40-летний опыт диагностики и лечения опухолей хромаффинной ткани

Сосредоточение в рамках одного лечебного уч­реждения большого количества пациентов с опухо­лями хромаффинной ткани является большой ред­костью. Это вызвано отсутствием узкоспециализи­рованных хирургических отделений с возможно­стью концентрации данной категории больных. Наибольшее количество пациентов в изучаемых группах, за исключением современных межклини­ческих исследований, колеблется от 150 до 200 [4, 11 - 13]. В Эндокринологическом научном центре РАМН с 1957 по 2000 г. было оперировано 512 больных с хромаффинными опухолями. На осно­вании этого беспрецедентного опыта мы посчитали возможным предложить общему вниманию резуль­таты данного исследования.

Феохромоцитома - опухоль, исходящая из хро­маффинных клеток и секретирующая катехолами­ны (адреналин, норадреналин, дофамин). Популя­ционная распространенность заболевания состав­ляет 1 на 200 тыс. населения, заболеваемость, по разным данным, - 1 случай на 1,5-2 млн населе­ния в год [1, 2, 7].

Большинство анатомических структур, из кото­рых происходит указанная опухоль, представлено хромаффинной тканью, в связи с чем независимо от локализации справедливо было бы принять на­звание "хромаффинома”. Однако описаны опухоли симпатоадреналовой системы из нехромаффинной ткани, производящие катехоламины. По мнению некоторых исследователей, наиболее правильным для обозначения феохромоцитом любой локализа­ции является термин ’’параганглиома" [5, 6]. Одна­ко более чем в 90% наблюдений опухоль обнару­живают в мозговом слое надпочечников, в связи с чем, отдавая дань клиническим традициям, катехо- ламинпродуцирующие образования надпочечни­ковой локализации называют феохромоцитомами.

По нашим данным, вненадпочечниковая лока­лизация катехоламинсекретирующих опухолей бы­ла отмечена у 34 (6,6%) из 512 оперированных больных. Из них у 7 больных опухоль располага­лась в органе Цуккеркандля, у 4 - в воротах почки, у 2 - в брыжейке тонкой кишки, у 1 - в перикарде, у 1 - в мочевом пузыре, у 2 - в заднем средосте­нии; у 3 больных были удалены хемодектомы: в об­ласти gl.carotis - у 1, в области паравертебральных ганглиев - у 2; у 14 пациентов опухоли располага­лись в проекции брюшных парааортальных ганг­лиев.

Феохромоцитомы встречаются примерно с рав­ной частотой у лиц обоего пола. По нашим дан­ным, соотношение мужчин и женшин составило соответственно 41 и 59%. В возрасте до 16 лет это соотношение инвертируется в обратную сторону и составляет соответственно 63 и 37% (рис. 1).

Заболевание может проявляться в любом воз­расте, но с максимальной частотой оно обнаружи­вается у людей 30-50 лет (53% наших наблюде­ний). Среди наблюдавшихся в ЭНЦ РАМН паци­ентов в возрасте до 16 лет было 48 (9,5%) человек.

По данным литературы, наиболее часто, при­мерно в 90% случаев, при надпочечниковой лока­лизации опухоль располагается в одном из надпо­чечников [5,14, 20]. У 10% взрослых пациентов и у 20% детей отмечается двусторонняя локализация феохромоцитом [1, 17]. По нашим данным, соли­тарная опухоль отмечена у 87,5% пациентов, у 12,5% (64 человека) выявлено двустороннее пора­жение. У детей частота билатерального поражения достигает практически 1/3 наблюдений - 15 из 48 (рис. 2).

У 23 (4,5%) больных феохромоцитомы сочета­лись с кожным нейрофиброматозом при болезни

Рис. 2. Частота (в %) двустороннего поражения в зависимости от возраста больных.

Заштрихованные участки - двустороннее поражение, светлые - одностороннее поражение.

Реклингхаузена, у 16 (3,1%) - с гемангиоматозом при болезни Хиппеля-Линдау.

Феохромоцитомы являются одним из компонен­тов синдрома множественной эндокринной неопла­зии (МЭН) Па типа (синдром Сиппла) и могут об­наруживаться в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) и гиперплазией и(или) аденомами околощитовидных желез [8, 10, 14, 16, 19]. При синдроме МЭН Пб типа (синдром Горлина) выявляется сочетание МРЩЖ и феохро­моцитомы без изменений околощитовидных желез.

