Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной системы у больных с истинным преждевременным половым развитием

Преждевременное половое развитие (ППР) цен­трального генеза возникает вследствие ранней ак­тивации импульсной секреции гипоталамического пульсового генератора рилизинг-гормона лютеи­низирующего гормона (ЛГ-РГ), повышающего секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, сти­мулирующих половые железы. Это приводит к ран­нему появлению вторичных половых признаков, ускорению роста и созревания скелета. Опухоли и врожденные аномалии центральной нервной сис­темы выявляются у 45-75% больных с церебраль­ными формами ППР.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) яв­ляется наиболее информативным методом диагно­стики патологии гипоталамо-гипофизарной облас­ти, позволяющим с высокой точностью выявлять различные нарушения структур адено- и нейроги­пофиза, а также параселлярных структур.

Целью данной работы явились оценка распро­страненности различных видов органической пато­логии, встречающихся при ППР центрального ге­неза, и изучение роли МРТ в диагностике ППР.

Общая характеристика обследованных больных

Таблица 1

Материалы и методы

В исследование были включены 33 пациента с клинически установленным диагнозом истинного (гонадотропинзависимого) ППР центрального ге­неза (14 мальчиков и 19 девочек). Диагноз был по­ставлен на основании появления вторичных поло­вых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет, ускорения дифференцировки костного скелета более чем на 2 года по отношению к хронологиче­скому возрасту, увеличения объема гонад, повыше­ния концентрации гонадотропных гормонов до уровня, соответствующего пубертатному периоду, и наличия выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона в ответ на стимуляцию ЛГ-РГ.

Средний возраст обследованных больных соста­вил 7,4 ± 0,6 года (от 1 года 5 мес до 15 лет 9 мес). Общие данные об обследованных больных пред­ставлены в табл. 1.

Таблица 2

Средние размеры гипофиза в контрольной группе (л = 61)

Таблица 3

Результаты MPT-исследования у больных с ППР (л = 33)

Примечание. В скобках - процент.

Для оценки состояния гипофиза у больных с ППР в качестве контроля были проанализированы MPT-исследования, проведенные у детей (п = 61), не имеющих эндокринной патологии, возраст ко­торых соответствовал возрасту обследованных больных: 39 мальчиков (средний возраст 9,5 ± 0,5 года) и 22 девочки (средний возраст 5,7 ± 0,4 года). Данные, полученные при анализе MP-картины в контрольной группе, приведены в табл. 2.

MPT-исследования проводили в лаборатории МРТ ЭНЦ РАМН с помощью магнитно-резонанс­ного томографа "Siemens Magnetom Impact" напря­женностью магнитного поля 1 Тл.

Статистический анализ полученного материала проводили с использованием компьютерной про­граммы STATIST1CA (Stat Soft, USA). Результаты представлены в виде среднего ± стандартная ошибка среднего (М ± т).

Результаты и их обсуждение

У 9 больных (3 мальчиков и 6 девочек) была об­наружена гамартома гипоталамуса. MPT-картина у остальных 24 больных была расценена как нор­мальная. Частота обнаружения гамартомы у маль­чиков была несколько ниже, чем у девочек, однако это отличие оказалось статистически незначитель­но. Результаты MPT-исследования приведены в табл. 3.

У больных, имевших гипоталамическую гамар­тому, половое развитие манифестировало в сред­нем в 2,1 ± 0,7 года, что значимо раньше, чем у больных с ППР неопухолевого генеза (4,5 ± 2,5 го­да), а клинические симптомы заболевания бурно прогрессировали, что нашло свое отражение в зна­чительном повышении SDS роста и ускорении ко­стного созревания. Характер гонадотропной секре­ции у этих больных соответствовал половозрелому возрасту (табл. 4).

Гамартомы (п = 9) имели следующие варианты локализации: ретрохиазмально -- у 2, на уровне ги­поталамуса в проекции мамиллярных тел - у 7 больных. Форма гамартомы в 6 случаях была оваль­ной, а в 3 - имела правильную округлую форму. При этом контуры гамартомы были четкими у всех 9 больных. Структура их была однородной, а МР- сигнал - изоинтенсивным и на Т1-, и на Т2-взве- шенных изображениях (см. рисунок).

Размеры гамартомы были вариабельными: мак­симальный размер составлял от 3 до 15 мм. Сред­ний объем образования составил 338,6 ± 13,5 мм³. Средние размеры гамартом приведены в табл. 5.

Контрастирование проводили у 3 больных с га­мартомой. На постконтрастных Т1-взвешенных изображениях не отмечено накопления контраст­ного препарата тканью гамартомы.

Анализ состояния гипофиза у 33 больных с га­мартомой и без патологии гипоталамо-гипофизар­ной области показал, что форма, размеры гипофи­за, положение воронки, состояние верхнего конту­ра гипофиза у больных с гамартомой не отличаются от таковых у детей, у которых МРТ не выявила па­тологии гипоталамо-гипофизарной области.

При анализе размеров гипофиза обнаружено, что вертикальный и поперечный размеры, а также объем гипофиза у больных с ППР статистически значимо превышают таковые в контрольной груп­пе (табл. 6).

Использование методов лучевой диагностики в настоящее время является одним из ключевых эле­ментов в диагностике нарушений полового разви­тия. Истинное ППР как у мальчиков, так и у дево­чек требует своевременной диагностики и назначе­ния адекватного лечения в зависимости от этиоло­гии заболевания.

МРТ является наиболее информативным мето­дом визуализации, позволяющим выявить струк­турные изменения гипоталамо-гипофизарной об­ласти. В последние годы в литературе появился ряд работ, посвященных анализу данных МРТ при этом виде патологии, однако многие авторы опи­сывают отдельные клинические случаи. Результаты некоторых исследований, проведенных у разных групп больных, существенно различаются. Так, ес­ли S. Robben и соавт. [8] из 30 больных с ППР га­мартома была обнаружена только в 10% случаев, то в работе V. De Sanctis и соавт. доля больных с га­мартомами достигает 33% [2].

