Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

40-летний опыт диагностики и лечения опухолей хромаффинной ткани

https://doi.org/10.14341/probl11442

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена 40-летнему опыту диагностики и лечения опухолей хромаффинной ткани

Для цитирования:


Дедов И.И., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Куратев Л.В. 40-летний опыт диагностики и лечения опухолей хромаффинной ткани. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(1):44-50. https://doi.org/10.14341/probl11442

For citation:


Dedov I.I., Kuznetsov N.S., Beltsevich D.G., Kuratev L.V. Forty-year experience in diagnosing and treating chromaffine tissue tumors. Problems of Endocrinology. 2003;49(1):44-50. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11442

Сосредоточение в рамках одного лечебного уч­реждения большого количества пациентов с опухо­лями хромаффинной ткани является большой ред­костью. Это вызвано отсутствием узкоспециализи­рованных хирургических отделений с возможно­стью концентрации данной категории больных. Наибольшее количество пациентов в изучаемых группах, за исключением современных межклини­ческих исследований, колеблется от 150 до 200 [4, 11 - 13]. В Эндокринологическом научном центре РАМН с 1957 по 2000 г. было оперировано 512 больных с хромаффинными опухолями. На осно­вании этого беспрецедентного опыта мы посчитали возможным предложить общему вниманию резуль­таты данного исследования.

Феохромоцитома - опухоль, исходящая из хро­маффинных клеток и секретирующая катехолами­ны (адреналин, норадреналин, дофамин). Популя­ционная распространенность заболевания состав­ляет 1 на 200 тыс. населения, заболеваемость, по разным данным, - 1 случай на 1,5-2 млн населе­ния в год [1, 2, 7].

Большинство анатомических структур, из кото­рых происходит указанная опухоль, представлено хромаффинной тканью, в связи с чем независимо от локализации справедливо было бы принять на­звание "хромаффинома”. Однако описаны опухоли симпатоадреналовой системы из нехромаффинной ткани, производящие катехоламины. По мнению некоторых исследователей, наиболее правильным для обозначения феохромоцитом любой локализа­ции является термин ’’параганглиома" [5, 6]. Одна­ко более чем в 90% наблюдений опухоль обнару­живают в мозговом слое надпочечников, в связи с чем, отдавая дань клиническим традициям, катехо- ламинпродуцирующие образования надпочечни­ковой локализации называют феохромоцитомами.

По нашим данным, вненадпочечниковая лока­лизация катехоламинсекретирующих опухолей бы­ла отмечена у 34 (6,6%) из 512 оперированных больных. Из них у 7 больных опухоль располага­лась в органе Цуккеркандля, у 4 - в воротах почки, у 2 - в брыжейке тонкой кишки, у 1 - в перикарде, у 1 - в мочевом пузыре, у 2 - в заднем средосте­нии; у 3 больных были удалены хемодектомы: в об­ласти gl.carotis - у 1, в области паравертебральных ганглиев - у 2; у 14 пациентов опухоли располага­лись в проекции брюшных парааортальных ганг­лиев.

Феохромоцитомы встречаются примерно с рав­ной частотой у лиц обоего пола. По нашим дан­ным, соотношение мужчин и женшин составило соответственно 41 и 59%. В возрасте до 16 лет это соотношение инвертируется в обратную сторону и составляет соответственно 63 и 37% (рис. 1).

Заболевание может проявляться в любом воз­расте, но с максимальной частотой оно обнаружи­вается у людей 30-50 лет (53% наших наблюде­ний). Среди наблюдавшихся в ЭНЦ РАМН паци­ентов в возрасте до 16 лет было 48 (9,5%) человек.

По данным литературы, наиболее часто, при­мерно в 90% случаев, при надпочечниковой лока­лизации опухоль располагается в одном из надпо­чечников [5,14, 20]. У 10% взрослых пациентов и у 20% детей отмечается двусторонняя локализация феохромоцитом [1, 17]. По нашим данным, соли­тарная опухоль отмечена у 87,5% пациентов, у 12,5% (64 человека) выявлено двустороннее пора­жение. У детей частота билатерального поражения достигает практически 1/3 наблюдений - 15 из 48 (рис. 2).

У 23 (4,5%) больных феохромоцитомы сочета­лись с кожным нейрофиброматозом при болезни

Рис. 2. Частота (в %) двустороннего поражения в зависимости от возраста больных.

