Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Психосексуальная реабилитация больных ложным мужским гермафродитизмом

https://doi.org/10.14341/probl11576

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящается психосексуальной реабилитации больных ложным мужским гермафродитизмом.

Для цитирования:


Кононова Я.В., Лозовая Ю.В., Касаткина Э.П. Психосексуальная реабилитация больных ложным мужским гермафродитизмом. Проблемы Эндокринологии. 2002;48(4):45-48. https://doi.org/10.14341/probl11576

For citation:


Kononova Y.V., Lozovaya Yu.V., Kasatkina E.P. Psychosexual rehabilitation of patients with false male hermaphroditism. Problems of Endocrinology. 2002;48(4):45-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11576

С целью оценки психосексуальной адаптации больных гермафродитизмом в избранном поле исследованы основные психосексологические параметры: половое самосознание, половая роль и половые ориентации. Обследовано 36 пациентов от 11 до 43 лет с наиболее часто встречающимися вариантами ложного мужского гермафродитизма, из них 15 человек с дефицитом 5а-редуктазы были зарегистрированы и воспитывались в мужском паспортном поле и 21 пациент со смешанной дисгенезией гонад (13 были зарегистрированы в мужском и 8 - в женском паспортном поле). У пациентов с дефицитом 5а-редуктазы и смешанной дисгенезией яичек не обнаружено нарушений полового самосознания, половой роли и половых ориентаций, в то время как у пациентов со смешанной дисгенезией гонад, зарегистрированных в женском паспортном поле, выявлена маскулинная половая роль, не соответствующая избранному полу. Psychosexual adaptation of hermaphrodites in selected field was evaluated by the following parameters: sexual self consciousness, sexual role, and sexual orientations. Thirty-six patients aged 11- 43 years with the most incident variants of false male hermaphroditism (FMH) were examined; 15 of these with 5-a reductase deficiency were registered and brought up as men, and 21 were patients with mixed gonadal dysgenesia, 13 of whom were registered as men and 8 as women. No disorders in sexual self consciousness, sexual role, and sexual orientation were detected in the patients with 5-a reductase deficiency and mixed testicular dysgenesia. Masculine sexual role not corresponding to selected sex was detected in the patients with mixed gonadal dysgenesia registered as women. Реабилитация больных с интерсексуальным строением гениталий с целью адаптации их в обществе является наиболее важной и в то же время наиболее сложной задачей в проблеме гермафродитизма. Основная задача реабилитации сводится к выбору паспортного пола, формированию фенотипа и психосексуального статуса, соответствующего избранному полу [1, 3, 10, 11]. Основными составляющими психосексуального статуса являются половое самосознание, половая роль и психосексуальная ориентация. Половое самосознание (половая идентичность, половая аутоидентификация) - это осознанная принадлежность индивида к определенному полу. Половая роль (полоролевое поведение) - это публичное выражение половой идентичности, соответствующее принятым в обществе нормативам и обеспечивающее индивиду принадлежность к определенному полу в глазах окружающих. Психосексуальная ориентация подразумевает выбор объекта полового влечения [2, 4, 12]. В физиологических условиях формирование психосексуального статуса происходит под действием как биологических, так и социально-психо- логических факторов, которые с разной интенсивностью влияют на разных этапах психосексуального развития [2-4, 10, 12]. Важнейшим биологическим фактором, закладывающим основу формирования полового самосознания и полоролевого поведения человека, является половая дифференцировка мозга [3-5, 12-14]. Решающую роль в процессе дифференцировки мозга, как и в формировании наружных гениталий будущего мальчика, играют половые гормоны фетальных яичек. Так, достаточный уровень андрогенов во внутриутробном периоде определяет формирование мужского фенотипа и мужского характера дифференцировки мозга, а их отсутствие - женского фенотипа и женского типа дифференцировки мозга [3, 4, 10, 14, 16]. Однако у человека существенная