Гипогликемии у детей с сахарным диабетом, преднамеренно индуцированные инсулином

Гипогликемические состояния являются одной из сложных проблем в современной медицине.

Первые сообщения о гипогликемиях, как связанных, так и не связанных с инсулипотерапией,опубликованы Seale Harris (University of Alabama) в 1924 г. Он же впервые ввел термин "гиперинсулинизм" [15].

Среди больных сахарным диабетом (СД) явные и бессимптомные гипогликемии, по данным разных авторов, регистрируются у 25—58% больных [7, 13, 14]. Бессимптомные гипогликемии чаще отмечаются в 3 ч [14]. Тяжелые гипогликемии как причина смерти встречаются в 0,25—0,05% случаев инсулинотерапии [7].

Факторами риска являются нарушение диеты, большие физические нагрузки, продолжительность заболевания, передозировка инсулина, а также наличие сопутствующих заболеваний, в частности желудочно-кишечного тракта, приводящих к нарушению всасывания углеводов [2, 7, 16]. Дискутируется вопрос о частоте легких и тяжелых гипогликемий при традиционном и интенсифицированном режимах инсулинотерапии. Сообщается как об отсутствии каких-либо различий [12], так и о снижении [3, 5, 22] или повышении [10, 11, 20] частоты введения инсулина при переходе па интенсифицированную инсулинотерапию.

Большинство исследователей высказывают мнение, что в качестве основного фактора, компенсирующего избыточный сахаропонижающий эффект инсулина, выступает секреторная реакция глюкагона [21].

Нарушение компенсаторных реакций организма на гипогликемию длительное время связывали только с автономной нейропатией, приводящей к снижению секреции глюкагона вследствие качественных изменений а-адренсргических структур [17, 19]. Однако клинические наблюдения "внезапных” гипогликемий (hypoglycemia unawareness), не ассоциированных с классической диабетической автономной нейропатией, явились одной из причин углубленных исследований по данному вопросу. В настоящее время выделены три синдрома, ассоциированных с гипогликемией: "внезапные” гипогликемии; дефект контринсулярной системы (синдром "контррегуляторной неудачи", по J. Boden, 1981); повышение гипогликемического порога [6, 9].

Патогенетические механизмы этих синдромов неизвестны [9, 21].

Р. Cryer [8] высказал мнение,что сами гипогликемии могут ослаблять ответную реакцию организма на последующие гипогликемии — гипотеза гипогликемического порочного круга.

В литературе описаны наблюдения инсулином у больных инсулиннезависимым СД. В таких случаях по мере развития опухоли ослабляются проявления СД и, наконец, сменяются приступами гипогликемий [1].

О преднамеренно индуцированных гипогликемиях больными СД имеются единичные сообщения. Это чаще наблюдается у молодых девушек и рассматривается как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена [18]. Мы не встречали описаний у детей с СД гипогликемий, преднамеренно индуцированных инсулином. В детской клинике ЭНЦ РАМН мы наблюдали трех таких больных. Приводим одно из наблюдений.

Больной Н., 10 лет, поступил в детское отделение Института диабета ЭНЦ РАМН 03.10.92 с жалобами на час-

Гликемический профиль больного Н.

тые гипогликемические состояния (гликемия до 2 ммоль/л), возникающие преимущественно в ночное время и нередко протекающие с потерей сознания, судорогами.

Акушерский, генеалогический, аллергологический анамнезы без особенностей, Перенесенные заболевания: аденовирусная инфекция с нейротоксикозом в 11 мес жизни, ветряная оспа в возрасте 3 лет.

Нарушение толерантности к углеводам выявлено в январе 1991 г. при обследовании по поводу экзогенно-конституционального ожирения II степени. В марте—апреле 1991 г. появились симптомы манифестации заболевания. Гликемия натощак 8,9 ммоль/л, глюкоза в моче до 3%, реакция на ацетон положительная. От проведения инсулинотерапии родители отказались. В течение последующих 3 мес находился на диетотерапии, принимал адебит. За это время резко похудел. В июле 1991 г. госпитализирован в состоянии кетоацидотичес- кой комы. Начата инсулинотерапия. При выписке доза инсулина 28 ЕД в сутки, в последующем она повысилась до 3б ЕД в сутки. С января 1992 г. отмечаются частые гипогликемические состояния. Проводилось постепенное снижение дозы инсулина до 4 ЕД в сутки. В мае 1992 г. госпитализирован в состоянии кетоацидоза. Суточная доза была увеличена до 32 ЕД в сутки. После выписки вновь появились гипогликемические состояния. Суточная доза инсулина к августу снижена до 4 ЕД в сутки, а к сентябрю — до 1—2 ЕД. Гликемия в течение 1992 г. варьировала от 2 до 22 ммоль/л, в моче глюкоза от 0 до 6%, диурез от 600 до 3000 мл, реакция на ацетон почти постоянно положительная. Первая гипогликемия с потерей сознания в феврале 1992 г. (в 22 ч), последние месяцы — 1—2 раза в неделю.