Заштрихованные участки - двустороннее поражение, светлые - одностороннее поражение.

Реклингхаузена, у 16 (3,1%) - с гемангиоматозом при болезни Хиппеля-Линдау.

Феохромоцитомы являются одним из компонен­тов синдрома множественной эндокринной неопла­зии (МЭН) Па типа (синдром Сиппла) и могут об­наруживаться в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) и гиперплазией и(или) аденомами околощитовидных желез [8, 10, 14, 16, 19]. При синдроме МЭН Пб типа (синдром Горлина) выявляется сочетание МРЩЖ и феохро­моцитомы без изменений околощитовидных желез.

Феохромоцитомы при МЭН II типа обычно раз­виваются в возрасте от 15 до 30 лет. Отмечается вы­сокая частота билатеральных поражений - по раз­ным данным, от 51 до 80% [13, 20]. В литературе высказывается мнение, что частота билатерального поражения достигала бы у этой категории больных 100%, если бы они не умирали от развития медул­лярного рака щитовидной железы, который в каче­стве причины смерти при МЭН II типа имеет наи­больший удельный вес.

Статистический анализ частоты встречаемости синдрома МЭН II у больных с феохромоцитомами в нашем исследовании осложнен тем, что мы ана­лизируем большой промежуток времени - с 1957 г. Необходимо учитывать, что синдром описан в 1961 г. [19], а его генетическая природа установлена R. Schimke и соавт. [18] в 1965 г. В связи с этим мы ре­шили выделить группу больных с 1973 г., когда в ЭНЦ РАМН впервые было диагностировано это заболевание. Таким образом, из 330 больных с хро­маффинными опухолями, пролеченных в ЭНЦ РАМН с 1973 г., у 10 пациентов выявлен синдром МЭН ПА, у 2 пациентов - синдром МЭН Пб (все­го 12 больных, или 3,6%). У 6 пациентов с синдро­мом Сиппла и у 1 больного с синдромом Горлина отмечено двустороннее поражение надпочечников (всего у 7 из 12 больных, или у 58,3%).

Из всех клинических форм течения феохромо­цитомы в нашем исследовании с наибольшей час­тотой встретилась пароксизмальная форма, реже - персистирующая, а также смешанная форма, когда на фоне стойкого повышения артериального дав­ления (АД) отмечались периодически повторяю­щиеся приступы еще большего подъема давления. Наиболее редкой оказалась бессимптомная форма течения болезни. Необходимо отметить, что у по­давляющего большинства больных (более 90%) ди­агноз феохромоцитомы был установлен через 2 го­да после манифестации приступов артериальной гипертензии, более чем у 50% - через 3 года. С на­шей точки зрения, это свидетельствует о недоста­точной настороженности практических врачей в отношении диагностики гипертонии эндокринно­го генеза.

При проведении исследований in vitro считается доказанным, что опухоли, вырабатывающие пре­имущественно норадреналин, проявляются более злокачественной гипертензией, так как действие гормонов в основном направлено на вазоконстрик­цию (отсутствует вазодилатирующая р2-стимуля- ция). Опухоли, при которых подъемы АД не дос­тигают столь высоких цифр или преобладает нор­мальное АД, по общему мнению, производят в ос­новном адреналин. Нами было изучено влияние спектра синтезируемых опухолями гормонов на тип артериальной гипертензии (см. таблицу). Ото­брано 156 историй болезни пациентов с изученным уровнем катехоламинов (адреналин, норадрена­лин, дофамин) в крови на фоне приступа и (или) в 3-часовой пробе мочи после приступа. С учетом преобладания уровня одного из гормонов больные были разделены на группы по адреналиновому и норадреналиновому типу.

Как видно из таблицы, мы не выявили сущест­венных различий, доказывающих влияние преиму­щественного типа гормональной секреции на рас­пределение клинических форм артериальной ги­пертензии при хромаффинных опухолях. Очевид­но, что существующее расхождение между полу­ченными нами данными и данными изучения дей­ствия гормонов in vitro объясняются более слож­ным механизмом гормонального взаимодействия в патофизиологических условиях. Упрощенный под­ход к этой проблеме вряд ли можно считать оправ­данным.