Феохромоцитомы при МЭН II типа обычно раз­виваются в возрасте от 15 до 30 лет. Отмечается вы­сокая частота билатеральных поражений - по раз­ным данным, от 51 до 80% [13, 20]. В литературе высказывается мнение, что частота билатерального поражения достигала бы у этой категории больных 100%, если бы они не умирали от развития медул­лярного рака щитовидной железы, который в каче­стве причины смерти при МЭН II типа имеет наи­больший удельный вес.

Статистический анализ частоты встречаемости синдрома МЭН II у больных с феохромоцитомами в нашем исследовании осложнен тем, что мы ана­лизируем большой промежуток времени - с 1957 г. Необходимо учитывать, что синдром описан в 1961 г. [19], а его генетическая природа установлена R. Schimke и соавт. [18] в 1965 г. В связи с этим мы ре­шили выделить группу больных с 1973 г., когда в ЭНЦ РАМН впервые было диагностировано это заболевание. Таким образом, из 330 больных с хро­маффинными опухолями, пролеченных в ЭНЦ РАМН с 1973 г., у 10 пациентов выявлен синдром МЭН ПА, у 2 пациентов - синдром МЭН Пб (все­го 12 больных, или 3,6%). У 6 пациентов с синдро­мом Сиппла и у 1 больного с синдромом Горлина отмечено двустороннее поражение надпочечников (всего у 7 из 12 больных, или у 58,3%).

Из всех клинических форм течения феохромо­цитомы в нашем исследовании с наибольшей час­тотой встретилась пароксизмальная форма, реже - персистирующая, а также смешанная форма, когда на фоне стойкого повышения артериального дав­ления (АД) отмечались периодически повторяю­щиеся приступы еще большего подъема давления. Наиболее редкой оказалась бессимптомная форма течения болезни. Необходимо отметить, что у по­давляющего большинства больных (более 90%) ди­агноз феохромоцитомы был установлен через 2 го­да после манифестации приступов артериальной гипертензии, более чем у 50% - через 3 года. С на­шей точки зрения, это свидетельствует о недоста­точной настороженности практических врачей в отношении диагностики гипертонии эндокринно­го генеза.

При проведении исследований in vitro считается доказанным, что опухоли, вырабатывающие пре­имущественно норадреналин, проявляются более злокачественной гипертензией, так как действие гормонов в основном направлено на вазоконстрик­цию (отсутствует вазодилатирующая р₂-стимуля- ция). Опухоли, при которых подъемы АД не дос­тигают столь высоких цифр или преобладает нор­мальное АД, по общему мнению, производят в ос­новном адреналин. Нами было изучено влияние спектра синтезируемых опухолями гормонов на тип артериальной гипертензии (см. таблицу). Ото­брано 156 историй болезни пациентов с изученным уровнем катехоламинов (адреналин, норадрена­лин, дофамин) в крови на фоне приступа и (или) в 3-часовой пробе мочи после приступа. С учетом преобладания уровня одного из гормонов больные были разделены на группы по адреналиновому и норадреналиновому типу.

Как видно из таблицы, мы не выявили сущест­венных различий, доказывающих влияние преиму­щественного типа гормональной секреции на рас­пределение клинических форм артериальной ги­пертензии при хромаффинных опухолях. Очевид­но, что существующее расхождение между полу­ченными нами данными и данными изучения дей­ствия гормонов in vitro объясняются более слож­ным механизмом гормонального взаимодействия в патофизиологических условиях. Упрощенный под­ход к этой проблеме вряд ли можно считать оправ­данным.

Нами не выявлено корреляций между размером опухоли и интенсивностью катехоламиновой сек­реции. В представленной нами группе из 16 боль­ных с бессимптомной формой болезни у 9 (56,3%) пациентов клинически и лабораторно гормональ­но-неактивные опухоли при гистологическом ис­следовании оказались феохромобластомами диа­метром более 5 см.

С учетом разнообразия адренергического рецеп­торного аппарата, большого количества органов, в которых он представлен, возможности смешанной опухолевой секреции и полигормональной продук­ции становится понятным, что клинические про­явления заболевания, определяющиеся столь мно­жественными и разнообразными патофизиологи­ческими механизмами, трудно ввести в рамки оп­ределенной упрощенной схемы.

