Всеобщее йодирование пищевой поваренной соли для профилактики йоддефицитных заболеваний: преимущества значительно превышают риск

Известно, что йод необходим для синтеза гор монов щитовидной железы, без которых невозмож ны нормальный рост и развитие человеческого ор ганизма, в первую очередь формирование мозга во внутриутробный и ранний постнатальный период. Даже умеренное снижение уровня тиреоидных гор монов в крови вследствие недостаточного поступ ления йода может вызвать необратимые нарушения функции мозга ребенка, ведущие к более или менее выраженной умственной отсталости. Потребность в йоде составляет 50 мкг/сут у де тей 1-го года жизни, 90 мкг/сут у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, 120 мкг/сут в возрасте от 7 до 10 лет и 150 мкг/сут у подростков в период поло вого созревания и взрослых. Во время беременно сти и лактации потребность в йоде возрастает до 200-300 мкг/сут, так как организм матери делится с плодом или вскармливаемым ребенком посту пающим с пищей йодом [13]. В условиях даже уме ренного снижения поступления йода в организм и уменьшения концентрации тиреоидных гормонов в крови происходит нарушение развития мозга ре бенка, а при выраженном йодном дефиците воз можны тяжелые клинические расстройства в виде эндемического зоба и кретинизма, задержки умст венного развития, снижения плодовитости, повы шения перинатальной и детской смертности. Все эти расстройства получили названия йоддефицит- ных заболеваний (ЙДЗ) [8]. Исследования, проведенные в разных частях света, убедительно доказали, что даже при относи тельно небольшом дефиците потребления йода, когда распространенность эндемического зоба у школьников не превышает 10%, показатели интел лекта всего населения, выраженные в IQ, оказыва ются сниженными в среднем на 10% [2]. Это озна чает, что целые поколения детей, родившихся в ус ловиях йодного дефицита, не смогут в полной мере ни освоить программы средней школы, ни полу чить современной профессии. Результатом этого может стать научное и технологическое отставание целых наций. Предотвратить трагедию может про грамма профилактики йодного _ дефицита путем всеобщего йодирования соли (ВЙС). ВЙС означает, что практически вся соль, по требляемая человеком (т. е. продающаяся в мага зинах в расфасованном виде и используемая в пи щевой промышленности), должна быть йодирова на. Йодированную соль необходимо также добав лять в корм сельскохозяйственным животным (ес ли они не получают йода в составе специальных кормовых премиксов). Парадокс заключается в том, что в Советском Союзе с 1956 г. до середины 80-х годов уже практически осуществлялось ВЙС. Так, в 1982 г. только в одной России (без учета дру гих союзных республик) было выпущено около 500 тыс. т йодированной соли, что полностью по крывало потребность в ней всего населения и пи щевой промышленности. К сожалению, экономи ческие неурядицы начала 90-х годов привели к почти полному прекращению производства йоди рованной соли не только в России, но и в Украине и Беларуси, которые поставляют значительную часть поваренной соли на российский рынок. Бо лее того, в современных экономических условиях уже невозможно применять методы администра тивного регулирования, которыми в советское вре мя осуществлялось планирование производства и поставок йодированной соли. Это отнюдь не озна чает, что государство не в состоянии регулировать рынок йодированной соли и защитить население от тяжелых последствий дефицита йода. Опыт многих стан мира свидетельствует о том, что наиболее эффективным путем решения про блемы дефицита йода является принятие и вопло щение законодательства о ВЙС. По данным на ап рель 2000 г., в 95 из 130 стран мира, где существовал дефицит йода, было принято законодательство по ВЙС. Уже сегодня 72% жителей Земли, включая население таких многолюдных стран, как Китай, Индия, Индонезия, Бразилия, Бангладеш, потреб ляют практически только йодированную соль. Бла годаря этому каждый год рождается 85 млн детей, которым