически значимой обратной корреляционной связи между ХС ЛПВП и развитием ИБС независимо от пола как при однофак­торном, так и при многофакторном анализе. Бесспорный про- тективный эффект высоких концентраций ЛПВП проявлялся вплоть до 80 лет, в то время как низкие концентрации ЛПВП были сопряжены с риском возникновения ИБС при любых зна­чениях общего ХС, включая уровень ХС ниже 5,2 ммоль/л [18].

При СГ содержание в крови ЛПВП снижается [6, 17, 31, 32], а также увеличивается соотношение общий ХС/ЛПВП, что по­вышает риск развития атеросклероза у пациентов с СГ. По дру­гим источникам, значимые различия в сывороточных концен­трациях ЛПВП у лиц соответствующего пола и возраста с СГ и без него отсутствуют [40, 44].

Заместительная терапия Ь-Т4 при СГ обычно сопровожда­ется повышением концентрации ЛПВП [17, 32]. Тем не менее, по данным М. Danese и соавт. [20], у больных СГ не наблюда­лось какого-либо значительного влияния приема L-T4 на уро­вень ЛПВП.

В. Липопротеин (а). Особого внимания при рассмотрении липидных нарушений при СГ заслуживает липопротеид (а) — ЛП(а). ЛП(а) — своеобразный белково-липидный комплекс, который относится к апоВ-содержащим ЛП и представляет со­бой соединение, промежуточное по плотности между ЛПНП и ЛПВП. ЛП(а) отличается от ЛПНП по химическому составу. Наиболее существенным является наличие уникального апо­протеина — апо(а). На основании эпидемиологических и попу­ляционных исследований, проведенных во многих странах ми­ра, можно считать установленной связь повышенной концен­трации ЛП(а) с развитием атеросклероза, поражением коронар­ных артерий и инфарктом миокарда [2]. ЛП(а) представляет со­бой самостоятельный фактор риска ИБС. У лиц, имеющих низ­кое содержание ЛП(а), не обнаруживается отклонений в обмене липидов и ЛП, а также какой-либо другой патологии, связанной с развитием атеросклероза. Считается, что концентрация ЛП(а) 20—30 мг/дл является предельно допустимой для здорового че­ловека; превышение этого уровня рассматривается как патоло­гия.

М. Yildirimkaya и соавт. [47] провели исследование по оцен­ке содержания ЛП(а) и апоВ у 20 пациентов с СГ по сравнению с 20 здоровыми лицами контрольной группы, соответствующи­ми по полу, возрасту и ИМТ.

У больных СГ было выявлено значительное превышение концентраций апоВ, общего ХС и ЛПНП по сравнению с кон­тролем. При СГ средняя концентрация ЛП(а) до начала замес­тительной терапии L-T4 составляла 163 ± 15 мг/л, что оказалось незначительно выше показателей контрольной группы (131 ± 15 мг/л). Прием L-T4 в дозе 25 мкг в день в течение 3 мес после достижения эутиреоза привел к снижению концентраций ЛП(а) со 163 до 126 мг/л (снижение на 23%; р < 0,001). Уровень общего ХС снизился на 7%, ХС ЛПНП — на 12%, апоВ — на 112%. В основной группе уровни ТГ и ХС ЛПВП остались не­изменными как до, так и после лечения [47]. Аналогичные дан­ные были получены A. Kung и соавт. [31]. Более того, они со­общают о повышении уровней апоА и апоВ по сравнению с та­ковыми у лиц контрольной группы.

Липиды сыворотки и апопротеины у пациентов с СГ

Таблица 3

Показатель

Исходный уровень

Эффект от терапии L-T4

литературные источники (см. список литературы к статье)

повышен

снижен

норма

улучшение

без изменений

Общий ХС

7, 14, 31, 32, 5, 47

6, 15, 17, 23, 40, 41

7, 8, 25, 32, 36, 47

5, 13, 17, 37

ЛПНП

6, 8, 31, 41, 44, 47

15, 28

7, 8, 15, 25, 36, 47

34

ЛПВП

6, 17, 31, 32

15, 40, 44

17, 32

7, 13, 34, 47

ТГ

31

6, 17, 32, 44

7, 32

13, 17, 37, 47

AnoAI

31, 41

17, 23

17

7, 34, 47

АпоАП

31

17

17

АпоВ

31, 47

17, 23

47

17, 34

Липопротеин (а)

31, 47

47

30

Активность ЛПЛ

32, 44

32

34

Липаза печени

44

32

32

                     
  1. Активность липаз при СГ

ЛПЛ и печеночная триглицеридлипаза (ПЛ) являются ос­новными липолитическими ферментами в организме человека. ЛПЛ взаимодействует с ТГ, расположенными на поверхности ЛП, подвергает их гидролизу и таким образом участвует в де­градации ЛП. ЛПЛ является ключевым ферментом в образова­нии ЛПНП как конечного продукта метаболических превраще­ний хиломикронов, ЛПОНП и ЛППП. Считается, что ПЛ при­нимает участие в превращении ЛППП в ЛПНП, а также в об­разовании и метаболизме ЛПВП [2]. По данным Т. Asami и со­авт. [9], Т4 обеспечивает конверсию ЛППП в ЛПНП, вероятно, за счет стимулирующего воздействия на активность ПЛ.