Нами не выявлено корреляций между размером опухоли и интенсивностью катехоламиновой сек­реции. В представленной нами группе из 16 боль­ных с бессимптомной формой болезни у 9 (56,3%) пациентов клинически и лабораторно гормональ­но-неактивные опухоли при гистологическом ис­следовании оказались феохромобластомами диа­метром более 5 см.

С учетом разнообразия адренергического рецеп­торного аппарата, большого количества органов, в которых он представлен, возможности смешанной опухолевой секреции и полигормональной продук­ции становится понятным, что клинические про­явления заболевания, определяющиеся столь мно­жественными и разнообразными патофизиологи­ческими механизмами, трудно ввести в рамки оп­ределенной упрощенной схемы.

Нами была исследована частота симптомов и синдромов, после выявления которых была запо­дозрена феохромоцитома, и затем проведено соот­ветствующее обследование. Исходя из результатов проведенного анализа, мы рекомендуем считать основанием для обязательного обследования боль­ных на предмет опухоли из хромаффинной ткани следующие симптомы (одиночные или в любой комбинации): гипертензивные кризы с высокими цифрами АД (систолическое > 220 мм рт. ст.) и тенденцией к самостоятельному снижению АД до нормальных показателей); повышение АД у лиц детского возраста; наличие в анамнезе определен­ных факторов, провоцирующих кризовое повыше­ние АД, случайное выявление опухоли надпочеч­ника любым методом топической диагностики; множественные ганглионейромы слизистых оболо­чек желудочно-кишечного тракта, нейрофиброма­тоз кожи, гемангиоматоз сетчатки; наличие у пря­мых родственников катехолами неекретируюших опухолей или наследственных синдромов, ассо­циированных с феохромоцитомой; наличие в анамнезе у пациента операции по поводу феохро­моцитомы.

Выше было отмечено, что при опухолях хромаф­финной ткани, как и при других APUDoMax, встре­чается полигормональная продукция. В связи с этим перечень клинических масок феохромоцитом должен быть дополнен синдромом Кушинга, бо­лезнью Иценко-Кушинга при АКТГ-продукции, вирильным синдромом, синдромом диареи неяс­ного генеза, что встречается при секреции вазоин­тестинального пептида и т. д. Так, в изученных на­ми историях болезни мы отметили 5 наблюдений с сочетанием феохромоцитомы и выраженной ги­перпродукции глюкокортикостероидов. В качестве основного предоперационного диагноза у всех больных фигурировал синдром Иценко-Кушинга. В 3 наблюдениях было трудно объяснить злокаче­ственный характер гипертензии (АД более 220 мм рт. ст., не поддающееся обычной антигипертензив­ной терапии). Удаленная опухоль в этих наблюде­ниях оказалась феохромоцитомой. В корковом слое надпочечника отмечались выраженные атро­фические изменения. В 1 наблюдении также при классической картине синдрома Кушинга без кли­нических проявлений злокачественной гипертен­зии опухоль больших размеров (12 см) оказалась феохромобластомой, в ее толще имелись массив­ные прослойки гиперплазированных участков кор­кового слоя надпочечника. В 1 наблюдении имело место сочетание феохромоцитомы с диффузно­узелковой гиперплазией обоих надпочечников. При ретроспективном анализе истории болезни обращают на себя внимание выраженная трудно- корригируемая гипокалиемия и смуглость кожных покровов, в связи с чем было сделано предположе­ние об эктопированной АКТГ-продукции мульти- секреторной опухолью надпочечника (иммуноги­стохимическое исследование не проводилось). Как показывает даже небольшое количество собствен­ных наблюдений, сочетание повышенной продук­ции кортикостероидов с хромаффинной опухолью имеет неоднородную патогенетическую основу.

Распространенность клинических форм артериальной гипертензии при различных типах опухолевой секреции

Преобладающий тип секреции

Форма течения гипертензии

Итого больных

бессимптомная

пароксизмальная

персистирующая

смешанная

Адреналиновый

2 (1,9%)

22 (40,7%)

16 (29,6%)

14 (25,9%)

54 (100%)

Норадреналиновый

-

44 (43,1%)

30 (29,4%)

28 (27,5%)

102 (100%)

Всего больных...