Нами была исследована частота симптомов и синдромов, после выявления которых была запо­дозрена феохромоцитома, и затем проведено соот­ветствующее обследование. Исходя из результатов проведенного анализа, мы рекомендуем считать основанием для обязательного обследования боль­ных на предмет опухоли из хромаффинной ткани следующие симптомы (одиночные или в любой комбинации): гипертензивные кризы с высокими цифрами АД (систолическое > 220 мм рт. ст.) и тенденцией к самостоятельному снижению АД до нормальных показателей); повышение АД у лиц детского возраста; наличие в анамнезе определен­ных факторов, провоцирующих кризовое повыше­ние АД, случайное выявление опухоли надпочеч­ника любым методом топической диагностики; множественные ганглионейромы слизистых оболо­чек желудочно-кишечного тракта, нейрофиброма­тоз кожи, гемангиоматоз сетчатки; наличие у пря­мых родственников катехолами неекретируюших опухолей или наследственных синдромов, ассо­циированных с феохромоцитомой; наличие в анамнезе у пациента операции по поводу феохро­моцитомы.

Выше было отмечено, что при опухолях хромаф­финной ткани, как и при других APUDoMax, встре­чается полигормональная продукция. В связи с этим перечень клинических масок феохромоцитом должен быть дополнен синдромом Кушинга, бо­лезнью Иценко-Кушинга при АКТГ-продукции, вирильным синдромом, синдромом диареи неяс­ного генеза, что встречается при секреции вазоин­тестинального пептида и т. д. Так, в изученных на­ми историях болезни мы отметили 5 наблюдений с сочетанием феохромоцитомы и выраженной ги­перпродукции глюкокортикостероидов. В качестве основного предоперационного диагноза у всех больных фигурировал синдром Иценко-Кушинга. В 3 наблюдениях было трудно объяснить злокаче­ственный характер гипертензии (АД более 220 мм рт. ст., не поддающееся обычной антигипертензив­ной терапии). Удаленная опухоль в этих наблюде­ниях оказалась феохромоцитомой. В корковом слое надпочечника отмечались выраженные атро­фические изменения. В 1 наблюдении также при классической картине синдрома Кушинга без кли­нических проявлений злокачественной гипертен­зии опухоль больших размеров (12 см) оказалась феохромобластомой, в ее толще имелись массив­ные прослойки гиперплазированных участков кор­кового слоя надпочечника. В 1 наблюдении имело место сочетание феохромоцитомы с диффузно­узелковой гиперплазией обоих надпочечников. При ретроспективном анализе истории болезни обращают на себя внимание выраженная трудно- корригируемая гипокалиемия и смуглость кожных покровов, в связи с чем было сделано предположе­ние об эктопированной АКТГ-продукции мульти- секреторной опухолью надпочечника (иммуноги­стохимическое исследование не проводилось). Как показывает даже небольшое количество собствен­ных наблюдений, сочетание повышенной продук­ции кортикостероидов с хромаффинной опухолью имеет неоднородную патогенетическую основу.

Распространенность клинических форм артериальной гипертензии при различных типах опухолевой секреции

Обнаружение феохромоцитомы в первой поло­вине беременности служит показанием к ее преры­ванию. Во второй половине беременности лечение проводят а- и p-адреноблокаторами. Необходимо учитывать, что терапия p-адреноблокаторами в предоперационном периоде и интраоперационно увеличивает риск развития гипотонического ма­точного кровотечения, в связи с чем широко при­менять их не рекомендуется. Наличие феохромо­цитомы является абсолютным показанием к про­ведению кесарева сечения, так как этот способ ро- доразрешения сопровождается наименьшими пе­репадами АД и более низкой материнской смерт­ностью. В последнем триместре беременности не­обходимо обеспечить адекватный контроль за сим­птомами феохромоцитомы с целью достижения максимальной зрелости плода и лишь затем прово­дить удаление опухоли одномоментно с кесаревым сечением 112].

Наиболее часто диагностические ошибки встре­чаются при феохромоцитомах у детей. Из основ­ных симптомов, превалирующих у детей по срав­нению со взрослыми пациентами, необходимо от­метить постоянную тахикардию, более выражен­ную потливость, чаще наблюдаются разнообразные неврологические проявления заболевания - го­ловная боль, судороги, эпилептиформные припад­ки, потеря сознания.