Группой исследователей под руководством S. Valdemarsson [44] проведено исследование активности ЛПЛ и ПЛ у 70 паци­ентов с различными нарушениями функции щитовидной желе­зы (от явного гипотиреоза до явного тиреотоксикоза), в том числе с СГ. По мере увеличения сывороточной концентрации Т3 у разных групп пациентов наблюдалось постепенное возраста­ние активности ПЛ, сопровождавшееся снижением уровня об­щего ХС и ЛПНП. Содержание ЛПВП практически не разли­чалось у лиц с гипотиреозом и нормальной функцией щитовид­ной железы. Активность ПЛ прямо коррелировала с уровнем сывороточного Т3 (г = 0,77; р < 0,001), активность ЛПЛ была в значительной степени снижена только при выраженном гипо­тиреозе и коррелировала с логарифмом концентраций Т3 (г = 0,45; р < 0,001). Как следствие уровень ТГ сыворотки был очень высок при выраженном гипотиреозе и значимо не разли­чался при эутиреозе и СГ [44]. В исследовании К. Lam и соавт. [32] у пациентов с СГ в отличие от пациентов с явным гипоти­реозом не отмечалось изменений активности как ПЛ, так и ЛПЛ.

  1. ТГ и аполипопротеины при СГ

Как следует из табл. 3, всего в 1 исследовании [31] сообща­ется о гипертриглицеридемии у пациентов с СГ. Большинство авторов отмечают нормальный уровень ТГ при СГ [6, 17, 44]. Это же подтверждает и метаанализ, выполненный М. Danese и соавт. [20].

Белки аполипопротеины (апопротеины, апо) являются необхо­димым компонентом липопротеидных комплексов. Для классифи­кации и обозначения липопротеидов используют так называемую номенклатуру А, В, С, предложенную Р. Alaupovic (1978, 1981) [2]. Апопротеины выполняют структурную функцию, обеспечивают активное участие липопротеидных комплексов в транспорте липи­дов от мест их синтеза к периферическим тканям, а также в обрат­ном транспорте ХС в печень для дальнейшего метаболизма. Кроме того, апопротеины выполняют функцию лигандов во взаимодей­ствии ЛП со специфическими рецепторами на клеточных мембра­нах, регулируя тем самым гомеостаз ХС в организме в целом. По­мимо этого, апопротеины участвуют в регуляции активности ос­новных ферментов липидного обмена.

Клиническое и физиологическое значение для большинства апопротеинов на сегодняшний день изучено не полностью. Один и тот же апопротеин способен выполнять несколько раз­личных функций. Так, апоВ является основным структурным апобелком в ЛП, богатых ТГ (ЛПОНП) одновременно он слу­жит лигандом для связывания ЛПНП с тканевыми ЛПНП-ре- цепторами. На основании данных недавних исследований по­лагают, что именно anoAI обеспечивает антиатерогенные свой­ства ЛПВП. Он является одним из основных апопротеинов ЛПВП и обладает способностью связывать ХС [2]. G. Tompson [43] обоснованно полагает, что именно апоВ, а не ХС ЛПНП определяет атерогенность данного класса ЛП, и что количест­венное определение anoAI является лучшим показателем содер­жания ЛПВП, чем измерение уровня ХС ЛПВП. Данная кон­цепция основывается на том, что содержание апобелка в части­це постоянно, в то время как количество ХС может варьировать в очень широких пределах [11].

Изменение концентраций апоА и апоВ при СГ носит раз­нонаправленный характер (см. табл. 3). Все же в литературе пре­обладает мнение о том, что снижение функции щитовидной же­лезы сопровождается снижением концентраций апоВ и повы­шением — апоА [20]. Снижение уровня апоВ, возможно, и объ­ясняет замедление распада ЛПНП и накопление их в крови за счет низкой активности связывания с тканевыми рецепторами и снижение образования ЛПВП. Заместительная терапия L-T4, по мнению большинства авторов, не влияет значительно на уро­вень апоВ в крови (см. табл. 3).

