Перейти к:
Особенности пароксизмальных расстройств и эпилепсии у больных с органическим гиперинсулинизмом
https://doi.org/10.14341/probl11521
Аннотация
Проведен анализ частоты ошибочной диагностики эпилепсии у 87 больных органическим гиперинсулинизмом (ОГ), показавший, что 83% из них имели диагноз "эпилепсия", от 1 года до 8 лет получая неэффективную терапию антиконвульсантами (АК). Выявлено ухудшение течения ОГ при назначении терапевтических доз базовых АК. Отмечено чрезвычайно редкое сочетание эпилепсии с ОГ (описано единственное наблюдение).
Для цитирования:
Рудакова И.Г. Особенности пароксизмальных расстройств и эпилепсии у больных с органическим гиперинсулинизмом. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(5):32-34. https://doi.org/10.14341/probl11521
For citation:
Rudakova I.G. Features of paroxysmal disorders and epilepsy in patients with organic hyperinsulinism. Problems of Endocrinology. 2004;50(5):32-34. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11521
Гипогликемический синдром — состояние, с исключительным постоянством требующее проведения дифференциальной диагностики с эпилепсией в силу того, что пароксизмальные расстройства нервно-психической деятельности нередко выступают в качестве единственных клинических проявлений ОГ [1].
В большинстве случаев развития гипогликемических состояний (ГГС) у больных ОГ ошибочно диагностируется эпилепсия, предопределяя длительное неэффективное лечение АК и как следствие разрушительное воздействие частых ГГС на головной мозг с развитием в нем морфологических [2] и функциональных [1] изменений, лежащих в основе формирования гипогликемической энцефалопатии (ГЭП) [1, 2].
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 87 больных ОГ, наблюдаемых в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского по поводу предполагаемой инсулиномы. Из них 74 прооперированы, остальным поставлен диагноз ОГ, однако по разным причинам операцию не производили. Всем выполнены проба с голоданием (с исследованием гликемии, инсулина и С-пептида), ЭЭГ (в том числе у 40 во время ГГС). Диагноз ГЭП объективизирован по данным неврологического статуса, нейропсихологического тестирования, соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), ЭЭГ, КТ и (или) МРТ головного мозга.
Результаты и их обсуждение
Абсолютное большинство больных ОГ (94%) от 1 года до 8 лет (в одном случае 17 лет) наблюдались неврологами, психиатрами, психоневрологами по поводу пароксизмально развивающихся состояний различного характера. Спектр ошибочно устанавливаемых диагнозов был весьма широк, однако диагноз ’’эпилепсия" или "эпилептиформный синдром" существенно преобладал, фигурируя в качестве самостоятельного в историях заболевания 83% больных. Продолжительность терапии АК составила в среднем 5 (от 1 до 8) лет. При этом лишь в 1 наблюдении были констатированы эпилептические (в соответствии с Международной классификацией нарушений ЭЭГ) изменения на ЭЭГ межприступного периода и ни в одном случае — на ЭЭГ приступа, что противоречит диагнозу эпилепсии [2]. Назначение базовых для большинства форм эпилепсии АК (карбамазепина и вальпроатов) в терапевтических дозах приводило к учащению и утяжелению приступов (и = 6), создавая иллюзию их терапевтической резистентности, что, по нашему мнению, может быть объяснено гипогликемизирующим и гепато- токсическим влиянием используемых АК.
Проведенное исследование показало, что сочетание ОГ и эпилепсии представляет собой эксклюзивную патологию, практически не описанную в литературе. Мы имеем единственное наблюдение, которое приводим ниже.
Больной Р., 28 лет, поступил в неврологическое отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с жалобами на резкое снижение памяти, ежедневно возникающие в утренние часы приступы расстройства сознания, которые сопровождаются гипергидрозом, тоническими судорогами и дрожью в руках, повышением АД.
Анамнез: перинатальный диагноз отягощен асфиксией в родах и родовой травмой (кефалогема- тома теменной области). С раннего детства наблюдался неврологом. В возрасте 10 лет появились ночные приступы со спазмами мышц глотки, сопровождающиеся страхом, холодным потом; приступы тошноты, слабости, головокружения, в связи с чем поставлен диагноз: "Последствия родовой травмы. Гипоталамический синдром. Вегетативнососудистые пароксизмы". С 11 лет появились приступы при пробуждении (реже днем), сопровождающиеся нехваткой воздуха, мерцающей сеткой перед глазами, насильственным поворотом головы влево, бледностью лица, иногда — рвотой и интенсивными головными болями, после которых наступал глубокий сон на 15—20 мин. Приступы купировались крепким сладким чаем, грелкой к голове, анальгетиками и были квалифицированы как "мигрень". В 14 лет впервые возник парциальный моторный приступ (поворот головы, подергивания рук и плечевого пояса) с потерей сознания, которому предшествовали симптомы липотимии. На ЭЭГ отмечены "снижение порога судорожной готовности", "пароксизмы генерализованной высокоамплитудной эпилептической активности частотой 3,5 Гц". Поставлен диагноз: "Эписиндром на резидуально органическом фоне" и назначены АК (финлепсин и люминал). В течение года вышеописанные приступы чередовались с приступами "мигрени". Консультирован в НИИ педиатрии Минздрава РФ. Доза финлепсина увеличена до 20 мг/ кг/сут, однако вскоре у больного развился первый генерализованный тонико-клонический судорожный приступ. В дальнейшем на фоне лечения АК подобные стереотипные приступы повторялись 1 раз в 1—2,5 года. При MPT-исследовании головного мозга отмечены "признаки энцефалопатии, гидроцефалии".