Среди обследованных нами детей с ППР гамар­тома гипоталамуса была обнаружена у 27,3% боль­ных. У 72,7% больных не было получено МРТ-дан- ных, указывающих на наличие патологии головно­го мозга. Столь высокий процент больных, не имеющих структурных изменений гипоталамо-ги­пофизарной области, отчасти согласуется с резуль­татами некоторых исследований [3].

Таблица 4

Клиническая и гормональная характеристика детей с ППР различной этиологии

Примечание. * - р < 0,001, ** - р < 0,05. КВ - костный возраст, ХВ - хронологический возраст.

Гамартома гипоталамуса.

а - TI-взвешенные изображения, сагиттальный срез; б, в - Tl-взвешенные изображения, фронтальные срезы; г - Т2-взвешенные изображения, аксиальный срез. На уров­не гипоталамуса, в проекции мамиллярных тел определяются образования (показаны стрелками) размерами 10 х 11 х ] ] _мм (/) и 15 х |8 х |2 мм (//), изоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях (п) и умеренно гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (гамартома).

Гамартома гипоталамуса представляет собой врожденную эктопию гипоталамической ткани, расположенной чаще всего на уровне мамилляр­ных тел и способной секретировать люлиберин в импульсном режиме, что приводит к ППР. В на­шем исследовании из 9 гамартом 77,8% располага­лись на уровне гипоталамуса в проекции мамил­лярных тел, а 22,2% - на уровне воронки гипофиза позади нее. Все они имели округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную структуру.

MP-сигнал от всех гамартом был изоинтенсив- ным ткани мозга и на Т1 -, и на Т2-взвешенных изо­бражениях, что согласуется с данными других авто­ров [1, 7]. В то же время изредка могут встречаться гамартомы, имеющие нетипичный сигнал (гиперин­тенсивный на Т1 -взвешенных изображениях) за счет наличия наряду с нейроэктодермальными элемента­ми мезенхимальных компонентов [10].

Размеры гамартом, по нашим данным, были от­носительно небольшими: максимальный размер

составлял от 3 до 15 мм. Средний объем образова­ния составил 338,6 ± 13,5 мм³. Ни в одном случае не отмечено объемного воздействия гамартомы на окружающие структуры.

У детей, имевших гипоталамическую гамартому, половое развитие манифестировало чрезвычайно рано, клинические симптомы заболевания бурно прогрессировали, что нашло отражение в значи­тельном повышении SDS роста и ускорении кост­ного созревания. Характер гонадотропной секре­ции у этих больных соответствовал половозрелому возрасту.

Относительно редкой находкой при преждевре­менном половом созревании у мальчиков являются интракраниальные герминомы [2]. Они, как прави­ло, имеют пинеальную или супраселлярную лока­лизацию и вызывают ППР не за счет активации ги- поталамо-гипофизарной системы, а посредством автономной секреции хорионического гонадотро­пина, оказывающего ЛГ-подобное действие [11].

Таблица 5

Размеры гамартомы (п = 9)

Анализ состояния гипофиза у больных с ППР не выявлил различий между больными с гамартомой и больными без патологии гипоталамо-гипофизар- ной области. В то же время сравнение размеров ги­пофиза у 33 обследованных больных с данными контрольной группы выявило значимое увеличе­ние вертикального и поперечного размеров, а так­же объема гипофиза у больных с ППР. Эти данные согласуются с результатами многих публикаций [4, 9]. В то же время некоторые авторы приводят дан­ные, в соответствии с которыми объем гипофиза у больных с гамартомой меньше такового у детей с ППР без гамартомы [6]. Наши результаты не под­тверждают этот вывод. Увеличение размеров пе­редней доли гипофиза преимущественно за счет вертикального размера у здоровых детей в пубер­татный период отмечается многими исследователя­ми и обусловлено гиперсекрецией гонадотропных гормонов аденогипофизом [5, 12]. Отмеченное на­ми увеличение размеров гипофиза у больных с ППР, таким образом, можно считать следствием его преждевременной активизации.

Выводы

1. МРТ головного мозга является высокоинфор­мативным методом лучевой диагностики патоло­гии гипоталамо-гипофизарной области и показана всем детям с ППР.
2. Среди обследованных нами детей с ППР га­мартома гипоталамуса была обнаружена у 27,3% больных, у 72,7% больных не получено МРТ-дан- ных, указывающих на наличие патологии гипота­ламо-гипофизарной области.
3. Гамартома гипоталамуса на МРТ-изображе- ниях выглядит как округлое или овальное образо-

Табл и ца 6

Размеры гипофиза у больных с ППР (л = 33)

Мальчики

(л=14)    5,7   ± 0,4    12,7    ± 0,4      8.9 ± 0,4*    329,1              ± 35,0***

Девочки

(л = 19)  5,9   ± 0,2** 12,5   ±0,3       8,1 ±  0,3     312,6 ± 27,5*

Всего

(л = 33)  5,8   ±0,2*** 12,6   ±0,3*     8,5 ±  0,3     320,1 ± 21,6***

Примечание. Звездочки - достоверность различий с контрольной группой: одна - при р < 0,05; две - при р < 0,01, три - при р < 0,001.

вание с четкими контурами, однородной структу­ры, размером от 3 до 15 мм, расположенное в про­екции мамиллярных тел или ретрохиазмально.

4. У больных с ППР имеет место увеличение объема аденогипофиза преимущественно за счет вертикального размера по сравнению с группой здоровых детей того же возраста.