Изолированное пубархе у девочек

Половое оволосение в виде пубархе (от лат. pubis — лобок) или аксиллархе (от лат. fossa axillaris — подмышечная впадина) — вторичный половой признак, появляющийся при физиологическом те­чении пубертата примерно через полгода после на­чала увеличения молочных желез под действием эстрогенов (телархе). Эстрогенная манифестация пубертата характерна для подавляющего большин­ства девочек (90—95%) [1].

Появление полового оволосения, предшествую­щего симптомам гонадной активности в нормаль­ные сроки пубертата (8—12 лет), называется изо­лированным пубархе — ИП (синонимы — "непра­вильный", "инвертированный" пубертат) [1, 2, 4, 16]. В настоящее время установлено, что ИП, поя­вившееся как до 8-летнего возраста (преждевре­менное ИП), так и в физиологических возрастных рамках пубертата, является клиническим призна­ком повышенного уровня андрогенов надпочечни­ков в процессе скачкообразного увеличения их синтеза при преждевременном и/или усиленном адренархе ("exaggerated adrenarche") [4, 16, 17], не связанным с гонадотропинзависимой активацией яичников. Этот факт определяет роль ИП как мар­кера допубертатной избыточной андрогенизации женского организма [14, 15, 17, 20]. В подтвержде­ние этому в нескольких исследованиях был выяв­лен высокий удельный вес ИП в допубертатном анамнезе пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [3, 5, 6]. Заслуживает внимания и то, что частота ИП в популяции девочек европей­ского Севера России, составляющая 6% [3], сопос­тавима с частотой СПКЯ в современной женской популяции, но в настоящее время этот вариант на­рушения полового развития изучен недостаточно, особенно с позиции его предикторной роли в фор­мировании синдрома гиперандрогении.

Материалы и методы

В течение 10 лет наблюдения проведен сравни­тельный анализ клинической симптоматики, ан­тропометрических данных, гормонального статуса и размеров яичников и матки по данным УЗИ у 175 девочек с ИП (группа сформирована на I и II ста- днях полового развития по Tanner). Заключение о наличии ИП делали при появлении полового ово­лосения до эстрогензависимых признаков (телархе) в физиологические сроки пубертата (8—13 лет). Де­фицит 21-гидроксилазы исключали при базальном уровне 17-оксипрогестерона, превышающем 4 нл/ мм [18]. Сравнение проводили с группой девочек с эстрогенной манифестацией пубертата (физиоло­гическое течение), составлявших контрольную группу на сопоставимых стадиях пубертата.

Наличие ожирения или избыточной массы тела определяли по значениям индивидуального пока­зателя индекса массы тела (ИМТ). Ожирением считали массу тела при показателях ИМТ выше 95-го персентиля. Избыточной массой тела счита­ли показатель выше 85-го персентиля [9]. Выра­женность гирсутизма оценивали по шкале Ферри- мана и Галлвея, менструальную функцию — при анализе менструальных календарей.

Состояние внутренних половых органов оцени­вали ультразвуковым методом (аппарат "Aloka SSD-630"; "Aloka", Япония) с использованием сек­торных датчиков с частотой 3,5 мГц с вычислением объема яичников по формуле эллипса с примене­нием коэффициента 0,523. Заключение о морфо­функциональных изменениях по типу поликистоза яичников основывалось на данных УЗИ при нали­чии симметричного увеличения объема яичников, неоднородности структуры с эхонегативными включениями диаметром до 8 мм, определяющи­мися не только по периферии, но и в центральных участках паренхимы, увеличении объема гиперэхо­генной центральной стромы [8, 11, 13].

Для всех показателей рассчитаны средняя вели­чина (М), ошибка средней (т) и стандартное от­клонение (ст). Распространенность отдельных при­знаков указана в процентах от общего числа боль­ных. При статистическом анализе использовали t- критерий Стьюдента, U-критерий Манна—Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова—Смир­нова, критерий W Уилкоксона и %².

Результаты

В ходе исследования было установлено, что средний возраст появления пубархе у девочек с ИП составил 9,5 ± 0,08 года (8—11,5 лет) и был значи­мо меньше, чем при физиологическом течении по­лового созревания (10,92 ± 0,2 года; р < 0,005). ИП в виде аксиллярного оволосения отмечалось у 22% девочек. Временной интервал от появления пубар­хе до телархе составлял от 6 мес до 4 лет (в среднем 1,67 + 0,06 года) и зависел от возраста появления оволосения. У девочек с ИП телархе появлялось в среднем на полгода позже, чем у здоровых (11,03 ± 0,07 года против 10,26 ±0,18 года; р < 0,005).