более не грозят тяжелые последствия де фицита йода. В Центральной и Восточной Европе и СНГ законодательство по ВЙС принято в Болга рии, Польше, Венгрии, большинстве Балканских стран (Югославии, Хорватии, Македонии, Бос нии), в Киргизии и Туркмении (в этой республике уже сегодня йодируется более 90% соли для роз ничной торговли). Почему для массовой профилактики ЙДЗ из брана именно соль? • Соль потребляется практически всеми людь ми примерно в одинаковом количестве в течение всего года. • Добавление йодата калия не придает соли не обычного вкуса или запаха. • Технология йодирования соли проста и дос тупна по невысокой цене практически всем произ водителям. • Йодирование увеличивает цену соли не более чем на 5-10%. • Контроль качества йодированной соли легко осуществлять на уровне производства, поставок, торговли и потребления. В связи с этим ВЙС рекомендовано ВОЗ и ЮНИСЕФ в качестве универсального и высоко экономичного метода ликвидации ЙДЗ в глобаль ном масштабе. В России благодаря мерам, предпринятым Пра вительством и Минздравом РФ, а также серьезным усилиям предприятий соляной промышленности, получившим помощь от ЮНИСЕФ для реконст рукции оборудования по обогащению соли йодом и контролю ее качества, производство йодирован ной соли за последние 2-3 года возросло почти в 10 раз и достигло примерно 80-100 тыс. т в год. Однако это количество покрывает не более 20% по требности страны в йодированной соли, которая составляет около 500 тыс. т в год. Благодаря замене нестойкого йодида калия на более стабильный йо дат калия, увеличению массового содержания йода в соли резко возросло количество йодированной соли. Сроки ее хранения возросли от 3 до 9-12 мес. Выше было отмечено, что йодирование соли по вышает ее цену не более чем на 5-10%. Учитывая дешевизну этого продукта, потребитель практиче ски не заметит разницу в цене. По расчетам эко номистов, цена профилактики йодного дефицита путем ВЙС составляет менее 5 руб. в расчете на 1 человека в год. При этом потребитель йодирован ной соли сам оплачивает расходы на профилактику без ущерба для своего кошелька, но со значитель ной пользой для здоровья. В практике здравоохра нения не существует более экономически эффек тивной программы профилактики распространен ных неинфекционных заболеваний. Таким образом, экономическая целесообраз ность, преимущества и медицинская эффектив ность программы йодной профилактики путем ВЙС являются совершенно очевидными. Однако в отличие от инфекционных заболеваний (натураль ной оспы или полиомиелита) ЙДЗ нельзя ликви дировать раз и навсегда. Причина их возникнове ния лежит в неустранимой экологической недоста точности йода в почве и воде, ведущей к дефициту этого микронутриента в продуктах питания. Толь ко систематическая, безостановочная и контроли руемая система обогащения соли йодом может контролировать ситуацию на протяжении десяти летий и полностью гарантировать от возвращения этих грозных расстройств. История йодной профи лактики в России является печальным примером возврата ЙДЗ после прекращения массового йоди рования соли. Напротив, в Швейцарии и США система профилактики путем йодирования соли эффективно функционирует с начала 20-х годов. Вместе с тем быстрое повышение потребления йода на фоне его предшествующего дефицита несет в себе определенные риски для здоровья населе ния, которые нельзя ни преувеличивать, ни недо оценивать. В таблице представлены возможные риски йодной профилактики и потенциальные ме ры их предотвращения. Йодиндуцированный тиреотоксикоз. ЙИТ явля ется наиболее серьезным и частым последствием повышения потребления йода на фоне ВЙС. Уве личение числа случаев тиреотоксикоза в популя ции было отмечено при осуществлении практиче ски всех программ йодной профилактики. Наибо лее хорошо исследована и описана "вспышка" слу чаев ЙИТ на острове Тасмания (Австралия) в кон це 60-х годов [12]. Для профилактики эндемиче ского зоба на этом острове стали применять йоди рование хлеба. Кроме