роль в формировании психосексуального статуса отводится социально-психологическим факторам [1-4, 8, 12]. Наиболее важными социально-психологическими факторами являются половое воспитание ребенка и самовоспитание [2, 3, 9, 10, 12]. Существенное значение для формирования характера полового воспитания имеет оценка пациентом своего внешнего вида в плане соответствия его определенному полу [1, 3, 9-12]. У пациентов с ложным мужским гермафродитизмом (ЛМГ) в силу нарушенной продукции андрогенов или чувствительности к ним и, следовательно, дефицита действия андрогенов в период внутриутробной жизни происходит неполная маскулинизация гениталий и структур мозга, ответственных за формирование полового самосознания и полоролевого поведения человека. Из этого можно сделать очень важный в практическом плане вывод: о степени маскулинизации половой дифференцировки мозга можно косвенно судить по степени андрогенизации наружных половых органов ребенка [12, 14]. В постнатальном периоде формирование основных психосексологических параметров у больных гермафродитизмом, как и у здоровых лиц, происходит под влиянием социально-психологических факторов. Следует отметить, что у детей с дефектами половой дифференцировки мозга социальнопсихологические факторы играют особо важную роль в плане окончательного формирования психосексуального статуса. Можно надеяться, что хорошо продуманная система организации социально-психологической помощи, включающая в себя пожизненное диспансерное наблюдение эндокринологом, психологом и хирургом, у подобных больных может нивелировать дефекты половой дифференцировки мозга. С этой целью при определении характера реабилитационных мероприятий необходимо решить следующие вопросы: выбор пас- 1 1 К- 1 1 1 ! J L J 1 а б а 6 а б а б 12 2 4 Рис. 1. Половое самосознание пациентов, зарегистрированных в мужском поле. Здесь II на рис. 2, 3: по осям ординат - баллы; по осям абсцисс: здесь и на рис. 2: / - 1-я группа; 2 - контроль; 3 - 2-я группа; 4 - контроль; здесь и на рис. 2, 3: а - маскулинность;.5 - фемининность. Звездочка - достоверность различий при р < 0,05. портного пола, характер и сроки проведения хирургической реконструкции половых органов, ха- рактер и сроки проведения, если в этом есть необходимость, заместительной гормональной терапии. Своевременное решение этих задач поможет сформировать у близких родственников, информированных о наличии врожденной патологии у ребенка, веру в правильность избранного пола, а самому больному позволит не сомневаться в принадлежности к определенному полу. Только при соблюдении этих условий психосексуальное воспитание ребенка будет правильным и, следовательно, у него сформируется стойкое половое самосознание, соответствующее избранному полу, и в соответствии с этим - характер полового поведения пациента и его психосексуальная ориентация. Данные литературы по психосексуальной адаптации больных ЛМГ скудны и весьма разноречивы [1, 9, 10, 15, 16]. Материалы и методы С целью оценки психосексуальной адаптации было обследовано 36 пациентов с наиболее часто встречающимися формами ЛМГ от 11 до 43 лет. Все больные с дефицитом 5а-редуктазы (15 человек) были зарегистрированы в мужском социальном поле. Из 21 обследованного со смешанной дисгенезией яичек 13 зарегистрированы в мужском поле, 8 - в женском. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я - 17 подростков от И до17 лет, зарегистрированных в мужском поле (средний возраст 13,4 ± 0,06 года); 2-я - 11 взрослых от 18 до 43 лет, зарегистрированных в мужском поле (средний возраст 25,7 ± 0,2 года); 3-я - 8 пациентов от 10 до 18 лет со смешанной дисгенезией яичек, зарегистрированных в женском паспортном поле (средний возраст 14,6 ± 0,2 года). В контрольную группу вошло 10 практически здоровых мальчиков в возрасте от 13 до 15 лет (средний возраст 14 ± 0,9 года), 40 мужчин (средний возраст 25 ± 0,02 года) и 10 девочек в возрасте от 11 до 15 лет (средний возраст 14,5 ± 0,9 года). С целью исследования психосексуального статуса были использованы следующие психологические методики: 1) "Фигура, поза, одежда" - модифицированная методика, предложенная Д. К. Саламовой (1998 г.), которая