Помимо основных симптомов гипертоническо­го криза, проявляющихся в наиболее острой фор­ме, у больных с феохромоцитомами наблюдается новое качественное состояние, получившее назва­ние "неуправляемая гемодинамика". По данным различных авторов, это состояние развивается при­мерно у 10% больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых [2, 3, 9, 15]. Состояние харак­теризуется частой и беспорядочной сменой эпизо­дов повышенного и пониженного АД, не коррек­тируемых какой-либо медикаментозной терапией, основным признаком состояния "неуправляемой гемодинамики" является тенденция к прогресси­рующей гипотонии. Наиболее тяжелым осложне­нием клинического течения феохромоцитомы, усу­губляющим состояние "неуправляемой гемодина­мики", является катехоламиновый шок, который проявляется устойчивой гипотонией. Катехолами­новый шок служит грозным предвестником леталь­ного исхода, и, как правило, гипотензия уже не корригируется введением вазопрессоров, стерои­дов, кардиальных средств или использованием дру­гих противошоковых мероприятий. Развитие кате­холаминового шока связано, с одной стороны, с внезапным изменением чувствительности адрено­рецепторов, а с другой - с изменением механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.

Несмотря на развитие методов топической ди­агностики, позволяющих выявить опухоль в проек­ции надпочечника в сочетании с типичной карти­ной артериальной гипертензии, этап лабораторной диагностики мы считаем необходимым. В проана­лизированном материале с 1996 по 2000 г. мы мо­жем привести 4 наблюдения с недостаточно четко проведенной дифференциальной диагностикой, когда вместо ожидаемой феохромоцитомы удален­ная опухоль в 2 случаях была представлена адено­мой коры надпочечника, в 1 наблюдении - раком коры и в 1 - гемангиомой.

До последнего времени наибольшей чувстви­тельностью (87%, по данным ЭНЦ РАМН) отлича­лось исследование катехоламинов и их метаболи­тов в моче, собранной в течение 3 ч после присту­па. Тем не менее истинная диагностическая цен­ность этого метода зависит от многих факторов, в частности, от того, сколько времени больной не мочился, от приема медикаментов (алкалоидов раувольфии, метилдофы), приема пищи с высоким содержанием ванилина, особенно при наличии по­чечной недостаточности, предшествующей физи­ческой и эмоциональной нагрузки, что на практике почти никогда не учитывается. Все это делает ме­тод малоспецифичным. Значительно уступает в чувствительности определение уровня суточных катехоламинов в моче у больных с феохромоцито­мой. Данный метод исследования информативен в основном у больных со смешанной и персистирую­щими формами гипертензии (по нашим данным, чувствительность метода составляет 34%). Для ис­следования свободных катехоламинов плазмы кровь необходимо брать в момент интенсивного опухолевого выброса. Это связано с быстрым раз­рушением и выведением свободных катехоламинов из плазмы, и потому надежность данного метода крайне мала. Более перспективным методом лабо­раторной диагностики гиперкатехоламинемии, с нашей точки зрения, является определение свобод­ных метанефринов в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. При отсутствии феохромо­цитомы в физиологических условиях эти вещества образуются в результате инактивации (метилирова­ния) норадреналина в синаптической щели фер­ментом катехоламин-О-метилтрансферазой. При наличии феохромоцитомы этот фермент в больших концентрациях вырабатывается клетками опухоли (что, возможно, является адапторным механизмом, объясняющим внутриопухолевую инактивацию ка­техоламинов). Таким образом, при феохромоцито­ме метанефрины в большом количестве синтезиру­ются непосредственно в опухоли и затем выбрасы­ваются в кровь. Даже при невысоком уровне кате- холаминемии уровень свободных метанефринов в крови при феохромоцитоме всегда повышен, что служит главным дифференциально-диагностиче­ским признаком при феохромоцитоме. Фракция метанефринов является устойчивой, поэтому ее определение не связано по времени с момента вы­броса гормонов опухолью. Уровень метанефринов служит интегративным показателем опухолевой активности за 24 ч. Метод обладает высокой чувст­вительностью и специфичностью, по некоторым сообщениям - 98%, и, с нашей точки зрения, именно он должен быть использован в качестве ру­тинной процедуры для первичной диагностики в группе больных, состав которой был сформулиро­ван нами ранее.

