Эффективность повторных курсов гипербарической оксигенации в лечении инсулинзависимого сахарного диабета

Метаболическая тканевая гипоксия развивается при сахарном диабете преимущественно вследствие инсулиновой недостаточности. Следовательно, методы лечения инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), симптоматически улучшающие оксигенацию тканей путем активации процессов транспорта кислорода, не потеряли своей актуальности и сегодня. Среди них наиболее эффективным является метод гипербарической оксигенации (ГБО), курс лечения которого существенно улучшает гормонально-метаболические показатели у больных сахарным диабетом [1, 2]. Но повторные курсы лечения ГБО до сих пор не оптимизированы: неизвестно, с какой частотой наиболее целесообразно проводить их при ИЗСД по крайней мере в течение года. Этому вопросу и посвящена наша работа.

Материалы и методы

Повторные курсы лечения ГБО получили 39 больных ИЗСД (19 женщин и 20 мужчин) в возрасте 28,2±11,3 года, без избытка массы тела (рост 167,6±9,6 см, масса тела 60,6± ±8,3 кг), с длительностью диабета 5,7±0,5 года. Все обследованные получали инсулин в среднем в дозе 35,5± 10,1 ЕД/сут.

Наблюдение за больными велось в течение года; гормонально-метаболические показатели у них исследовались до и после курса лечения ГБО, а также через 2, 4, 6, 8, 10 и 12 мес от начала наблюдения, т. е. каждые 2 мес. В зависимости от кратности повторных курсов лечения ГБО и интервалов между ними обследованные были разделены на следующие подгруппы: 1-я — получившие один курс лечения ГБО в начале года наблюдения; 2-я — получившие 2 курса лечения ГБО, при этом первый в начале года, а второй — спустя 6 мес; 3-я — получившие в течение года 3 курса лечения ГБО с интервалом между ними 4 мес.

Контрольную группу составили сопоставимые по клиническим параметрам с экспериментальной 8 больных ИЗСД, не получивших лечение ГБО и повторно обследованных в те же сроки, что и больные экспериментальной группы.

Сеансы ГБО проводились в одноместной барокамере отечественного производства «Ока-МТ» по следующей схеме: в первом сеансе определялась переносимость процедуры лечения больным (сеанс 20 мин, давление не выше 1,3— 1,5 ата), в дальнейшем режим ГБО составлял 2 ата, длительность сеанса — 40 мин. Полный курс лечения состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно, с режимом компрессии и декомпрессии — 11,1 гПа в 1 мин.

Для оценки влияния лечения ГБО на гормональнометаболический статус определяли гликемию, суточную глюкозурию, гликозированный гемоглобин (HbAi) и ряд гормонов в сыворотке крови до и после курса ГБО, а также каждые 2 мес в течение года наблюдений.

Глюкозу в капиллярной крови определяли ортотолуидиновым методом Гультмана, гликемию определяли каждые 3 ч в течение дня с расчетом ее среднесуточных показателей.

HbAi определяли колориметрическим методом по реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Остаточная секреция инсулина у больных ИЗСД оценивалась по уровню С-пептида, который определяли в плазме крови натощак с помощью радиоиммунологического тест- набора фирмы “Byk-Sangtech” (Германия).

Уровень контринсулярных гормонов определяли в плазме крови натощак с помощью радиоиммунологических тест-набо- ров: глюкагон — фирмы “Serono” (Германия), СТГ — фирмы CIS (Франция), кортизол — ИБОХ АН Беларуси.

Рис. 1. Динамика средних значений суточной глюкозурии, гликемии HbAi и суточной дозы инсулина после ГБО у больных ИЗСД.

Заштрихованная часть на осях ординат — диапазон нормальных значений параметра; повтор цифры месяца наблюдений на оси абсцисс отражает значения показателей до и после курса лечения ГБО. Звездочка — р<0,05 в сравнении с контролем.

Результаты и их обсуждение

У больных ИЗСД после однократного курса лечения ГБО динамика суточной глюкозурии, среднесуточной гликемии и уровня HbAi оказалась практически сопоставимой с контрольной группой: после стационарного лечения наблюдалось улучшение показателей углеводного обмена в обеих группах. Отчетливая тенденция к улучшению метаболических показателей отмечалась как в контроле, так и в экспериментальной группе в течение последующих 4 мес. Но затем, начиная с 4-го месяца, постепенно, но неуклонно компенсация сахарного диабета ухудшалась, причем у больных, не получавших курсового лечения ГБО, уровень HbAi повысился до исходного через 8 мес, а в 1-й экспериментальной подгруппе — лишь через 12 мес. Следовательно, однократный курс лечения ГБО удлиняет эффективность стационарного лечения (рис. 1).

