Особенности пароксизмальных расстройств и эпилепсии у больных с органическим гиперинсулинизмом

Гипогликемический синдром — состояние, с исключительным постоянством требующее прове­дения дифференциальной диагностики с эпилеп­сией в силу того, что пароксизмальные расстрой­ства нервно-психической деятельности нередко выступают в качестве единственных клинических проявлений ОГ [1].

В большинстве случаев развития гипогликеми­ческих состояний (ГГС) у больных ОГ ошибочно диагностируется эпилепсия, предопределяя дли­тельное неэффективное лечение АК и как следст­вие разрушительное воздействие частых ГГС на го­ловной мозг с развитием в нем морфологических [2] и функциональных [1] изменений, лежащих в основе формирования гипогликемической энцефа­лопатии (ГЭП) [1, 2].

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй бо­лезни 87 больных ОГ, наблюдаемых в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского по поводу предполагае­мой инсулиномы. Из них 74 прооперированы, ос­тальным поставлен диагноз ОГ, однако по разным причинам операцию не производили. Всем выпол­нены проба с голоданием (с исследованием глике­мии, инсулина и С-пептида), ЭЭГ (в том числе у 40 во время ГГС). Диагноз ГЭП объективизирован по данным неврологического статуса, нейропсихоло­гического тестирования, соматосенсорных вызван­ных потенциалов (ССВП), ЭЭГ, КТ и (или) МРТ головного мозга.

Результаты и их обсуждение

Абсолютное большинство больных ОГ (94%) от 1 года до 8 лет (в одном случае 17 лет) наблюдались неврологами, психиатрами, психоневрологами по поводу пароксизмально развивающихся состояний различного характера. Спектр ошибочно устанавли­ваемых диагнозов был весьма широк, однако диаг­ноз ’’эпилепсия" или "эпилептиформный синдром" существенно преобладал, фигурируя в качестве са­мостоятельного в историях заболевания 83% боль­ных. Продолжительность терапии АК составила в среднем 5 (от 1 до 8) лет. При этом лишь в 1 наблю­дении были констатированы эпилептические (в со­ответствии с Международной классификацией на­рушений ЭЭГ) изменения на ЭЭГ межприступного периода и ни в одном случае — на ЭЭГ приступа, что противоречит диагнозу эпилепсии [2]. Назначе­ние базовых для большинства форм эпилепсии АК (карбамазепина и вальпроатов) в терапевтических дозах приводило к учащению и утяжелению присту­пов (и = 6), создавая иллюзию их терапевтической резистентности, что, по нашему мнению, может быть объяснено гипогликемизирующим и гепато- токсическим влиянием используемых АК.

Проведенное исследование показало, что соче­тание ОГ и эпилепсии представляет собой эксклю­зивную патологию, практически не описанную в литературе. Мы имеем единственное наблюдение, которое приводим ниже.

Больной Р., 28 лет, поступил в неврологиче­ское отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимир­ского с жалобами на резкое снижение памяти, еже­дневно возникающие в утренние часы приступы расстройства сознания, которые сопровождаются гипергидрозом, тоническими судорогами и дрожью в руках, повышением АД.

Анамнез: перинатальный диагноз отягощен ас­фиксией в родах и родовой травмой (кефалогема- тома теменной области). С раннего детства наблю­дался неврологом. В возрасте 10 лет появились ночные приступы со спазмами мышц глотки, со­провождающиеся страхом, холодным потом; при­ступы тошноты, слабости, головокружения, в связи с чем поставлен диагноз: "Последствия родовой травмы. Гипоталамический синдром. Вегетативно­сосудистые пароксизмы". С 11 лет появились при­ступы при пробуждении (реже днем), сопровож­дающиеся нехваткой воздуха, мерцающей сеткой перед глазами, насильственным поворотом головы влево, бледностью лица, иногда — рвотой и интен­сивными головными болями, после которых насту­пал глубокий сон на 15—20 мин. Приступы купи­ровались крепким сладким чаем, грелкой к голове, анальгетиками и были квалифицированы как "миг­рень". В 14 лет впервые возник парциальный мо­торный приступ (поворот головы, подергивания рук и плечевого пояса) с потерей сознания, кото­рому предшествовали симптомы липотимии. На ЭЭГ отмечены "снижение порога судорожной го­товности", "пароксизмы генерализованной высо­коамплитудной эпилептической активности часто­той 3,5 Гц". Поставлен диагноз: "Эписиндром на резидуально органическом фоне" и назначены АК (финлепсин и люминал). В течение года вышеопи­санные приступы чередовались с приступами "миг­рени". Консультирован в НИИ педиатрии Мин­здрава РФ. Доза финлепсина увеличена до 20 мг/ кг/сут, однако вскоре у больного развился первый генерализованный тонико-клонический судорож­ный приступ. В дальнейшем на фоне лечения АК подобные стереотипные приступы повторялись 1 раз в 1—2,5 года. При MPT-исследовании головно­го мозга отмечены "признаки энцефалопатии, гид­роцефалии".