Чувствительность УЗИ в выявлении феохромо­цитом составила 86%, при КТ - 96%. В нашем ис­следовании МРТ выявила все хромаффинные опу­холи, при этом на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала, что, с нашей точки зрения, является самостоятельным диагностическим признаком феохромоцитомы. В настоящее время подтверждение локализации опу­холи двумя визуализирующими методиками мы считаем достаточным для диагностики феохромо­цитомы.

Для топической диагностики наибольшие труд­ности представляют случаи вненадпочечникового расположения хромаффином или рецидивы в месте первичной операции. Обязательными исследова­ниями при неясной локализации хромаффиномы является УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и пара- аортальных зон на аксиальных срезах. Дополнитель­ным способом установления локализации опухоли служит сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. Это соединение концентрируется в клетках хромаф­финной ткани и участвует в процессе синтеза кате­холаминов. Метод применен у 14 больных, в 7 на­блюдениях (в том числе при двух рецидивах опухо­лей) получен правильный диагностический резуль­тат (чувствительность метода составила 50%).

Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуцирующих опухолей яв­ляется хирургический - показано удаление опухо­ли с адреналэктомией пораженного надпочечника. Возможность менее радикального объема опера­ции (удаление опухоли с оставлением надпочечни­ка, резекция надпочечника) в последние десятиле­тия большинство клиницистов, основываясь на анализе отдаленных результатов, отрицают в связи с высокой частотой рецидивирования опухоли [5, 14, 21]. Исключение составляют наблюдения с дву­сторонним поражением надпочечников при син­дромах МЭН, но и эта точка зрения в настоящий момент дискутируется.

По нашему мнению, проведение предопераци­онной подготовки блокаторами а-адренергических рецепторов абсолютно показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы, которая ха­рактеризуется частыми гипертензивными кризами, выраженными гиповолемическими расстройства­ми, наличием осложнений на момент поступления со стороны сердечно-сосудистой, цереброваску­лярной систем или азотовыделительной функции. Критериями адекватности и продолжительности предоперационной подготовки являются урежение гипертензивных приступов, уменьшение разности систолического АД при ортостатической пробе, положительная динамика состояния миокарда по данным ЭКГ и ЭхоКГ.

Для предоперационной ос-адренергической бло­кады мы применяем кардуру (доксазозин) - про­лонгированный ос-блокатор широкого спектра дей­ствия для перорального приема с периодом полу­распада до 22 ч, с выходом на эффективную дозу через 2-3 ч; назначается в дозе 1 - 16 мг в день на 1-2 приема с начальной дозы 2 мг в сутки, дози­руется по гипотензивному эффекту и исчезнове­нию гиповолемических проявлений. Особенно важным свойством этого препарата является отсут­ствие выраженной гипотензии в межприступном периоде.

Имеются данные об успешном применении ос- метилпаратирозина - вещества, блокирующего гидроксилирование тирозина, а следовательно, синтез катехоламинов. Из других мероприятий предоперационного периода следует подчеркнуть необходимость создания щадящего постельного режима для профилактики пароксизмальных ги­пертонических кризов и ортостатических коллап- тоидных состояний, обеспечения психического по­коя и нормализации сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Сахарный диабет у боль­ных феохромоцитомой, как правило, преходящий, и уровень сахара корригируется соответствующей диетой. Удаление феохромоцитом относится к од­ному из наиболее сложных аспектов эндокринной хирургии. Техника удаления образования в целом не отличается от традиционной адреналэктомии, однако требует большей аккуратности в манипуля­циях в связи с высокой катехоламинемией на этапе выделения опухоли. Необходимым является бы­строе "отключение" опухоли от центрального кро­вотока (имеется в виду пережатие центральной ве­ны надпочечника), что снижает вероятность воз­никновения катехоламинового шока.