Назначение через полгода повторного курса лечения ГБО отчетливо прерывает наметившееся нарастание декомпенсации диабета, и достигнутое после первого курса лечения ГБО улучшение компенсации обмена устойчиво удерживается в течение последующих 4 мес (см. рис. 1). Итак, сопоставляя одно- и двукратный курсы лечения ГБО, следует отметить, что после обоих курсов достигнутая компенсация обмена не ухудшается в амбулаторных условиях по крайней мере в течение 4 мес; повторный курс лечения, проведенный через 6 мес после Первого, продлевает достигнутый ранее благоприятный метаболический эффект, как минимум, до 8—10 мес.

Уменьшение интервала между первым и вторым курсом лечения ГБО до 4 мес не только предотвращает ухудшение компенсации обмена, но и позволяет дополнительно улучшить показатели углеводного обмена (см. рис. 1).

Назначение трех повторных курсов лечения ГБО с интервалом 4 мес способствует поддержанию устойчивой компенсации обмена в течение года наблюдения (см. рис. 1), но при этом после третьего курса сахаропонижающий эффект отсутствовал. Таким образом, третий курс лечения ГБО дает лишь закрепляющий, поддерживающий компенсацию диабета эффект.

Таким образом, у больных, получавших курсовое лечение ГБО, показатели компенсации углеводного обмена в течение года были заметно лучше, чем в контрольной группе больных ИЗСД. Эти различия были наиболее выражены у тех, кто получал повторные курсы лечения ГБО.

Поскольку при ИЗСД доминирующий метаболический эффект связан с проводимой инсулино- терапией, то возникает естественный вопрос, не симулирует ли повышение дозы экзогенного инсулина благоприятное влияние ГБО на углеводный обмен? Анализ динамики потребности в инсулине указывает на совершенно противоположную тенденцию (см. рис. 1).

После однократного курса лечения ГБО потребность в инсулине в первые 4 мес постепенно снижалась, в то время как в группе сравнения (контроль) сохранялась на неизменном уровне. Ухудшению компенсации обмена в дальнейшем сопутствовало и увеличение потребности в инсулине (см. рис. 1). Но если повторный курс лечения ГБО проводился через полгода, то потребность в инсулине по сравнению с исходом сни-

/ТОО-

ГБО

Контроль                1 курсГБО

ГБО ГБО

“I “I

2 курса ГБО

ГБО ГБО ГБО

| | 1 1 | | | | | |

002^688 1012мес

3 курса ГБО

Рис. 2. Динамика средних значений гормонов крови: С-пептида, глюкагона, СТГ и кортизола после ГБО.

Обозначения, как на рис. I.

жалась почти вдвое, причем, напомним, на фоне улучшения показателей обмена, и достигнутая низкая потребность в инсулине сохранялась до конца года наблюдений. Назначение повторного курса лечения ГБО через 4 мес давало подобный эффект, но третий курс лечения уже не приводил к уменьшению потребности в инсулине. Если сопоставить эти данные с контролем, то можно убедиться в том, что без курсового лечения ГБО доза инсулина в течение года практически не изменилась, и, несмотря на почти в 2 раза более высокую его дозу, метаболический эффект в контроле был хуже, чем у больных, получавших курсовое лечение ГБО. При этом обращает на себя внимание тот факт, что для уменьшения потребности в инсулине необходимо провести, как минимум, два курса лечения ГБО с интервалом 4—6 мес.

Таким образом, улучшение углеводного обмена у больных ИЗСД при повторных курсах лечения ГБО сопровождается и одновременным снижением потребности в инсулине. Следовательно, можно полагать, что ГБО повышает эффективность биологического действия инсулина, чем и объясняется благоприятное действие ГБО на обмен углеводов. Рассмотрим, в связи с этим, роль остаточной секреции инсулина и некоторых ключевых контринсулиновых гормонов в обнаруженных положительных эффектах ГБО при ИЗСД.