Заключение

Описанные выше изменения липидного обмена у пациентов с СГ в целом, характеризуются накоплением в крови атероген­ных фракций ЛП, а именно ЛПНП и ЛП(а), а также снижением уровня ЛПВП. Данные изменения как по отдельности, так и в совокупности являются доказанными факторами риска разви­тия атеросклероза и ИБС. По данным G. Thompson [43], на фо­не первичного гипотиреоза наиболее распространены Па и ПЬ типы гиперлипидемий (классификация ВОЗ), проявляющиеся прежде всего накоплением в крови ЛПНП и снижением кон­центрации ЛПВП. При анализе имеющихся данных литерату­ры, представленных в табл. 3, установлено, что аналогичная тенденция изменения спектра липидов наблюдаетя и при СГ. Следовательно, можно полагать, что в обследование пациентов с СГ для оценки индивидуального риска развития атеросклероза и ИБС необходимо включать, помимо исследования уровня об­щего ХС, анализ содержания ЛПНП и ЛПВП, а также опреде­ление уровня ЛП(а). Отклонения от нормы данных показателей могут служить серьезным аргументом в пользу заместительной терапии L-T4, а при отсутствии эффекта от последней — необ­ходимости гиполипидемической терапии. По мнению М. Da­nese и соавт. [20], прием L-T4 оправдан еще и экономически, так как позволяет уменьшить прием дорогостоящих гиполипидеми- ческих средств и сократить общую стоимость лечения.

Многие авторы не разделяют мнения об абсолютной необ­ходимости назначения L-T4 при СГ, ссылаясь на риск усугубле­ния ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма [43]. Все же, учитывая то, что заместительная терапия L-T4 достаточно часто способствует улучшению липидного спектра крови паци­ентов с СГ она скорее всего является оправданной. По данным J. О. Franklyn и соавт. [22], скорость и степень снижения уровня липидов зависят от дозы принимаемого L-T4; наилучший эф­фект достигается при длительном его приеме или при назначе­нии супрессивных доз (уровень ТТГ — незначительно ниже гра­ниц нормы). Однако в данном случае речь идет не об оптималь­ной коррекции СГ, а о субклиническом тиреотоксикозе вслед­ствие передозировки L-T4, который должен рассматриваться как осложнение терапии L-T4 и является самостоятельным фак­тором нарушений функции сердечно-сосудистой системы.

Список литературы

1. Ганда О. // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — М., 1999. - С. 703-726.

2. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — СПб, 1995.

3. Левина Л. И. Сердце при эндокринных заболеваниях. — М., 1989.

4. Левченко И. А., Фадеев В. В. // Пробл. эндокринол. — 2002. - Т. 48, № 2. - С. 13-22.

5. Adlin V. // Am. Fam. Physician. — 1998. — Vol. 57. — P. 776-780.

6. Althaus B. U., Staub J. J., Ryff-De Luche A. et al. // Clin. Endocrinol. - 1988. - Vol. 28. - P. 157-163.

7. Arem R., Patsch W // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150. - P. 2097-2100.

8. Arem R., Escalante D. A., Arem N. et al. // Metabolism. — 1995. - Vol. 44. - P. 1559-1563.

9. Asami T., Ciomartan T, Uchiyama M. // Pediatr. Int. — 1999.Vol. 41. - P. 266-269.

10. Bals-Pratsch M., De Geyter C., Mueller T. et al. // Hum. Reprod. - 1997. - Vol. 12. - P. 896-904.

11. Barbir R., Wile D., Trayner I. et al. // Br. Heart. J. — 1988. — Vol. 60. - P. 397-403.

12. Beamont J. L., Carlson L. A., Cooper G. R. et al. // Bull. Wld Hlth Org. - 1970. - Vol. 43. - P. 891-908.

13. Bell G. M„ Todd W. T, Forfar J. C. et al. // Clin. Endocrinol.1985. - Vol. 22. - P. 83-89.

14. Bindels A. J., Westendorp R. G., Frolich M. et al. // Clin. Endocrinol. - 1999. - Vol. 50. - P. 217-220.

15. Bogner U., Amtz H. R., Peters H., Schleusener H. // Acta Endocrinol. - 1993. - Vol. 128. - P. 202-206.

16. Botella G. F., Gymez L. M., Galindo Puerto M. J. et al. // An. Med. Interna. - 1995. - Vol. 12. - P. 425-430.

17. Caron Р., Calazel С., Parra Н. J. et al. // Clin. Endocrinol. — 1990. - Vol. 33. - P. 519-523.

18. Castelli W. P., Garrison R. J., Wilson P. W. F. et al. // J. A. M. A. - 1986. - Vol. 256. - P. 2835-2838.

19. Cooper D. S., Halpern R., Wood L. C. et al. // Ann. Intern. Med. - 1984. - Vol. 101. - P. 18-24.

20. Danese M. D., Ladenson P. W., Meinert C. L., Powe N. R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 2993-3001.