При поступлении в ЭНЦ РАМН получал в 9 ч Актрапид НМ 1—2 ЕД в сутки. Рост 151 см (95 перцентиль), масса 44 кг (95 перцентиль). Отмечается увеличение печени, выступающей на 5 см из-под края реберной дуги по срединноключичной линии. Край плотный, гладкий, заостренный, болезненный. Мальчик легковозбудимый. Брюшные рефлексы снижены. Положительный рефлекс Бабинского с обеих сторон.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови без патологических изменений. ЭКГ: умеренные метаболические изменения. ЭЭГ: умеренные диффузные изменения с признаками раздражения субкортикальных структур мозга (стволово-диэнцефальные отделы). Гипервентиляция усиливает проявления раздражения в тщ^1е1н}^с^^:^г^^ьлочных отделах полушарий, по-видимому, стволового генеза. ЭхоЭГ: признаки внутрижелудочковой гипертензии. УЗИ: печень увеличена в размерах (правая доля — 13,5 см, левая — 5,4 см), эхогенность равномерно повышена. Неврологический статус: двусторонняя органическая патология. Осмотр окулиста: признаки повышения внутричерепного давления.

При поступлении гликемия 18—26 ммоль/л. Назначен дробно Актрапид НМ в суточной дозе до 9 ЕД. На 3-и сутки гликемия снизилась до 2,7—1,6 ммоль/л. Ребенок при этом вялый, заторможенный. В дальнейшем гипогликемические состояния — в течение суток — многократно. Для купирования приступов дополнительно получал по 4—6 ХЕ (хлебные единицы). За несколько дней прибавил в массе 3 кг. Гликемия от 0 до 9 ммоль/л с периодическим повышением до 16— 26 ммоль/л. Доза вводимого медицинским персоналом инсулина составляла 0,5 ЕД при гликемии более 10 ммоль/л (см. рисунок). Уровень ПРИ при гликемии 5—6 ммал1^/'л составлял 14 мкЕД/мл (тест-набор ИБОХ, Минск, норма 3—

• мкЕД/мл), при гипогликемии 1,5 ммоль/л равнялся
• мкЕд/мл. Показатели С-пептида в обоих случаях 0 нмоль/л' (тест-набор фирмы "Hoechst", норма 0,1—1,79 нмоль/л).

С учетом отсутствия С-пептида в крови был исключен предполагавшийся диагноз инсулиномы. Заподозрены самостоятельные, тайные инъекции инсулина больным.

В беседе с психотерапевтом мальчик сознался в этом. Для инъекций он пользовался Актрапидом HM Penfill (для шприц-ручки). При этом в качестве поршня использовался карандаш. При таком способе введения доза инсулина была значительной и абсолютно неконтролируемой. Первоначально эти инъекции делались с целью снизить гипогликемию, вызванную приемом сладостей. Кажущееся снижение потребности в инсулине вызвало надежду у родителей на выздоровление и подтолкнуло мальчика к увеличению дозы скрыто вводимого инсулина. В дальнейшем ребенок стал получать удовольствие от гипогликемических состояний, проявляющееся в- виде эйфории, заторможенности, снижения критики и пр.

Анализируя подобные наблюдения, можно выделить следующие закономерности, характерные для преднамеренно индуцированных гипогликемий:

• значительные колебания уровня глюкозы в крови от гипогликемических показателей до 20 ммоль/л и выше;
• введение очень малых доз инсулина "вызывало" резкое снижение уровня глюкозы в крови;
• при тщательном наблюдении за больными с исключением возможности самостоятельных инъекций инсулина гипогликемические состояния прекращались, отмечалась стабильная гипергликемия; .
• при тщательном сборе анамнеза выяснилось, что у больных имелись случаи непонятно быстрого расхода инсулина или пропажи флаконов с этим препаратом;
• низкий уровень или полное отсутствие С-пептида в крови.

Мотивы таких инъекций обусловлены характерологическими, социальными и ситуационными особенностями. В каждом случае требуется индивидуальный подход, нередко — консультация психотерапевта. Следует отметить большую изобретательность больных в изыскании методов введения инсулина при, казалось бы, полном исключении какой-либо возможности этого.

По мнению R. Sherwin, Ph. Felig, особенно трудную проблему представляют искусственно вызванные гипогликемии у больных инсулинзависимым СД в первые годы заболевания, когда связанный с антителами проинсулин может обусловить ложное впечатление о повышении уровня С-пептида [4]. В связи с этим описанный нами комплекс клинических проявлений искусственно вызванных гипогликемий может быть полезным практическим врачам для диагностики этих состояний.