Существуют две тактики лечения состояния "не­управляемой гемодинамики": медикаментозная, включающая прежде всего а-адреноблокаторы, и хирургическая - адреналэктомия вместе с опухо­лью по жизненным показаниям. К последней при­бегают, если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3-4 ч на фоне "неуправляемой гемодинамики" не приводит к желаемому результа­ту. Исходя из анализа собственного клинического материала, а также опираясь на данные, получен­ные сотрудниками отделения хирургии эндокрин­ных органов ЭНЦ РАМН при работе на выездных консультациях и операциях, мы считаем необходи­мым отметить, что желание купировать клиниче­ские проявления "неуправляемой гемодинамики" для того, чтобы производить операцию в "холод­ном" периоде, неизбежно приводит к развитию ка­техоламинового шока. Так, в межклиническом ма­териале, проанализированном К. Н. Казеевым, В. И. Керцманом и Л. В. Куратевым и включаю­щем 16 больных, у 7 пациентов была предпринята выжидательная тактика (терапия а-адреноблокато- рами, вазопрессорами и т. д.), при этом ни один из них не выжил, смерть наступила от острой сердеч­но-сосудистой недостаточности в результате кате­холаминового шока. В случае, когда была предпри­нята активная хирургическая тактика - пациенты были экстренно оперированы, несмотря на неста­бильные гемодинамические показатели, выжили 7 из 9 больных.

В проанализированных нами наблюдениях со­стояние "неуправляемой гемодинамики" отмечено у 54 (10,5%) пациентов. При этом по экстренным показаниям операция произведена 17 (31,5%) боль­ным. У 34 пациентов это состояние развилось ин- траоперационно, у 3 - в послеоперационном пе­риоде на фоне нерадикального хирургического вмешательства. Из 17 экстренно оперированных пациентов умерли 2 больных. Необходимо учесть, что оперативное вмешательство у данной катего­рии пациентов часто производилось в условиях не­достаточной диагностики, что вело к ряду отрица­тельных моментов: длительности интраоперацион­ной ревизии, возможности нерадикальной опера­ции при двустороннем поражении или при вненад- почечниковой локализации опухоли.

При плановой операции пролонгированные а- адреноблокаторы должны быть отменены накану­не. На операционном столе в современных услови­ях обязательными являются катетеризация цен­тральной вены, мониторинг, включающий в себя пульсоксиметрию, ЭКГ, капнографию, инвазивное измерение артериального и центрального венозно­го давления, контроль диуреза. При отсутствии не­обходимой аппаратуры АД обычным способом должно измеряться не реже чем через 2 мин.

При выборе препаратов для проведения анесте­зии во время операции следует руководствоваться их влиянием на симпатоадреналовую систему. В настоящее время применяются современные инга­ляционные анестетики: энфлюран, изофлюран, се- вофлюран. Обладая мощными анестезирующими свойствами, они практически лишены аритмоген- ного эффекта.

В ЭНЦ РАМН интраоперационно АД регулиру­ется введением а-блокаторов (режитин по 5 мг бо- люсно до эффекта). С этой же целью возможно применение периферических вазодилататоров (нитропруссид натрия), нитроглицерина. Исполь­зование ганглиоблокаторов во время операции не­целесообразно, поскольку при развитии криза их применение неэффективно.

При перевязке центральной надпочечниковой вены происходит отключение опухоли от сосуди­стого русла, и здесь начинается новый, не менее ответственный и опасный этап операции. Концен­трация катехоламинов в крови быстро начинает снижаться и, несмотря на то что их уровень оста­ется еще значительно выше нормальных значений, происходит дилатация артериол. Это в свою оче­редь ведет к резкому увеличению объема сосуди­стого русла при прежнем объеме циркулирующей крови. АД при этом снижается вплоть до неопре­деляемых значений. При снижении концентрация гормонов после удаления опухоли для восстанов­ления адекватной функции клетки происходит синтез новых рецепторов, что требует некоторого времени. Это проявляется наличием латентного периода в ответе на действие катехоламинов. В свя­зи с этим становится понятной бесперспектив­ность попыток добиться стабилизации гемодина­мики только упорным применением вазопрессоров без коррекции объема циркулирующей крови.

Инфузионная терапия занимает одно из глав­ных мест в анестезиологичесском пособии при уда­лении феохромоцитомы. В нашей практике до от­ключения опухоли мы, как правило, переливаем 300-500 мл полиионных растворов. После пере­вязки центральной надпочечниковой вены резко увеличиваем скорость инфузии под контролем центрального венозного давления. При незначи­тельной кровопотере переливание эритроцитной массы определяется исходными показателями ге­моглобина и эритроцитов. По нашим данным, за всю операцию вводится от 700 до 1800 мл жидко­сти, в среднем около 1000 мл.

При двусторонних феохромоцитомах, длитель­ной и травматичной операции по поводу множест­венных опухолей или при повторных операциях на другом надпочечнике необходима заместительная терапия глюкокортикоидами. Инфузионная тера­пия продолжается и в ближайшем послеопераци­онном периоде, для которого также характерна не­стабильность гемодинамики. За первые сутки в реанимационной палате обычно требуется пере­лить не менее 2000 мл жидкости.

