Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе

Многоузловой эутиреоидный зоб — заболевание, характеризующееся наличием двух или более узлов, которые могут располагаться как в одной, так и в обеих долях щитовидной железы, и, как правило, не сопровождающееся нарушением функции последней. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения больных с данной патологией является оперативное удаление узлов. Однако объем оперативного вмешательства при многоузловом эутиреоидном зобе относится к нерешенным проблемам хирургической эндокринологии [1, 4]. С одной стороны, после радикальных операций у значительного числа больных наблюдается послеоперационный гипотиреоз, с другой стороны, при менее радикальных операциях возникает рецидив заболевания [2, 6]. В то же время существует точка зрения, отрицающая зависимость рецидивирования заболевания от объема операции [3, 5].

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при многоузловом эутиреоидном зобе в окружающей узлы тиреоидной ткани наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию. В связи с этим мы поставили перед собой цель изучить морфологические особенности строения резецированной тиреоидной ткани у больных с многоузловым эутиреоидным зобом, обратив особое внимание на строение узлов и на состояние тиреоидной ткани вне их. Кроме того, была сделана попытка установить зависимость развития послеоперационного гипотиреоза и/или

Таблица 1

Объем ранее выполненных оперативных вмешательств у больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств, выполненных у 40 больных с многоузловым эутиреоидным зобом

рецидива заболевания от объема оставляемой тиреоидной ткани.

Материалы и методы

Обследовано 62 больных (1-я группа) в возрасте от 18 до 70 лет с клиническим диагнозом многоузлового эутиреоидного зоба. Все обследуемые — женщины. У 22 из них был рецидив многоузлового эутиреоидного зоба. Ранее они оперированы в другом учреждении, большинство— по поводу солитарного узлового эутиреоидного зоба. Рецидив заболевания выявлен в среднем через 6±2,1 года после операции. Кроме того, для сопоставления отдаленных результатов хирургического лечения в разных медицинских учреждениях обследовано еще 20 больных (2-я группа), оперированных 6—8 лет назад по поводу многоузлового эутиреоидного зоба в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН. Им произведена субтотальная резекция щитовидной железы.

У больных 1-й группы определяли содержание трийод- тиронина (Тз), общего тироксина (Т₄) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов; тиреотропного гормона (ТТГ) — иммуно- метрическим методом с помощью наборов «Амерлайт ТСГ-60».

Рис. 1. Узловой коллоидный частично пролиферирующий зоб.

Здесь и на рис. 2—6 окраска гематоксилином и эозином. Х63.

Рис. 3. Узловой коллоидный пролифе рирующий зоб с явлениями аденома тоза (участок тубулярно-микрофолли кулярного строения).

Рис. 2. Узловой коллоидный пролиферирующий зоб с явлениями аденоматоза (участки папиллярного строения), с регрессивными изменениями и очаговой лимфоидной инфильтрацией.

Всем проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы на аппарате <Toshiba-77>, линейным датчиком 7,5 мГц.

Результаты и их обсуждение

У всех больных 1-й группы содержание Тз, Т₄ и ТТГ в сыворотке крови было в пределах нормы: Тз—1,67±0,15 нмоль/л (норма 1,17— 2,18 нмоль/л), Т₄ — 125,98+2,42 нмоль/л (62+ + 142 нмоль/л), ТТГ — 0,72±0,07 мкМЕ/мл (0,24—2,90 мкМЕ/мл).

Объем оперативных вмешательств, выполненных у 22 больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба на I этапе хирургического лечения, приведен в табл. 1.

Следует отметить, что из 22 больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба у 14 (63 %) рецидив заболевания возник в обеих долях после частичной резекции одной доли, у 1 — после частичной резекции обеих долей щитовидной железы, у 3 — после расширенной резекции обеих долей щитовидной железы через 6±2,1 года. У 4 (18,1 %) рецидив заболевания развился после субтотальной резекции одной доли или односторонней гемитиреоидэктомии в те же сроки; узлы при рецидиве заболевания располагались в противоположной доле щитовидной железы. Таким образом, частичную и расширенную резекции даже обеих долей следует рассматривать как недостаточно радикальные.

При повторной операции 11 больным произведена субтотальная резекция щитовидной железы, 8 — предельно-субтотальная резекция и 3 — экстирпация железы. Объем оперативного вмешательства выполнен в зависимости от распространенности патологического процесса. У 1 (4,5%) больной с рецидивным многоузловым эутиреоидным зобом IV степени после операции развился парез правой голосовой связки, у 2 (9 %) — гипопаратиреоз.

Объем оперативных вмешательств, выполненных у 40 больных 1-й группы, приведен в табл. 2.