21. Diekman T, Lansberg P. J., Kastelein J. J., Wiersinga W. M. // Arch. Intern. Med. - 1995. - Vol. 155. - P. 1490—1495.

22. Franklyn J. A., Daykin J., Betteridge J. et al. // Clin. Endocrinol. - 1993. - Vol. 38. - P. 453-459.

23. Geul K. W., van Sluisveld I. L., Grobbee D. E. et al. // Clin. Endocrinol. - 1993. - Vol. 39. - P. 275-280.

24. Ginsberg Henry N., Goldberlra J. G. // Harrisons’s Principles of Internal Medicine. — 14-th Ed. — 1998.

25. Haggerty J. J., Garbutt J. C., Evans D. L. et al. // Int. J. Psy¬chiatry Med. - 1990. - Vol. 20. - P. 193-208.

26. Helfand M., Redfern С. C. // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 144-158.

27. Kabadi U. M. // Arch. Intern. Med. - 1993. - Vol. 153. - P. 957-961.

28. Kahaly J. George. // Thyroid. - 2000. - Vol. 10. - P. 665-679.

29. Kannell W. B., Gordon T., Castelli W. P. // Prog. Lipid Res. - 1981. - Vol. 20. - P. 339-348.

30. Kristensen K, Pedersen S. B., Langdahl B. L., Richelsen B. // Metabolism. - 1999. - Vol. 48. - P. 1603-1607.

31. Kung A. W., Pang R. W., Janus E. D. // Clin. Endocrinol. — 1995. - Vol. 43. - P. 445-449.

32. Lam К S., Chan M. K., Yeung R. T. // Quart. J. Med. - 1986.-Vol. 59.-P. 513-521.

33. Lerch M., Meier C., Staub J. J. // Ther. Umsch. — 1999. — Bd 56. - S. 369-373.

34. Lithell H., Boberg J., Hellsing K. et al. // Eur. J. Clin. Invest.1981.-Vol. 11.-P. 3-10.

35. Martin M. J., Hulley S. B., Browner W. S. et al. // Lancet. — 1986. - Vol. 2, N 8513. - P. 933-936.

36. Michalopoulou G., Alevizaki M., Piperingos G. et al. I I Eur. J. Endocrinol. - 1998. - Vol. 138. - P. 141-145.

37. Nilsson G., Nordlander S., Levin K. // Acta Med. Scand. — 1976. - Vol. 200. - P. 63-67.

38. Nystroem E., Caidahl K., Fager G. et al. // Clin. Endocrinol.1988. - Vol. 29. - P. 63-75.

39. O'Brien T, Katz K, Hodge D. et al. // Clin. Endocrinol. — 1997. - Vol. 46. - P. 17-20.

40. Parle J. V., Franklyn J. A., Cross K. W. et al. // Clin. Endocrinol. - 1992. - Vol. 37. - P. 411-414.

41. Staub J. J., Althaus B. U., Engler H. et al. // Am. J. Med. —1991- Vol. 92. - P. 631-642.

42. Tanis В. C., Westendorp G. J., Smelt H. M. // Clin. Endocrinol. - 1996. - Vol. 44. - P. 643-649.

43. Thompson G. R. A Handbook of Hyperlipidaemia. — London, 1990.

44. Valdemarsson S., Hansson P., Hedner P., Nilsson-Ehle P. // Acta Endocrinol. — 1983. — Vol. 104. — P. 50-56.

45. Warenberg H., Engfeldt P., Amer P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1986. - Vol. 63. - P. 631-638.

46. Wiersinga W. M. // Neth. J. Med. - 1995. - Vol. 46. - P. 197-204.

47. Yildirimkaya M., Ozata M.,Yilmaz K. et al. // Endocr. J. —1995- Vol. 43. - P. 731-736.


Об авторах

Ю. П. Сыч

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


В. В. Фадеев

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


Г. А. Мельниченко

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


А. Л. Сыркин

Клиника кардиологии


Россия


А. П. Ройтман

РАМПО


Россия


Для цитирования:


Сыч Ю.П., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Сыркин А.Л., Ройтман А.П. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(3):48-52. https://doi.org/10.14341/probl11429

For citation:


Sych Yu.P., Fadeev V.V., Mel'nichenko G.A., Syrkin A.L., Roitman A.P. Disorders of lipid metabolism in subclinical hypothyroidism. Problems of Endocrinology. 2004;50(3):48-52. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11429

Просмотров: 3189


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)