16 (3,1%)

211 (41,2%)

159 (31,1%)

126 (24,6%)

512 (100%)

Обнаружение феохромоцитомы в первой поло­вине беременности служит показанием к ее преры­ванию. Во второй половине беременности лечение проводят а- и p-адреноблокаторами. Необходимо учитывать, что терапия p-адреноблокаторами в предоперационном периоде и интраоперационно увеличивает риск развития гипотонического ма­точного кровотечения, в связи с чем широко при­менять их не рекомендуется. Наличие феохромо­цитомы является абсолютным показанием к про­ведению кесарева сечения, так как этот способ ро- доразрешения сопровождается наименьшими пе­репадами АД и более низкой материнской смерт­ностью. В последнем триместре беременности не­обходимо обеспечить адекватный контроль за сим­птомами феохромоцитомы с целью достижения максимальной зрелости плода и лишь затем прово­дить удаление опухоли одномоментно с кесаревым сечением 112].

Наиболее часто диагностические ошибки встре­чаются при феохромоцитомах у детей. Из основ­ных симптомов, превалирующих у детей по срав­нению со взрослыми пациентами, необходимо от­метить постоянную тахикардию, более выражен­ную потливость, чаще наблюдаются разнообразные неврологические проявления заболевания - го­ловная боль, судороги, эпилептиформные припад­ки, потеря сознания.

Помимо основных симптомов гипертоническо­го криза, проявляющихся в наиболее острой фор­ме, у больных с феохромоцитомами наблюдается новое качественное состояние, получившее назва­ние "неуправляемая гемодинамика". По данным различных авторов, это состояние развивается при­мерно у 10% больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых [2, 3, 9, 15]. Состояние харак­теризуется частой и беспорядочной сменой эпизо­дов повышенного и пониженного АД, не коррек­тируемых какой-либо медикаментозной терапией, основным признаком состояния "неуправляемой гемодинамики" является тенденция к прогресси­рующей гипотонии. Наиболее тяжелым осложне­нием клинического течения феохромоцитомы, усу­губляющим состояние "неуправляемой гемодина­мики", является катехоламиновый шок, который проявляется устойчивой гипотонией. Катехолами­новый шок служит грозным предвестником леталь­ного исхода, и, как правило, гипотензия уже не корригируется введением вазопрессоров, стерои­дов, кардиальных средств или использованием дру­гих противошоковых мероприятий. Развитие кате­холаминового шока связано, с одной стороны, с внезапным изменением чувствительности адрено­рецепторов, а с другой - с изменением механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.

Несмотря на развитие методов топической ди­агностики, позволяющих выявить опухоль в проек­ции надпочечника в сочетании с типичной карти­ной артериальной гипертензии, этап лабораторной диагностики мы считаем необходимым. В проана­лизированном материале с 1996 по 2000 г. мы мо­жем привести 4 наблюдения с недостаточно четко проведенной дифференциальной диагностикой, когда вместо ожидаемой феохромоцитомы удален­ная опухоль в 2 случаях была представлена адено­мой коры надпочечника, в 1 наблюдении - раком коры и в 1 - гемангиомой.

До последнего времени наибольшей чувстви­тельностью (87%, по данным ЭНЦ РАМН) отлича­лось исследование катехоламинов и их метаболи­тов в моче, собранной в течение 3 ч после присту­па. Тем не менее истинная диагностическая цен­ность этого метода зависит от многих факторов, в частности, от того, сколько времени больной не мочился, от приема медикаментов (алкалоидов раувольфии, метилдофы), приема пищи с высоким содержанием ванилина, особенно при наличии по­чечной недостаточности, предшествующей физи­ческой и эмоциональной нагрузки, что на практике почти никогда не учитывается. Все это делает ме­тод малоспецифичным. Значительно уступает в чувствительности определение уровня суточных катехоламинов в моче у больных с феохромоцито­мой. Данный метод исследования информативен в основном у больных со смешанной и персистирую­щими формами гипертензии (по нашим данным, чувствительность метода составляет 34%). Для ис­следования свободных катехоламинов плазмы кровь необходимо брать в момент интенсивного опухолевого выброса. Это связано с быстрым раз­рушением и выведением свободных катехоламинов из плазмы, и потому надежность данного метода крайне мала. Более перспективным методом лабо­раторной диагностики гиперкатехоламинемии, с нашей точки зрения, является определение свобод­ных метанефринов в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. При отсутствии феохромо­цитомы в физиологических условиях эти вещества образуются в результате инактивации (метилирова­ния) норадреналина в синаптической щели фер­ментом катехоламин-О-метилтрансферазой. При наличии феохромоцитомы этот фермент в больших концентрациях вырабатывается клетками опухоли (что, возможно, является адапторным механизмом, объясняющим внутриопухолевую инактивацию ка­техоламинов). Таким образом, при феохромоцито­ме метанефрины в большом количестве синтезиру­ются непосредственно в опухоли и затем выбрасы­ваются в кровь. Даже при невысоком уровне кате- холаминемии уровень свободных метанефринов в крови при феохромоцитоме всегда повышен, что служит главным дифференциально-диагностиче­ским признаком при феохромоцитоме. Фракция метанефринов является устойчивой, поэтому ее определение не связано по времени с момента вы­броса гормонов опухолью. Уровень метанефринов служит интегративным показателем опухолевой активности за 24 ч. Метод обладает высокой чувст­вительностью и специфичностью, по некоторым сообщениям - 98%, и, с нашей точки зрения, именно он должен быть использован в качестве ру­тинной процедуры для первичной диагностики в группе больных, состав которой был сформулиро­ван нами ранее.