позволяет исследовать отношение пациента к собственной внешности и ее соответствие мужскому или женскому образу, а также особенности внешности идеального сексуального партнера [6]; 2) "Маскулинность и фемининность" - модифицированная методика, предложенная Н. В. Дворянчиковым (1997 г.), которая позволяет оценить степень выраженности маскулинных и фемининных черт самого пациента, а также особенности характера идеального сексуального партнера [7]. Оценку статистической значимости различий между группами проводили с использованием t- теста Стьюдента. Результаты и их обсуждение Исследование полового самосознания проводили путем клинического интервью и подтверждали данными психологического теста "Фигура, поза, одежда", позволяющего выявить, с каким полом идентифицирует себя пациент по внешнему виду. Результаты данного теста у пациентов, зарегистрированных в мужском паспортном поле, выявили преобладание маскулинных характеристик над фемининными. Следовательно, обследуемые мужчины идентифицируют себя по внешним признакам с мужскими персонажами. Таким образом, половое самосознание всех наблюдаемых нами пациентов, зарегистрированных в мужском паспортном поле, соответствовало избранному полу. Степень маскулинности полового самосознания пациентов 1-й группы (подростки) не отличалось от таковой в группе контроля. В то же время пациенты 2-й группы (взрослые) в меньшей степени идентифицировали себя с мужчинами, чем пациенты контрольной группы (р < 0,05) (рис. 1). Исследование полоролевого поведения по особенностям внешности путем проведения теста "Фигура, поза, одежда" у пациентов с ЛМГ, зарегистрированных в мужском поле, выявило, что пациенты 1-й группы (подростки), воспитанные в мужском поле, по фигуре, позе и одежде соотносят себя с образом мужчины, что полностью соответствует данным, полученным в контрольной группе. Степень выраженности маскулинных и фемининных признаков при оценке собственной внешности пациентов 2-й группы (взрослые), воспитанных в мужском поле, не достигает уровня контрольной группы. Исследование полоролевого поведения по особенностям характера у пациентов, воспитанных в мужском паспортном поле, путем проведения теста "Маскулинность и фемининность", выявило преобладание маскулинных черт характера над фемининными как у подростков, так и у взрослых. Таким образом, половая роль пациентов, воспитанных в мужском поле, в целом соответствовала избранному полу. В 1-й группе (подростки) степень Рис. 2. Особенности внешности идеального партнера для пациентов, зарегистрирован:-^» :■ у пате маскулинности не отличалась от таковом в группе контроля, в то время как у пациентсь 2- гр?ппь: (взрослые) отмечалась большая выраженность маскулинных черт характера, в том числе агрессивных, по сравнению с группой контроля (/> 0.01 > Исследование психосексуальной ориентации включало в себя оценку сексуальной привлекательности партнера по особенностям характера и внешности. При исследовании особенностей характера идеального сексуального партнера у всех пациентов, воспитанных в мужском поле, выявлена правильная, гетеросексуальная половая ориентация. Эго подтверждается выраженностью фемининных черт характера у идеального сексуального партнера как в 1-й, так и во 2-й группе, что соотносится с данными исследования половой ориентации в контрольных группах. Оценка половой ориентации по особенностям внешности идеального сексуального партнера выявила, что для всех обследуемых пациентов, воспитанных в мужском паспортном поле (1-я и 2-я группы), внешние признаки не являются решающими при выборе идеального сексуального партнера. Степень выраженности маскулинных и фемининных особенностей внешности привлекательного с сексуальной точки зрения образа не достигает значимого уровня. В то же время для пациентов контрольных групп фемининность внешности партнера является значимой при выборе объекта сексуального влечения (рис. 2). Итак, половое самосознание, полоролевое поведение и психосексуальная ориентация у всех наблюдаемых нами пациентов с ЛМГ, воспитанных в мужском паспортном поле, имели маскулинный характер. В группе подростков уровень маскулинизации психосексуального статуса был идентичен