того, определенную роль в Возможные риски йодной профилактики и меры их предотвра щения Возможные риски Проявления Аллергиче ские реак ции на йод Возможность практи чески исключена Передози- Отсутствуют ровка йода Йодинду- Временное возраста- цирован- ный тирео токсикоз (ЙИТ) Аутоим мунный ти- ние частоты тиреоток сикоза в основном у лиц старше 40 лет, ра нее имевших узлы щи товидной железы. ЙИТ диагностируется и лечится как обыч ный тиреотоксикоз Возникновение ауто иммунных реакций реоидит Рак щито видной же лезы возможно только у лиц с генетической пред расположенностью Возрастание частоты количества микрокар цином (без клиниче ских проявлений) при вскрытиях Возможные меры предотвра щения Не существуют Контроль за качеством йо дирования соли Умеренное возрастание частоты ЙИТ возникает на первых этапах программы всеобщей йодной профи лактики с последующей нормализацией через 1-5 лет. Мониторинг качества йодированной соли может снизить частоту ЙИТ Аутоиммунные реакции обычно спонтанно реду цируются после ликвида ции избытка поступления йода Микрокарциномы щито видной железы редко ма нифестируют клинически. Вместе с тем на фоне аде кватного поступления йо да улучшается прогноз ра ка щитовидной железы за счет превалирования отно сительно доброкачествен ной папиллярной формы увеличении потребления йода сыграло использова ние в молочной промышленности дезинфекцион ных веществ, содержащих йод. Частота случаев ти реотоксикоза в популяции увеличилась с 24 на 100 000 жителей в 1963 г. до 125 на 100 000 в 1967 г. Наиболее часто заболевание возникало у лиц в воз расте старше 40 лет, имевших (много)узловой зоб. Примерно через 10 лет заболеваемость тиреотокси козом снизилась до показателей более низких, чем до 1963 г. Аллергические реакции на йод. В силу чрезвычай но низкого содержания йода в йодированной соли, не превышающего суточной потребности в этом микроэлементе, возможность аллергических реак ций на йод, содержащихся в соли, практически ис ключена. По крайней мере, в литературе не суще ствует описаний подобного рода реакций на этот продукт. "Передозировка" йода при использовании,йоди рованной соли при условии ее качественного про изводства также практически исключена. Это до казывает простой расчет. В 1 г йодированной соли содержится в среднем 40 мкг йода. Среднее суточ ное потребление соли составляет 5-10 г. Следова тельно, поступление йода с солью (с учетом около 50% потери при хранении и кулинарной обработке) составляет 100-200 мкг в сутки, что является фи зиологической нормой. Возрастание случаев ЙИТ на начальном этапе йодной профилактики было отмечено в США, Бра зилии, Аргентине, Эквадоре, Чили, Австрии и ряде других стран [12]. Относительно недавно исполь зование некачественно йодированной соли с чрез мерно высоким содержанием йода (более 100 мг/кг) обусловило увеличение случаев ЙИТ в ряде стран Африки (Зимбабве, Заир и др.) [5]. Это привело пе ресмотру рекомендаций по содержанию йода в со ли для тропических стран в сторону снижения. Су щественно, что в этих странах применялась прими тивная технология йодирования соли и практиче ски отсутствовала система контроля ее качества. Следует отметить, что увеличения заболеваемо сти ЙИТ на популяционном уровне нельзя избе жать даже при сравнительно невысоком (в преде лах физиологической потребности) увеличении по требления йода. В хорошо контролируемом про дольном исследовании, проведенном в Швейца рии, заболеваемость ЙИТ возросла в течение 1 года на 27% при увеличении среднего потребления йода с 90 мкг/сут до рекомендованного уровня 150 мкг/сут [1]. Увеличение потребления йода было достигнуто за счет увеличения массового содержания йода в йодированной соли. Вслед за увеличением про изошло постепенное снижение заболеваемости ЙИТ. В результате последняя уменьшилась до по казателей, которые были ниже, чем до возрастания потребления йода. Патофизиология ЙИТ в настоящее время не яв ляется загадкой. Йодный дефицит по принципу об ратной связи