Чувствительность УЗИ в выявлении феохромо­цитом составила 86%, при КТ - 96%. В нашем ис­следовании МРТ выявила все хромаффинные опу­холи, при этом на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала, что, с нашей точки зрения, является самостоятельным диагностическим признаком феохромоцитомы. В настоящее время подтверждение локализации опу­холи двумя визуализирующими методиками мы считаем достаточным для диагностики феохромо­цитомы.

Для топической диагностики наибольшие труд­ности представляют случаи вненадпочечникового расположения хромаффином или рецидивы в месте первичной операции. Обязательными исследова­ниями при неясной локализации хромаффиномы является УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и пара- аортальных зон на аксиальных срезах. Дополнитель­ным способом установления локализации опухоли служит сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. Это соединение концентрируется в клетках хромаф­финной ткани и участвует в процессе синтеза кате­холаминов. Метод применен у 14 больных, в 7 на­блюдениях (в том числе при двух рецидивах опухо­лей) получен правильный диагностический резуль­тат (чувствительность метода составила 50%).

Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуцирующих опухолей яв­ляется хирургический - показано удаление опухо­ли с адреналэктомией пораженного надпочечника. Возможность менее радикального объема опера­ции (удаление опухоли с оставлением надпочечни­ка, резекция надпочечника) в последние десятиле­тия большинство клиницистов, основываясь на анализе отдаленных результатов, отрицают в связи с высокой частотой рецидивирования опухоли [5, 14, 21]. Исключение составляют наблюдения с дву­сторонним поражением надпочечников при син­дромах МЭН, но и эта точка зрения в настоящий момент дискутируется.

По нашему мнению, проведение предопераци­онной подготовки блокаторами а-адренергических рецепторов абсолютно показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы, которая ха­рактеризуется частыми гипертензивными кризами, выраженными гиповолемическими расстройства­ми, наличием осложнений на момент поступления со стороны сердечно-сосудистой, цереброваску­лярной систем или азотовыделительной функции. Критериями адекватности и продолжительности предоперационной подготовки являются урежение гипертензивных приступов, уменьшение разности систолического АД при ортостатической пробе, положительная динамика состояния миокарда по данным ЭКГ и ЭхоКГ.

Для предоперационной ос-адренергической бло­кады мы применяем кардуру (доксазозин) - про­лонгированный ос-блокатор широкого спектра дей­ствия для перорального приема с периодом полу­распада до 22 ч, с выходом на эффективную дозу через 2-3 ч; назначается в дозе 1 - 16 мг в день на 1-2 приема с начальной дозы 2 мг в сутки, дози­руется по гипотензивному эффекту и исчезнове­нию гиповолемических проявлений. Особенно важным свойством этого препарата является отсут­ствие выраженной гипотензии в межприступном периоде.