С 25 лет после отмены АК приступы судорог уча­стились, в связи с чем терапия финлепсином в дозе 20 мг/кг в сутки была возобновлена, однако состояние больного ухудшилось — участились судорожные при­ступы на фоне отрицательной динамики ЭЭГ с появ­лением "постоянной генерализованной высокоам­плитудной эпилептической активности". Замена финлепсина на депакин в суточной дозе 2000 мг при­вела к трансформации приступов, принявших не­сколько иной характер. Они стали протекать с неглу­боким расстройством сознания (оглушение с сохра­ненным контактом), сопровождались резкой слабо­стью, выраженными вегетативными проявлениями, сначала возникая редко (в утренние часы перед про­буждением), но постепенно участившись до ежеднев­ных. Иногда приступы сопровождались локальными клонико-тоническими феноменами — дрожанием подбородка и рук, тоническим напряжением мышц конечностей. При этом генерализованная эпилепти­ческая активность на ЭЭГ сменилась "медленновол­новой с короткими генерализованными вспышками высокоамплитудных комплексов", не относящихся к эпилептическим [4]. Мать больного отметила, что приступы протекают легче и быстрее заканчиваются, если вливать в рот корвалол или чай. Во время одного из приступов, развившихся на работе (больной по профессии фельдшер) была обнаружена гипоглике­мия 1,5 ммоль/л, чему не придали особого значения. Однако в связи с появлением приступов, нетипичных для эпилепсии, больной госпитализирован для обсле­дования в неврологическое отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

При поступлении в неврологическом статусе от­мечена рассеянная очаговая микросимптоматика: горизонтальный нистагм, симметричная сухожиль­ная гиперрефлексия, легкая статическая дискоор- динация, когнитивный дефицит, проявляющийся снижением механической памяти и выраженной неустойчивостью и истощаемостью внимания (корректурная проба: индекс точности — 16,6 ± 1,03, показатель темпа выполнения задания — 0,43 ± 0,03). В пробе с голоданием к исходу 6 ч развился гипогликемический приступ (гликемия 0,8 ммоль/л) с расстройством сознания и выражен­ными вегетативными нарушениями (профузный гипергидроз, тахикардия 110 в 1 мин, АД 150/85 мм рт. ст.). На внеприступной ЭЭГ отмечено появле­ние периодических ритмических разрядов высоко­амплитудной дельта-активности до 120 мкВ и более с передним акцентом бифронтально на фоне выра­женной дезорганизации альфа-ритма (по данным литературы — частое проявление гипогликемии [3], по результатам собственных проведенных исследо­ваний — нарушение, выявляемое у 35% больных с ГЭП вне приступа и у 100% — во время ГГС).

Поиск инсулиномы (УЗИ, МРТ поджелудочной железы, суперселективная ангиография) не увен­чался успехом, однако больной был переведен в от­деление хирургической эндокринологии, где ус­пешно прооперирован. Удалена инсулинома тела поджелудочной железы размером 3 х 3,5 х 2,5 см. Диагноз подтвержден иммуногистохимически.

В послеоперационном периоде ГГС прекратились. Однако на ЭЭГ вновь отмечено появление разрядов генерализованной эпилептической активности, одно­временно появились эпилептические приступы, воз­никающие с частотой 1 раз в 2—4 нед (чаще по ут­рам). Катамнез 2 года. Состояние стабильное. При­ступы и эпилептические изменения на ЭЭГ сохраня­ются. Отмечено значительное улучшение состояния когнитивных функций (памяти и внимания), исчез­новение очаговой неврологической симптоматики. Больной вернулся к трудовой деятельности.

Приведенная история болезни демонстрирует редкое сочетание у одного и того же больного двух заболеваний: симптоматической эпилепсии на фо­не энцефалопатии резидуально-органической при­роды и ОГ на фоне инсулиномы. Представляет ин­терес тот факт, что у больного эпилепсией при при­соединении ГГС практически полностью исчезли типичные эпилептические приступы и нивелиро­вала эпилептическая активность на ЭЭГ, несмотря на прекращение терапии АК. После исчезновения ГГС в послеоперационном периоде возобновились приступы и генерализованная пароксизмальная эпилептическая активность на ЭЭГ, которые со­храняются по сей день. Механизм этого феномена не совсем ясен. Возможно, это результат влияния высоких доз инсулина на корковую ритмику или следствие стрессового воздействия контринсуляр­ного гиперкортизолизма. Как известно, применяе­мые в педиатрической эпилептологии глюкокорти­коиды оказывают позитивное антиконвульсивное действие при некоторых формах эпилепсии.

Заключение

Таким образом, наиболее частая маска ГГС при ОГ — ’’полиморфные сложные парциальные припад­ки”. Сочетание эпилепсии и ОГ представляет собой эксклюзивную патологию. Во всех случаях возникно­вения нетипичных или резистентных к терапии АК парциальных эпилептических приступов актуальны их дифференциальная диагностика с ГГС и активный поиск гипогликемии с применением провоцирующих тестов. Повторяющиеся ГГС у больных ОГ могут ока­зывать модулирующее (в том числе позитивное) воз­действие на течение сопутствующей эпилепсии, воз­можно, за счет стрессорного гиперкортизолизма.