Готовые смеси препаратов человеческого инсулина в практике лечения сахарного диабета

Правильные знания о применении инсулина важны для эффективного лечения сахарного диабета. В настоящее время около одной трети больных сахарным диабетом в России используют для лечения инсулин. Существует мнение, что значительная часть больных, нс получающих сейчас инсулин, не имеют оптимальной компенсации диабета и могли бы лучше контролировать заболевание при переходе на ипсулипотсрапию.

В норме физиологическая секреция инсулина в портальную систему кровообращения, предназначенная для контролирования уровня глюкозы крови, точно приурочена к процессу удаления глюкозы из крови и регулируется главным образом: ее уровнем. Если такой контроль утрачен, как это происходит при диабете, то его крайне трудно заменить подкожными инъекциями инсулина, который высвобождается в периферическое кровообращение. Поскольку уровень глюкозы крови может сильно изменяться в течение дня, в ответ на физическую нагрузку, различную диету и многие другие факторы, установление хорошего контроля требует постоянной работы с используемыми инсулинами.

В мировой практике имеется уже 70-летний опыт применения инсулина. Инсулин впервые выделили из поджелудочной железы собаки Banting и Best в 1921 г., а первая инъекция инсулина была сделана больному сахарным диабетом в центральной больнице в Торонто в январе 1922 г. В последующие несколько лет был пройден огромный путь по выделению и очистке инсулина, В результате чего инсулин стал широко доступен для лечения больных сахарным диабетом I типа.

Для адекватного контроля уровня глюкозы крови из-за сравнительно небольшой лродолжи- тельности действия простого инсулина в то , время было необходимо вводить инсулин подкожно 3-4 раза в день. В 1936 г. Hagedorn обнаружил, что действие инсулина после инъекции можно отсрочить или продлить путем добавления различных основных белков (таких, как протамин спермы рыб), которые поддерживают инсулин в состоянии суспензии, и он медленнее всасывается из места подкожной инъекции. В том же году Scott и Fisher показали, что цинк и другие тяжелые металлы могут еще больше продлить действие протамин-инсулина. Это открытие привело к созданию протамин-цинк-инсулина (ПЦИ), первого относительно стабильного препарата инсулина продленного действия. Для контроля сахара крови больной вводил ПЦИ 1 раз в сутки. Появление протамин-инсулина и ПЦИ возвестило о начале “эры Хагедорна”, которая произвела революцию в ипсулинотерапии. В последующие годы были разработаны другие инсулины пролонгированного действия. Изофа- новый инсулин - более стабильная форма протамин-инсулина, известная также как инсулин НПХ (нейтральный протамин Хагсдорна), был внедрен в 1946 г. Суспензии цинк-инсулина, не содержащие протаминовых добавок и модифицированных белков и известные как серия “Ленте”, были разработаны и внедрены в начале 50-х годов. За последние 20 лет наблюдалось прогрессивное улучшение степени очистки поступающих в продажу инсулинов. Это привело к заметному снижению числа медицинских проблем, обусловленных иммуногенностью инсулина. В 1980 г. был внедрен человеческий инсулин, и с тех пор его применение неуклонно расширяется. За последние несколько лет расширение примс- нения простого и пролонгированного инсулина в схемах интенсивной инсулинотсрапии дало толчок к изучению клинических эффектов смесей инсулинов разных типов.

В смесях НПХ и простого инсулина последний длительное время сохраняет свою активность. Это справедливо как для человеческих, так и для животных инсулинов. В отличие от предшествующих все препараты НПХ, поставляемые в настоящее время основными фармацевтическими компаниями, имеют одинаковый уровень протамина и не содержат избытка протамина, который мог бы связывать добавленный простой инсулин (регуляр). Готовые смеси человеческого инсулина представляют собой заранее смешанные препараты различной продолжительности действия. В табл. 1 перечислены варианты готовых смесей инсулинов быстрого (регуляр) и продленного действия (НПХ), которые производятся фирмой “Эли Лилли” (США). Клинические испытания представленных в табл.1 инсулинов проводились на базе Эндокринологического научного центра РАМН, Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, Московского областного научно-исследовательского клинического института.

Динамика различных параметров после перевода больных на готовые смеси инсулинов представлена в табл. 2. Практически у всех больных отмечено улучшение степени компенсации сахарного диабета [1]. Уровень гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbAJ, а также суточная доза инсулина снизились на фоне их применения. Максимальная динамика базальной и среднесуточной гликемии наблюдалась в первые 1-2 нед лечения; этот эффект сохранялся при продолжении лечения. Побочные реакции, в том числе аллергические и тяжелые гипогликемии, при лечении готовыми смесями человеческого инсулина не наблюдались.

Результаты испытания готовых смесей человеческого инсулина показали их высокую эффективность и хорошую переносимость [2, 3]. Проблема тяжелых гипогликемических осложнений чрезвычайно актуальна при использовании любых препаратов человеческого инсулина, поэтому важно подчеркнуть, что при назначении больным готовых смесей человеческого инсулина наблюдается уменьшение количества гипогликемических состояний по сравнению с больными, получавшими отдельно простой и пролонгированный человеческий инсулин.

Широкий диапазон биологического эффекта смесей, содержащих инсулин короткого (от 10 до 40%) и продолжительного (от 90 до 60%) действия, позволяет достаточно легко подобрать индивидуальную схему лечения. М3 и М4 — препараты, которые оказывают достаточно сильное действие в узком временном интервале, Ml и М2 — инсулиновые смеси с более мягким и монотонным биологическим эффектом. В табл. 3 приведены рекомендации по применению готовых смесей инсулина. Необходимо подчеркнуть, что эти рекомендации являются условными, а выбирать лечение следует индивидуально [4].

Что отличает готовые смеси от обычных инсулинов?

За счет применения смесей число ежедневных инъекций удается уменьшить в 2 раза, поскольку

Таблица 1

Основные характеристики готовых смесей человеческого инсулина (“Эли Лилли”, США)

Таблица 2

Динамика различных параметров после псрсвола больных на готовые смеси инсулинов (данные взяты с разрешения Н. Б. Лебедева, О. М. Мироновой и И. 10. Демидовой)

Таблица 3

Рекомендации по применению готовых смесей инсулина

Тип смеси                                         Предпочтительно показания

Ml (10/90) Сахарный диабет II типа с потребностью п ин

сулине

М2 (20/80) Сахарный диабет I типа стабильного течения В ряде случаев у больных сахарным диабетом I типа в 1-2-й год болезни

М3 (30/70) Сахарный диабет у детей и подростков (оптимально М3, реже М4)

М4 (40/60) Сахарный диабет I типа лабильного течения (М4)

вместо отдельно вводимых инсулинов короткого и затем продленного действия они вводятся одномоментно через одну иглу шприцем или шприц-ручкой. Уменьшение числа уколов при сохранении условия комбинированного введения инсулинов имеет важное значение у больных, которые с трудом адаптируются к множественным инъекциям: дети, подростки, взрослые с лабильной психикой. После перевода на инсулиновые смеси 97% опрошенных изъявили желание продолжить их использование.