Имеются данные об успешном применении ос- метилпаратирозина - вещества, блокирующего гидроксилирование тирозина, а следовательно, синтез катехоламинов. Из других мероприятий предоперационного периода следует подчеркнуть необходимость создания щадящего постельного режима для профилактики пароксизмальных ги­пертонических кризов и ортостатических коллап- тоидных состояний, обеспечения психического по­коя и нормализации сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Сахарный диабет у боль­ных феохромоцитомой, как правило, преходящий, и уровень сахара корригируется соответствующей диетой. Удаление феохромоцитом относится к од­ному из наиболее сложных аспектов эндокринной хирургии. Техника удаления образования в целом не отличается от традиционной адреналэктомии, однако требует большей аккуратности в манипуля­циях в связи с высокой катехоламинемией на этапе выделения опухоли. Необходимым является бы­строе "отключение" опухоли от центрального кро­вотока (имеется в виду пережатие центральной ве­ны надпочечника), что снижает вероятность воз­никновения катехоламинового шока.

Существуют две тактики лечения состояния "не­управляемой гемодинамики": медикаментозная, включающая прежде всего а-адреноблокаторы, и хирургическая - адреналэктомия вместе с опухо­лью по жизненным показаниям. К последней при­бегают, если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3-4 ч на фоне "неуправляемой гемодинамики" не приводит к желаемому результа­ту. Исходя из анализа собственного клинического материала, а также опираясь на данные, получен­ные сотрудниками отделения хирургии эндокрин­ных органов ЭНЦ РАМН при работе на выездных консультациях и операциях, мы считаем необходи­мым отметить, что желание купировать клиниче­ские проявления "неуправляемой гемодинамики" для того, чтобы производить операцию в "холод­ном" периоде, неизбежно приводит к развитию ка­техоламинового шока. Так, в межклиническом ма­териале, проанализированном К. Н. Казеевым, В. И. Керцманом и Л. В. Куратевым и включаю­щем 16 больных, у 7 пациентов была предпринята выжидательная тактика (терапия а-адреноблокато- рами, вазопрессорами и т. д.), при этом ни один из них не выжил, смерть наступила от острой сердеч­но-сосудистой недостаточности в результате кате­холаминового шока. В случае, когда была предпри­нята активная хирургическая тактика - пациенты были экстренно оперированы, несмотря на неста­бильные гемодинамические показатели, выжили 7 из 9 больных.

В проанализированных нами наблюдениях со­стояние "неуправляемой гемодинамики" отмечено у 54 (10,5%) пациентов. При этом по экстренным показаниям операция произведена 17 (31,5%) боль­ным. У 34 пациентов это состояние развилось ин- траоперационно, у 3 - в послеоперационном пе­риоде на фоне нерадикального хирургического вмешательства. Из 17 экстренно оперированных пациентов умерли 2 больных. Необходимо учесть, что оперативное вмешательство у данной катего­рии пациентов часто производилось в условиях не­достаточной диагностики, что вело к ряду отрица­тельных моментов: длительности интраоперацион­ной ревизии, возможности нерадикальной опера­ции при двустороннем поражении или при вненад- почечниковой локализации опухоли.

При плановой операции пролонгированные а- адреноблокаторы должны быть отменены накану­не. На операционном столе в современных услови­ях обязательными являются катетеризация цен­тральной вены, мониторинг, включающий в себя пульсоксиметрию, ЭКГ, капнографию, инвазивное измерение артериального и центрального венозно­го давления, контроль диуреза. При отсутствии не­обходимой аппаратуры АД обычным способом должно измеряться не реже чем через 2 мин.

При выборе препаратов для проведения анесте­зии во время операции следует руководствоваться их влиянием на симпатоадреналовую систему. В настоящее время применяются современные инга­ляционные анестетики: энфлюран, изофлюран, се- вофлюран. Обладая мощными анестезирующими свойствами, они практически лишены аритмоген- ного эффекта.

В ЭНЦ РАМН интраоперационно АД регулиру­ется введением а-блокаторов (режитин по 5 мг бо- люсно до эффекта). С этой же целью возможно применение периферических вазодилататоров (нитропруссид натрия), нитроглицерина. Исполь­зование ганглиоблокаторов во время операции не­целесообразно, поскольку при развитии криза их применение неэффективно.

При перевязке центральной надпочечниковой вены происходит отключение опухоли от сосуди­стого русла, и здесь начинается новый, не менее ответственный и опасный этап операции. Концен­трация катехоламинов в крови быстро начинает снижаться и, несмотря на то что их уровень оста­ется еще значительно выше нормальных значений, происходит дилатация артериол. Это в свою оче­редь ведет к резкому увеличению объема сосуди­стого русла при прежнем объеме циркулирующей крови. АД при этом снижается вплоть до неопре­деляемых значений. При снижении концентрация гормонов после удаления опухоли для восстанов­ления адекватной функции клетки происходит синтез новых рецепторов, что требует некоторого времени. Это проявляется наличием латентного периода в ответе на действие катехоламинов. В свя­зи с этим становится понятной бесперспектив­ность попыток добиться стабилизации гемодина­мики только упорным применением вазопрессоров без коррекции объема циркулирующей крови.