приводит к повышению секреции ТТГ гипофизом, увеличению пролиферации тире оцитов и частоты их мутации. Следствием этого яв ляется формирование узловых образований в щи товидной железе за счет роста клона мутированных клеток, имеющих способность к автономной сек реции тиреоидных гормонов. При повышенном поступлении йода функциональная активность ав тономных клеток возрастает, что ведет к развитию клинически выраженного тиреотоксикоза [3]. Та ким образом, формирование в шитовидной железе участков с автономной функцией является компен саторной реакцией на йодный дефицит, позволяю щей максимально эффективно утилизировать по ступающий в организм йод. В условиях повышения потребности йода даже до нормальных показателей возникает гиперпродукция гормонов щитовидной железы. Поэтому ЙЙТ в настоящее время также стали относить к ЙДЗ. ЙИТ является неизбежным, но вполне терпи мым побочным эффектом йодной профилактики. По своей сути ЙЙТ можно считать не самостоя тельным заболеванием щитовидной железы, а ма нифестацией ранее скрытого (субклинического) гипертиреоза у лиц (чаще в возрасте старше 40 лет) с (много)узловым зобом. Заболеваемость ЙИТ за висит как от исходной степени йодного дефицита, так и от величины прироста потребления,йода. Та ким образом, наиболее высокую частоту ЙИТ мож но ожидать в регионах с более выраженным исход ным дефицитом йода. Мониторинг программы йодной профилактики должен включать в себя ре гистрацию и анализ случаев тиреотоксикоза в по пуляции. Лечение ЙИТ осуществляется по тем же прин ципам, что и лечение узлового токсического зоба. Путем рациональной медикаментозной терапии достигается эутиреоидное состояние, а затем про водят радикальное хирургическое лечение узлового зоба. Практика использования радиоактивного йо да для лечения узлового токсического зоба у нас пока не нашла применения. Увеличение заболевае мости ЙИТ практически неизбежно на раннем эта пе йодной профилактики путем ВЙС, однако пре имущества йодной профилактики для всего обще- ства в целом превышают негативные последствия временного возрастания заболеваемости ЙИТ [4, 6]. Аутоиммунный тиреоидит. Другим возможным негативным последствием повышения потребле ния йода считается ухудшение течения или даже индукция аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Со общение об увеличении частоты лимфоцитарной инфильтрации ткани оперированных зобов было опубликовано в США в начале 60-х годов [6]. Этот феномен связали с проведением массовой йодной профилактики, хотя прямого доказательства при чинно-следственной связи установить не удалось. Сравнительно недавно появилось сообщение об увеличении частоты лимфоцитарной инфильтра ции ткани удаленных зобов в Аргентине [7]. Авто ры также не исключают зависимости между этим морфологическим феноменом и повышением по требления йода на фоне массовой йодной профи лактики путем ВЙС. В экспериментальных условиях было показано, что избыточное потребление йода может способст вовать индукции спонтанного тиреоидита у живот ных с генетической предрасположенностью в АИТ [6]. Следует, однако, иметь в виду, что в большин стве экспериментов для этого использовали не фи зиологические, а фармакологические (т. е. превос ходящие физиологическую потребность в десятки и сотни раз) дозы йода. Развитие аутоиммунных реакций связывают с тем, что увеличенное потреб ление йода приводит к повышенному йодирова нию тиреоглобулина и изменению его иммуноген ных параметров. Кроме того, повышенное поступ ление йода может способствовать повреждению ти реоидных клеток свободными радикалами. Вместе с тем до настоящего времени не сущест вует достаточно представительных исследований, которые бы доказали повышение частоты АИТ и связанных с ним нарушений функции щитовидной железы как существенных последствий программы йодной профилактики. Сложность подобного рода исследований связана с отсутствием четких диаг ностических критериев начальных проявлений АИТ, основанных на определении диагностическо го титра