При невозможности радикального удаления опухоли или ее гормонально-активных метастазов в послеоперационном периоде сохраняется опас­ность развития гипертензивных кризов, которые могут явиться причиной смерти.

Вопрос о границе между злокачественным и доброкачественным поражением при феохромоци­томах вызывает неутихающие споры в медицин­ском мире. Часть исследователей считают, что к этому вопросу необходимо подходить с учетом кри­териев ядерного и клеточного полиморфизма и атипизма, наличия сосудистой и капсулярной ин­вазии и т. д. [4, 11]. Этой точки зрения придержи­ваются и сотрудники патоморфологического отде­ления ЭНЦ РАМН. Так, по нашим данным, коли­чество феохромоцитом составило 37,1%, а феохро- мобластом - 62,9%. Частота злокачественного по­ражения в исследованных нами группах макси­мальна при вненадпочечниковой локализации опу­холей (75%), минимальна у детей (56%) и незначи­тельно отличается от общей группы при двусторон­нем поражении (68%). При сопоставлении же раз­меров опухолей нами получены следующие дан­ные: при колебании размера от 2 до 5 см злокаче­ственное поражение составляет 1/4 всех опухолей, при колебании от 5 до 10 см соотношение сравни­вается. При размерах опухолей более 10 см преоб­ладают злокачественные опухоли в соотношении 4:1. Размер опухолей варьировал от 2 до 26 см.

В течение 5 лет после операции по поводу фео­хромоцитом выживает обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%. По нашим данным, отмечено 47 (9,2%) рецидивов. Понятие "рецидив" принято нами условно, так как имеется в виду рецидив симптомов гиперкатехоламинемии. Большую часть структуры рецидивов составили выявленные в отдаленные сроки после операции контралатеральные опухоли или вненадпочечнико- вые поражения (33 наблюдения, или 70,2%), у 8 (17%) пациентов рецидив был результатом продол­женного роста метастазов, у 6 (12,8%) - истинный рецидив опухоли на месте операции. Наиболее час­то рецидив феохромоцитомы наблюдается у боль­ных, ранее оперированных по поводу множествен­ных, эктопированных опухолей, а также при фео­хромоцитоме, диаметр которой превышает 10 см при семейной форме заболевания.

П=224

Рис. 3. Динамика показателей смертности (в %) при оператив­ном лечении феохромоцитом в ЭНЦ РАМН с 1957 по 2000 г. (512 больных).

Светлые столбики - количество оперированных больных, заштрихованные - смертность.                       _z

Из 512 пролеченных больных умерли 24 паци­ента (общая смертность 4,7%). При распределении умерших пациентов на приблизительно равные промежутки времени становится очевидным раз­личие в структуре смертности, которая составила 9,7% в период с 1957 по 1969 г., 5,8% с 1970 по 1984 г., а с 1984 по 2000 г. снизилась до 1,9% (рис. 3). В то же время количество операций при этом забо­левании значительно возрастает, оперативная ак­тивность первого и последнего временного проме­жутка отличается почти в 2 раза. Основной причи­ной смертности до 1984 г. являлась резидуальная опухолевая ткань, как правило, при двустороннем поражении (12 из 20 умерших больных), что мы связываем с несовершенством топической диагно­стики того времени. У ряда больных причиной смерти явились осложнения, развившиеся в ре­зультате попытки консервативными мероприятия­ми справиться с неуправляемой гемодинамикой (6 больных), в 2 наблюдениях в танатогенезе основ­ную роль сыграло интраоперационное кровотече­ние. С 1985 по 2000 г. у 4 умерших больных при­чиной смерти явились острый обширный инфаркт миокарда на 4-е сутки после операции (1 пациент), обострение хронических заболеваний в более отда­ленные сроки после операции (у 2 пациентов - развившаяся острая почечная недостаточность на фоне существовавшей хронической, у 1 - отек мозга на фоне базального арахноидита).

Резюмируя изложенное выше, можно сделать вывод, что радикально выполненное оперативное вмешательство в современных условиях приводит у большинства больных к практически полному вы­здоровлению. Исключение составляют наблюде­ния с развитием вторичных изменений органов и систем на фоне длительно существовавшей гипер­тензии.