Инфузионная терапия занимает одно из глав­ных мест в анестезиологичесском пособии при уда­лении феохромоцитомы. В нашей практике до от­ключения опухоли мы, как правило, переливаем 300-500 мл полиионных растворов. После пере­вязки центральной надпочечниковой вены резко увеличиваем скорость инфузии под контролем центрального венозного давления. При незначи­тельной кровопотере переливание эритроцитной массы определяется исходными показателями ге­моглобина и эритроцитов. По нашим данным, за всю операцию вводится от 700 до 1800 мл жидко­сти, в среднем около 1000 мл.

При двусторонних феохромоцитомах, длитель­ной и травматичной операции по поводу множест­венных опухолей или при повторных операциях на другом надпочечнике необходима заместительная терапия глюкокортикоидами. Инфузионная тера­пия продолжается и в ближайшем послеопераци­онном периоде, для которого также характерна не­стабильность гемодинамики. За первые сутки в реанимационной палате обычно требуется пере­лить не менее 2000 мл жидкости.

При невозможности радикального удаления опухоли или ее гормонально-активных метастазов в послеоперационном периоде сохраняется опас­ность развития гипертензивных кризов, которые могут явиться причиной смерти.

Вопрос о границе между злокачественным и доброкачественным поражением при феохромоци­томах вызывает неутихающие споры в медицин­ском мире. Часть исследователей считают, что к этому вопросу необходимо подходить с учетом кри­териев ядерного и клеточного полиморфизма и атипизма, наличия сосудистой и капсулярной ин­вазии и т. д. [4, 11]. Этой точки зрения придержи­ваются и сотрудники патоморфологического отде­ления ЭНЦ РАМН. Так, по нашим данным, коли­чество феохромоцитом составило 37,1%, а феохро- мобластом - 62,9%. Частота злокачественного по­ражения в исследованных нами группах макси­мальна при вненадпочечниковой локализации опу­холей (75%), минимальна у детей (56%) и незначи­тельно отличается от общей группы при двусторон­нем поражении (68%). При сопоставлении же раз­меров опухолей нами получены следующие дан­ные: при колебании размера от 2 до 5 см злокаче­ственное поражение составляет 1/4 всех опухолей, при колебании от 5 до 10 см соотношение сравни­вается. При размерах опухолей более 10 см преоб­ладают злокачественные опухоли в соотношении 4:1. Размер опухолей варьировал от 2 до 26 см.

В течение 5 лет после операции по поводу фео­хромоцитом выживает обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%. По нашим данным, отмечено 47 (9,2%) рецидивов. Понятие "рецидив" принято нами условно, так как имеется в виду рецидив симптомов гиперкатехоламинемии. Большую часть структуры рецидивов составили выявленные в отдаленные сроки после операции контралатеральные опухоли или вненадпочечнико- вые поражения (33 наблюдения, или 70,2%), у 8 (17%) пациентов рецидив был результатом продол­женного роста метастазов, у 6 (12,8%) - истинный рецидив опухоли на месте операции. Наиболее час­то рецидив феохромоцитомы наблюдается у боль­ных, ранее оперированных по поводу множествен­ных, эктопированных опухолей, а также при фео­хромоцитоме, диаметр которой превышает 10 см при семейной форме заболевания.

П=224

Рис. 3. Динамика показателей смертности (в %) при оператив­ном лечении феохромоцитом в ЭНЦ РАМН с 1957 по 2000 г. (512 больных).