Вероятно, важное значение в улучшении обмена при ИЗСД имеет степень сохраннности остаточной секреции инсулина, которая оценивалась по уровню С-пептида натощак. Насмотри на то что в контрольной группе исходный уровень С-пептида оказался выше, чем в экспериментальной, его повышение в процессе наблюдения отмечалось только у больных, получавших курс лечения ГБО. Причем первый курс лечения ГБО позволил нормализовать уровень С-пептида натощак, который сохранялся в последующие 4—6 мес,-т. е. так же, как и показатели компенсации обмена. Постепенное повышение уровня С-пептида наблюдалось в течение полугода и в контрольной группе. Это, вероятно, связано с эффективным лечением (см. рис. 1) и тщательным наблюдением за больными этой группы, что, как известно, улучшает состояние компенсации, но спустя полгода уровень С-пептида у этих больных стал снижаться и к концу года достиг исходных значений (рис. 2).

Повторный курс лечения ГБО, проведенный через полгода, предотвращает снижение стимулированной первым курсом остаточной секреции инсулина и, более того, устойчиво сохраняет вызванную стимуляцию до конца года (см. рис. 2). Но если повторный курс лечения ГБО назначается не через полгода, а через 4 мес, то он вызывает дополнительную стимуляцию секреции инсулина, которая постепенно нарастает в последующие 4 мес. Проведенный через 8 мес третий курс лечения ГБО уже не ведет к дополнительной стимуляции секреции инсулина, и она постепенно снижается к концу года до уровня, который был достигнут после первого курса лечения ГБО, но вместе с тем заметно превышает исходный пониженный уровень (см. рис. 2).

Таким образом, повторные курсы лечения ГБО оказывают более выраженное стимулирующее действие на остаточную секрецию инсулина, особенно при проведении их с короткими (4 мес) интервалами, чем однократный курс лечения ГБО.

При этом стимулирующее влияние исчерпывается вторым курсом.

Уровень глюкагонемии оказался намного выше в экспериментальной, чем в контрольной группе, что вероятно обусловлено исходно большим истощением р-клеток у больных первой подгруппы. Поскольку особый интерес для нас представляет динамика глюкагонемии, а не абсолютные ее значения, то различия в уровне глюкагона между экспериментальной и контрольной группой для предстоящего анализа значения не имеют.

Лечение ГБО сопровождается отчетливым снижением гиперглюкагонемии. Вероятно, доминирующее значение в этом процессе имеет восстановление, в той или иной мере, остаточной секреции инсулина, который подавляет секрецию глюкагона. Такое заключение следует из сопоставления остаточной секреции инсулина и уровня глюкагона: глюкагонемии снижается после курса лечения ГБО только в тех случаях, когда нормализуется уровень С-пептида натощак, и наоборот, гиперглюкагонемия развивается, когда уровень С-пептида уменьшается ниже нормы (см. рис. 2).

Содружественное и благоприятное для нарушенного обмена веществ изменение инсулинемии и глюкагонемии, вероятно, и является тем основным фактором, который снижает потребность в экзогенном инсулине и улучшает показатели углеводного обмена у больных ИЗСД после курсового лечения ГБО, причем укороченный интервал между курсами (4 мес) сопровождается более выраженным эффектом, чем длительный (6 мес).

Влияние повторных курсов лечения ГБО на уровень других исследованных контринсулярных гормонов, СТГ и кортизола, аналогично воздействию на гиперглюкагонемию. Лечение ГБО сопровождается снижением их уровня, причем уже после второго курса лечения достигается максимальный в этом отношении эффект, а третий курс лечения его лишь закрепляет (см. рис. 2). Однако ГБО влияет на уровень этих «гормонов стресса», вероятно, опосредованно: улучшение обмена за счет стимуляции остаточной секреции инсулина и подавления секреции глюкагона уменьшает метаболический стресс и, как следствие, снижается уровень кортизола и СТГ.

Таким образом, повторные курсы лечения ГБО, проводимые в течение года, оказываются намного эффективнее однократного курса, при этом наиболее устойчивый и благоприятный метаболический эффект достигается у тех больных, что получили 3 курса с интервалом 4 мес.

Выводы

1. Повторные курсы лечения ГБО, проводимые больным ИЗСД в течение года, намного эффективнее однократного относительно положительного влияния как на углеводный обмен, так и на гормональный статус (восстановление остаточной секреции инсулина и подавление секреции контринсулярных гормонов — глюкагона, СТГ, кортизола) .

Трехкратный курс лечения ГБО, проводимый у больных ИЗСД с интервалом 4 мес, эффективнее двукратного, назначаемого через 6 мес; вместе с тем при трехкратном курсе максимально положительное влияние ГБО на гормонально-метаболический статус исчерпывается вторым курсом, а третий лишь закрепляет достигнутое благоприятное воздействие.