С 25 лет после отмены АК приступы судорог участились, в связи с чем терапия финлепсином в дозе 20 мг/кг в сутки была возобновлена, однако состояние больного ухудшилось — участились судорожные приступы на фоне отрицательной динамики ЭЭГ с появлением "постоянной генерализованной высокоамплитудной эпилептической активности". Замена финлепсина на депакин в суточной дозе 2000 мг привела к трансформации приступов, принявших несколько иной характер. Они стали протекать с неглубоким расстройством сознания (оглушение с сохраненным контактом), сопровождались резкой слабостью, выраженными вегетативными проявлениями, сначала возникая редко (в утренние часы перед пробуждением), но постепенно участившись до ежедневных. Иногда приступы сопровождались локальными клонико-тоническими феноменами — дрожанием подбородка и рук, тоническим напряжением мышц конечностей. При этом генерализованная эпилептическая активность на ЭЭГ сменилась "медленноволновой с короткими генерализованными вспышками высокоамплитудных комплексов", не относящихся к эпилептическим [4]. Мать больного отметила, что приступы протекают легче и быстрее заканчиваются, если вливать в рот корвалол или чай. Во время одного из приступов, развившихся на работе (больной по профессии фельдшер) была обнаружена гипогликемия 1,5 ммоль/л, чему не придали особого значения. Однако в связи с появлением приступов, нетипичных для эпилепсии, больной госпитализирован для обследования в неврологическое отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
При поступлении в неврологическом статусе отмечена рассеянная очаговая микросимптоматика: горизонтальный нистагм, симметричная сухожильная гиперрефлексия, легкая статическая дискоор- динация, когнитивный дефицит, проявляющийся снижением механической памяти и выраженной неустойчивостью и истощаемостью внимания (корректурная проба: индекс точности — 16,6 ± 1,03, показатель темпа выполнения задания — 0,43 ± 0,03). В пробе с голоданием к исходу 6 ч развился гипогликемический приступ (гликемия 0,8 ммоль/л) с расстройством сознания и выраженными вегетативными нарушениями (профузный гипергидроз, тахикардия 110 в 1 мин, АД 150/85 мм рт. ст.). На внеприступной ЭЭГ отмечено появление периодических ритмических разрядов высокоамплитудной дельта-активности до 120 мкВ и более с передним акцентом бифронтально на фоне выраженной дезорганизации альфа-ритма (по данным литературы — частое проявление гипогликемии [3], по результатам собственных проведенных исследований — нарушение, выявляемое у 35% больных с ГЭП вне приступа и у 100% — во время ГГС).
Поиск инсулиномы (УЗИ, МРТ поджелудочной железы, суперселективная ангиография) не увенчался успехом, однако больной был переведен в отделение хирургической эндокринологии, где успешно прооперирован. Удалена инсулинома тела поджелудочной железы размером 3 х 3,5 х 2,5 см. Диагноз подтвержден иммуногистохимически.
В послеоперационном периоде ГГС прекратились. Однако на ЭЭГ вновь отмечено появление разрядов генерализованной эпилептической активности, одновременно появились эпилептические приступы, возникающие с частотой 1 раз в 2—4 нед (чаще по утрам). Катамнез 2 года. Состояние стабильное. Приступы и эпилептические изменения на ЭЭГ сохраняются. Отмечено значительное улучшение состояния когнитивных функций (памяти и внимания), исчезновение очаговой неврологической симптоматики. Больной вернулся к трудовой деятельности.
Приведенная история болезни демонстрирует редкое сочетание у одного и того же больного двух заболеваний: симптоматической эпилепсии на фоне энцефалопатии резидуально-органической природы и ОГ на фоне инсулиномы. Представляет интерес тот факт, что у больного эпилепсией при присоединении ГГС практически полностью исчезли типичные эпилептические приступы и нивелировала эпилептическая активность на ЭЭГ, несмотря на прекращение терапии АК. После исчезновения ГГС в послеоперационном периоде возобновились приступы и генерализованная пароксизмальная эпилептическая активность на ЭЭГ, которые сохраняются по сей день. Механизм этого феномена не совсем ясен. Возможно, это результат влияния высоких доз инсулина на корковую ритмику или следствие стрессового воздействия контринсулярного гиперкортизолизма. Как известно, применяемые в педиатрической эпилептологии глюкокортикоиды оказывают позитивное антиконвульсивное действие при некоторых формах эпилепсии.
Заключение
Таким образом, наиболее частая маска ГГС при ОГ — ’’полиморфные сложные парциальные припадки”. Сочетание эпилепсии и ОГ представляет собой эксклюзивную патологию. Во всех случаях возникновения нетипичных или резистентных к терапии АК парциальных эпилептических приступов актуальны их дифференциальная диагностика с ГГС и активный поиск гипогликемии с применением провоцирующих тестов. Повторяющиеся ГГС у больных ОГ могут оказывать модулирующее (в том числе позитивное) воздействие на течение сопутствующей эпилепсии, возможно, за счет стрессорного гиперкортизолизма.
Список литературы
1. Калинин А. П., Котов С. В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. — М., 2001.
2. Рудакова И. Г. Неврологические проявления органического гиперинсулинизма. — Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998.
3. Bryan R. М., Eichler М. Y., Johnson Т. D. et al. // Exp. Neurol. - 1993. - Vol. 124, N 2. - P. 351-356.
Рецензия
Для цитирования:
Рудакова И.Г. Особенности пароксизмальных расстройств и эпилепсии у больных с органическим гиперинсулинизмом. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(5):32-34. https://doi.org/10.14341/probl11521
For citation:
Rudakova I.G. Features of paroxysmal disorders and epilepsy in patients with organic hyperinsulinism. Problems of Endocrinology. 2004;50(5):32-34. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11521

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0).