Частота основных признаков гиперандрогенной (андроидной) дермопатии была существенно вы­ше, чем у девочек контрольной группы, и зависела от стадии полового развития. Как показало наше исследование, гирсутизм, acne vulgaris, себорея и алопеция были выражены в разной степени и ма­нифестировали в разные сроки. У 8,6% девочек с ИП появление минимальных степеней гирсутизма (единичные терминальные волосы в андрогензави- симых зонах) совпадало с началом эстрогенпроду- цирующей функции гонад, увеличивалось до 17% в пременархеальную стадию и с максимальной час­тотой регистрировалось в перименархеальном пе­риоде (41,3%). Жирная себорея, выпадение волос (приводящее к разрежению волос в височных и те­менных областях), угревая болезнь регистрирова­лись примерно так же часто, как и гирсутизм (рис. 1). Необходимо отметить, что у части детей наиболее ранним симптомом являлись acne vulgaris, которые были зафиксированы еще в допубертатном перио­де. Таким образом, кожные проявления гиперанд­рогении у девочек с ИП появлялись до цикличе­ской активности системы гипоталамус—гипофиз— гонады и далее прогрессировали.

Выявлено, что у девочек с ИП в течение пубер­тата увеличивались как показатель ИМТ, так и до­ля лиц с ИМТ более 85-го персентиля (30,8% в по- стменархеальном периоде; рис. 2). В процессе раз­вития, характеризующегося возможностью измене­ний типа конституции, были зарегистрированы наибольшие значения (как индекс абдоминального

Менархе у девочек с ИП и при физиологиче­ском течении пубертата наступало своевременно, примерно в одинаковые сроки, в 12,7 ± 0,07 года при ИП и в 12,14 ± 0,2 года у здоровых детей, дли­тельность от появления пубархе до менархе при ИП составляла 3,05 ± 0,09 года.

У девочек с ИП была значимо выше частота на­рушений менструального цикла (у 68%), которые с периода менархе в виде олиго- и опсоменореи яв­лялись доминирующим клиническим симптомом. В структуре нарушений менструального цикла вто­ричная аменорея составляла 21%. Частота юве­нильных маточных кровотечений встречалась у 15%, у части девочек менархе трансформировалось в ювенильное маточное кровотечение. Только у не­значительной части девочек появлению нарушения менструального цикла предшествует период регу­лярного менструирования, а иногда и сохраненный менструальный ритм, с преобладанием в клиниче­ской картине гирсутизма.

При изучении гонадотропной функции гипофи­за при ИП на всех стадиях пубертата обнаружено повышение среднего уровня ЛГ, что приводит к повышению соотношения ЛГ/ФСГ (рис. 4).

Результаты определения овариального объема свидетельствовали о том, что на всех стадиях поло­вого развития, кроме допубертатной, средний объ­ем яичника у девочек с ИП был достоверно больше такового у девочек с физиологическим течением пубертата (рис. 5). У 66,7% девочек с ИП в постме- нархеальной стадии (IV и V стадии по Tanner) сред­ний объем яичников превышал 8 см³, у 53,6% — 10 см³. У девочек с физиологическим половым созре­ванием частота выявления увеличенного объема яичников (более 8 см³) оказалась существенно бо­лее низкой — 0,048% (%² = 69,25; р < 0,001).

Структурный анализ строения яичниковой тка­ни выявил, что уже в допубертате у 15,85% детей с ИП выявлялся так называемый мелкокистозный (мелкофолликулярный) характер строения яични­ка. После начала пубертата происходило прогрес­сирующее увеличение объема яичников, у 1/3 де­вочек с ИП сочетающееся с наличием мелкокис­тозного его строения. Возможно, именно за счет такой трансформации и происходит увеличение овариального объема в среднем по группе. В доме- нархеальной стадии прогрессивное увеличение овариального объема сочеталось с нарастанием числа лиц с мелкокистозными яичниками, доля которых возрастала до 46,3% по сравнению с 30,9% в предыдущей стадии (р < 0,05). В ранний постме- нархеальный период (6 мес после менархе) у дево­чек с ИП происходило нарастание овариального объема и еще большее увеличение доли девочек с морфофункциональными изменениями по типу поликистоза, частота которых составила 69,4%. Необходимо отметить, что 15% девочек с физиоло­гическим течением пубертата также имели микро- фолликулярное строение яичника, но при этом во всех случаях отсутствовало увеличение овариаль­ного объема. В постменархеальном периоде рас­пространенность микрофолликулярного строения яичника составила 74,8%.