антитиреоидных антител в крови и специ фических изменений (в виде диффузного сниже ния эхогенности) ткани железы при ультразвуко вом исследовании. В литературе существуют сведения о возможно сти индукции аутоиммунных расстройств щито видной железы фармакологическими дозами йода. Увеличение титра антител в крови, нарушения ти реоидной функции и морфологии происходят по сле потребления йода в дозах, многократно превос ходящих физиологические1. Ряд лекарственных ве ществ (например, амиодарон) и рентгеноконтраст ных средств содержит в своем составе десятки мил лиграмм йода. На фоне их приема в отдельных слу чаях отмечаются нарушения функции щитовидной железы. Как правило, эти нарушения спонтанно исчезают после нормализации поступления йода. ’Безопасной (физиологической) считается доза йода до 500 мкг в день; потребление йода в количестве до 1000 мкг (1 мг) в сутки также, вероятно, безопасно. Дозы, превышаю щие 1000 мкг в сутки, называются фармакологическими. Что же касается физиологических доз йода, то не существует убедительных доказательств того, что они способны провоцировать аутоиммунные заболевания щитовидной железы. В одном эпиде миологическом исследовании было даже показано, что у жителей Исландии, где за счет высокого по требления морепродуктов не существует йодного дефицита (медиана уровня йода в моче 150 мкг/л), частота встречаемости антител к ткани щитовид ной железы (к пероксидазе и тиреоглобулину) была в 2 раза ниже по сравнению с населением датского острова Ютланд, где имеется выраженный йодный дефицит (медиана уровня йода в моче 38 мкг/л) [9]. Таким образом, не существует убедительных до казательств того, что йодная профилактика путем ВЙС ассоциируется со сколь-либо серьезным рис ком развития АИТ с клиническими проявлениями у лиц, не имеющих к нему генетической предрас положенности. Рак щитовидной железы. Взгляды на связь между раком щитовидной железы и дефицитом йода рас ходятся. Существуют сведения о том, что скрытые микрокарциномы чаще встречаются в оперирован ной ткани зобов у пациентов из йоддефицитных регионов. Наряду с этим классическим исследова нием W. Pendergrast [И] было показано, что часто та рака щитовидной железы в США была одинако ва в регионах с эндемическим зобом и без такового. По данным многолетних наблюдений, в Швей царии заболеваемость раком щитовидной железы на фоне йодной профилактики имела тенденцию к снижению с 2-3 случаев на 100 000 населения в 1950 г. до 1-2 случаев на 100 000 в 1988 г. [10]. Пока преждевременно считать, что йодная профилакти ка способна уменьшать заболеваемость раком щи товидной железы. В то же время нет никаких ос нований считать, что заболеваемость клинически выраженным раком щитовидной железы на фоне йодной профилактики увеличивается. Ряд исследований, проведенных в разных стра нах мира, свидетельствует о том, что через несколь- i«y лет проведения йодной профилактики путем ВЙС происходит заметное перераспределение в частоте распространенности отдельных форм рака щитовидной железы. Было отмечено относитель ное увеличение количества случаев высокодиффе ренцированного папиллярного рака на фоне отно сительного снижения доли случаев низкодиффе ренцированных форм (фолликулярного и анапла стического) рака. Такую динамику в целом можно расценить как положительную. Известно, что ис ход лечения и прогноз при папиллярном раке зна чительно более благоприятны, чем при низкодиф ференцированных формах опухолей щитовидной железы [6]. Заключение. Ни одно массовое профилак тическое мероприятие не лишено определенных побочных эффектов. Лучшим примером может яв ляться массовая вакцинация населения по поводу наиболее распространенных и тяжелых инфекци онных заболеваний. Никто не ставит под сомнение необходимость массовых прививок на том основа нии, что в отдельных случаях возникают побочные (подчас тяжелые) реакции. В отношении ВЙС так же можно с уверенностью считать, что преимуще ства ликвидации ЙДЗ значительно превышают все известные риски.