Осложнений во время и после операции не было. В большинстве случаев при наличии узлов в обеих долях они нередко оказывались интимно спаянными друг с другом, формируя так называемый конгломератный зоб. Диаметр узлов колебался от нескольких миллиметров до 8 см. Масса удаленной ткани щитовидной железы колебалась от 20 до 273 г. На разрезе большинство узлов серовато-коричневого цвета, коллоидного вида, нередко с кистозными изменениями, встречались узлы солидного строения. Окружающая узлы тиреоидная ткань на разрезе сероватого

Рис. 4. Аденома эмбрионально-фетального типа строения.

цвета, макроскопически, как правило, не изменена.

При микроскопическом исследовании у первично-оперированных больных (у 100%) выявлены узлы коллоидного строения: у 50 % частично пролиферирующие коллоидные узлы (рис. 1), у 23 % пролиферирующие. У 6 (15%) больных узлы подобного строения были с явлениями кистозной дегенерации разной степени выраженности; у 30 (75 %) наблюдались разного рода регрессивные изменения, также выраженные в различной степени (рис. 2). У 3 (7,5 %) больных в узлах обнаружены явления аденоматозного роста (участки эмбрионального, папиллярного и т. д. строения; рис. 3). У 13 (32,5%) больных узловой коллоидный зоб сочетался с аденомами разнообразного типа строения: микрофолликуляр- ного — у 9 (22,5%) больных, фетально-эмбрионального— у 4 (10%) (рис. 4).

У 8 (20 %) пациентов в окружающей узлы тиреоидной ткани выявлены очаговые зобные изменения, у 14 (35 %) — очаговые зобные изменения с тенденцией к узлообразованию (рис. 5). Таким образом, более чем у 50 % больных наблюдались разной степени выраженности очаговые зобные изменения в тиреоидной ткани вне узлов. У 10 (25 %) больных подобные зобные изменения сочетались с явлениями фокального тиреоидита и/или очаговой лимфоидной инфильтрации (рис. 6). У 2 (5%) больных в окружающей Рис. 5. Очаг зобных изменений с тенденцией к узлообразованию; формирование сосочковых выростов с увеличением высоты эпителия. Х40.

узлы тиреоидной ткани наблюдалась очаговая лимфоидная инфильтрация без изменений в тиреоидной ткани, связанных с наличием последней.

Исследование удаленной тиреоидной ткани больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба (1-я группа) также выявило у 100% наличие коллоидных узлов; у 18,2 % они были частично пролиферирующие, у 23 % — пролиферирующие. У 7 (32 %) больных подобные узлы были с явлениями кистозной дегенерации, у 9 (40,9 %) — с регрессивными изменениями разной степени выраженности. У 2 (9,1 %) больных в узлах обнаружены явления аденоматозного роста. У 4 (18,4 %) узловой зоб подобного строения сочетался с аденомами микрофолликулярного строения, у 1 (4,5%) —с аденомой фетальноэмбрионального типа строения.

У 5 (23 %) больных в окружающей узлы тиреоидной ткани выявлены очаговые зобные изменения, у 7 (30 %) — очаговые зобные изменения с тенденцией к узлообразованию. Таким образом, более чем у 50 % больных с исследуемой патологией имеют место очаговые зобные изменения в ткани, окружающей узлы. У 7 (30%) больных зобные изменения сочетались с явлениями фокального тиреоидита, у 2 (9,1 %) в тиреоидной ткани вне узлов выявлена только лимфоидная инфильтрация.

Рис. 6. Фокальные зобные изменения в сочетании с фокальным тиреоидитом.

При ретроспективном обследовании 20 больных 2-й группы, оперированных ранее по поводу многоузлового эутиреоидного зоба, которым произведена субтотальная резекция щитовидной железы в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН, рецидив клинически не выявлен. Отсутствие рецидива подтверждено данными ультразвукового исследования. Эти больные находятся на заместительной терапии тиреоидными гормонами, получают L-тироксин в дозе 75—100 мкг.

Таким образом, анализ нашего материала свидетельствует о том, что более чем у 50 % больных с многоузловым эутиреоидным зобом вне узлов наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию. Частичная резекция одной или обеих долей щитовидной железы, как показывают наши данные, не является достаточным объемом операции для предотвращения рецидива заболевания. Для предотвращения развития как послеоперационного гипотиреоза, так и рецидива заболевания следует назначать больным тиреоидные гормоны (L-тироксин) в переносимых дозах.

Наши данные согласуются с результатами зарубежных авторов.

Выводы

1. В тиреоидной ткани вне узлов у 55 % больных с многоузловым эутиреоидным зобом наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию; подобные изменения могут быть источником рецидива заболевания.
2. Наиболее адекватным объемом оперативного вмешательства при многоузловом эутиреоидном зобе является субтотальная или предельно- субтотальная резекция одной или обеих долей щитовидной железы в зависимости от распространенности патологического процесса.
3. После оперативного лечения по поводу многоузлового эутиреоидного зоба больные нуждаются в терапии тиреоидными гормонами.