Частота выявления повышенной эхогенности оболочки яичника при УЗИ, обусловленной утол­щением его капсулы, зависела от стадии — в пери- менархеальную стадию этот признак выявлялся у 19% девочек.

Таким образом, у девочек с ИП признаки фор­мирования овариального поликистоза начинали появляться на фоне активизации овариального сте­роидогенеза с I или II стадии по Tanner. С началом эстрогенизации эти нарушения сопровождались увеличением среднего овариального объема, коэф­фициента ЛГ/ФСГ и постепенным формировани­ем клинических признаков гиперандрогении. При этом изменения в яичниках нарастали параллельно с развитием клинических проявлений андрогени- зации.

В ходе многолетнего динамического наблюде­ния нами были выявлены варианты эволюции ИП в постменархеальном периоде.

1. Неблагоприятный исход, под которым мы подразумеваем эволюцию ИП, характеризующую­ся развитием типичной клинической картины СПКЯ (нарушение менструального цикла с перио­да менархе, андроидная дермопатия), встретился у 85,4% детей. У 73,7% из них определялась типичная для СПКЯ эхограмма.
2. "Бессимптомное течение, условно благопри­ятный исход", характеризуется наличием только ультразвуковых признаков поликистоза (увеличе­ние объема и типичная структура яичников) без клинической симптоматики гиперандрогении (вы­явлен у 4,7% детей).
3. "Благоприятный исход", при котором имелась нормальная эхограмма (отсутствие увеличения яичников и/или изменений их эхоструктуры) и не было клинических признаков гиперандрогении (частота подобного варианта составляет 9,9%).

Обсуждение

Изучение динамики основных клинических, гормональных и ультразвуковых признаков позво­ляет считать ИП у девочек признаком допубертат- ной гиперандрогении, которая в последующие го­ды манифестирует классическими симптомами, часто в составе наиболее распространенной у жен­щин детородного возраста патологии — СПКЯ. У большинства детей с ИП, начиная с допубертатно- го периода и далее на протяжении всего пубертата, имеется нарушение гонадотропной регуляции с преобладанием повышенного уровня Л Г. С нача­лом эстрогенизации нарушения гонадотропной функции гипофиза сопровождаются прогрессив­ным увеличением среднего овариального объема и сочетаются с манифестацией и нарастанием кли­нических проявлений гиперандрогении. Этот про­цесс носит прогрессирующий характер, и у подав­ляющего большинства девочек в постменархеаль­ном периоде развивается клинический симптомо- комплекс СПКЯ, сопровождающийся типичными ультразвуковыми изменениями, характерными для поликистоза яичников.

При рассмотрении ИП как дебютного признака синдрома гиперандрогении существенным являет­ся факт наличия смешанной (адренало-овариаль­ной) гиперпродукции андрогенов с ранних перио­дов онтогенеза [10, 19]. Главным моментом в пато­генезе этого состояния в настоящее время считает­ся генетически детерминированное повышение с периода адренархе активности цитохрома р 150с 17 (являющегося в надпочечниках и яичниках ключе­вым фактором стероидогенеза), первоначально приводящее к гиперфункции надпочечников. В по­следующем гиперактивный стероидогенез, проис­ходящий в яичнике, становится патогенетической основой для СПКЯ [10, 14, 15, 19]. Процесс син­хронного усиления основных энзимов биосинтеза андрогенов — 17ос-гидроксилазы и 17,20-лиазы, со­провождающийся гиперпродукцией адреналовых андрогенов, названный усиленным адренархе, в большинстве случаев предшествует овариальной гиперпродукции андрогенов [7, 8, 10, 15—17, 20]. Таким образом, гиперпродукция сначала надпо­чечниковых, а затем и овариальных андрогенов оп­ределяет патологический характер исходов, обу­словленных смешанной гиперандрогенией при ИП.

Выводы

1. В отсутствие эстрогензависимых признаков пубертата ИП является симптомом допубертатной гиперандрогении. Начиная с допубертатного пе­риода выявлялись нарушения гонадотропной функции гипофиза, характеризующиеся повыше­нием уровня ЛГ и увеличением соотношения ЛГ/ ФСГ.
2. В постменархеальном периоде у 85,4% дево­чек с ИП выявлялись основные клинические при­знаки СПКЯ (нарушение менструального цикла, гирсутизм, угревая болезнь, ожирение и избыточ­ная масса тела) в сочетании с типичной для СПКЯ эхограммой в 74,8% случаев.
3. Факт избыточной продукции адренало-овари­альных андрогенов с ранних периодов онтогенеза объясняет предикторную роль ИП и позволяет ре­комендовать его использование в качестве скри­нинг-маркера для выделения групп высокого риска по формированию СПКЯ.