Светлые столбики - количество оперированных больных, заштрихованные - смертность.                       z

Из 512 пролеченных больных умерли 24 паци­ента (общая смертность 4,7%). При распределении умерших пациентов на приблизительно равные промежутки времени становится очевидным раз­личие в структуре смертности, которая составила 9,7% в период с 1957 по 1969 г., 5,8% с 1970 по 1984 г., а с 1984 по 2000 г. снизилась до 1,9% (рис. 3). В то же время количество операций при этом забо­левании значительно возрастает, оперативная ак­тивность первого и последнего временного проме­жутка отличается почти в 2 раза. Основной причи­ной смертности до 1984 г. являлась резидуальная опухолевая ткань, как правило, при двустороннем поражении (12 из 20 умерших больных), что мы связываем с несовершенством топической диагно­стики того времени. У ряда больных причиной смерти явились осложнения, развившиеся в ре­зультате попытки консервативными мероприятия­ми справиться с неуправляемой гемодинамикой (6 больных), в 2 наблюдениях в танатогенезе основ­ную роль сыграло интраоперационное кровотече­ние. С 1985 по 2000 г. у 4 умерших больных при­чиной смерти явились острый обширный инфаркт миокарда на 4-е сутки после операции (1 пациент), обострение хронических заболеваний в более отда­ленные сроки после операции (у 2 пациентов - развившаяся острая почечная недостаточность на фоне существовавшей хронической, у 1 - отек мозга на фоне базального арахноидита).

Резюмируя изложенное выше, можно сделать вывод, что радикально выполненное оперативное вмешательство в современных условиях приводит у большинства больных к практически полному вы­здоровлению. Исключение составляют наблюде­ния с развитием вторичных изменений органов и систем на фоне длительно существовавшей гипер­тензии.

Список литературы

1. Ефимов А. С., Комиссаренко И. В., Скробонская Н. А. Неотложная эндокринология. - М., 1982.

2. Зографски С. Эндокринная хирургия. - София, 1977.

3. Казеев К. Н. Доброкачественные и злокачественные кате- холаминпродуцируюшие опухоли хромаффинной ткани: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1974.

4. Кузнецов Н. С. Эндокринные гипертонии надпочечникового генеза (диагностика, хирургическое лечение, прогноз): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1996.

5. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы: Учебное пособие / Калинин А. П., Казанцева И. А., Полякова Г. А. и др. - М., 1998.

6. Неймарк М. И., Калинин А. П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. - Барнаул, 1995.

7. Потемкин В. В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней. - М., 1984.

8. Райхлин Н. Т., Кветной И. М., Осадчук М. A. APUD-система. - Обнинск, 1993.

9. Феохромоцитома / Николаев О. В., Меншиков В. В., Калинин А. П. и др. - М., 1965.

10. Anderson R. J., Lynch Н. Т. // Curr. Opin. Oncol. - 1993. - Vol. 5. - Р. 75-84.

11. Bravo Е. L., Gifford R. W. // N. Engl. J. Med. - 1984. - Vol. 311. - P. 1298-1303.

12. Fudge T. L., McKinnon W. M., Geary W. L. // Arch. Surg. - - Vol. 115. - P. 1224-1225.

13. Goldfien А. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1981. - Vol. 10. P. 607-630.

14. Manger W. M., Gifford R. W. Pheochromocytoma. - New York, 1977.

15. Pacak K, Linehan W. M., Eisenhofer G. et al. // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 315-329.

16. Pears A. G. E. // Proc. Roy. Soc. Biol. - 1968. - P. 170- 171.

17. Revillon Y., Daher P., Jan D. et al. // J. Pediatr. Surg. - 1992. Vol. 27. - P. 910-911.

18. Schimke R. N., Hartman W. H. // Ann. Intern. Med. - 1965. Vol. 63. - P. 1027-1039.

19. Sipple J. H. // Am. J. Med. - 1961. - Vol. 31. - P. 163.

20. Sisson J. C., Frager M. S., Valk T. W. et al. // N. Engl. J. Med. - 1981. - Vol. 305. - P. 12-17.

21. Sutton M. G., Sheps S. G., Lie J. T. // Mayo Clin. Proc. - Vol. 56. - P. 354-360.


Об авторах

И. И. Дедов

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


Н. С. Кузнецов

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


Д. Г. Бельцевич

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


Л. В. Куратев

Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук


Россия


Для цитирования:


Дедов И.И., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Куратев Л.В. 40-летний опыт диагностики и лечения опухолей хромаффинной ткани. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(1):44-50. https://doi.org/10.14341/probl11442

For citation:


Dedov I.I., Kuznetsov N.S., Beltsevich D.G., Kuratev L.V. Forty-year experience in diagnosing and treating chromaffine tissue tumors. Problems of Endocrinology. 2003;49(1):44-50. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11442

Просмотров: 263


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)