контролю. Группа взрослых пациентов отличалась от контроля несколько менее выраженной степенью маскулинности полового самосознания и в то же время гипермаскулинными (агрессивными) чертами характера. Причина подобных отклонений, возможно, обусловлена дефектами терапии. Так, у большинства пациентов хирургическая и гормональная коррекция проводилась с опозданием и(или) была неадекватной. Данное обстоятельство не позволило сформировать у этих пациентов в нужные сроки фенотип наружных гениталий и адекватный уровень развития вторичных половых признаков, полностью соответствующих нашему представлению о мужском поле. Вполне вероятно, что это и явилось причиной некоторых особенно- стей психосексуальной адаптации у наблюдаемых нами мужчин. Исследование полового самосознания пациентов со смешанной дисгенезией яичек (3-я группа), зарегистрированных в женском поле, выявило, что оно соответствовало избранному полу. Пациенты данной группы по внешним характеристикам идентифицируют себя с женщиной, так же как женщины из группы контроля, что подтверждается преобладанием фемининных характеристик над маскулинными. Вместе с тем выраженность фемининных признаков при оценке собственной внешности по фигуре у пациентов данной группы меньше, чем в группе контроля (р < 0,01). Исследование половой роли по особенностям характера выявило, что пациенты 3-й группы, зарегистрированные в женском поле, обладают большей выраженностью маскулинных черт характера по сравнению с фемининными. Таким образом, полоролевое поведение пациентов, воспитанных в женском поле, носит маскулинный характер и, следовательно, не соответствует избранному женскому полу, в то время как в контрольной группе половая роль фемининна, что отражено в преобладании фемининных черт характера над маскулинными (/? < 0,05) (рис. 3). Маскулинная половая роль обследуемых пациентов проявлялась в таких особенностях характера, как самостоятельность, склонность к лидерству, предпочтение мужской одежды. При исследовании половых ориентаций пациентов 3-й группы выявлено следующее: в качестве идеального сексуального партнера они предпочитаю!' мужчину, что демонстрирует выраженность маскулинных черт характера у идеального сексуального партнера. Оценка сексуальной привлекательности идеального сексуального партнера по внешним признакам показала, что для пациентов 3-й группы, зарегистрированных в женском поле, как и в контрольной группе, сексуально привлекательным является образ, обладающий маскулинной внешностью. Итак, у пациентов со смешанной дисгенезией яичек, воспитанных в женском паспортном поле, Рис. 3. Половая роль пациентов, зарегистрированных в женском поле: особенности характера. / - 3-я группа; 2 - контроль. половое самосознание и психосексуальная ориентация были женского типа, однако полоролевое поведение (половая роль) этих "женщин" характеризовалось как маскулинное. Вероятно, у данной категории больных это можно объяснить более высоким уровнем андрогенов, чем тот, который обычно имеет место у здорового плода женского пола в период половой дифференцировки мозга. И все же уровень андрогенов был не настолько высок, чтобы помешать формированию женского типа полового самосознания и половой ориентации. Относительно невысокий уровень андрогенов у этих больных подтверждается выбором у них женского паспортного пола в соответствии с более фемининным типом строения наружных гениталий, чем у пациентов с тем же диагнозом, зарегистрированных в мужском поле. Однако и этого уровня андрогенов оказалось достаточно, чтобы помешать формированию женского типа полоролевого поведения. В то же время нельзя полностью исключить у данной категории лиц влияния на характер полового поведения и особенностей социально-психологических факторов (полового воспитания и самовоспитания). Характер этих факторов, как известно, во многом зависит от качества проводимой терапии и возможности достижения определенного уровня соответствия внешних признаков избранному полу. Допущенные в процессе реабилитации этих больных ошибки вполне могли быть причиной неправильного формирования социально-психологических факторов: полового воспитания и самовоспитания. Следовательно, маскулинные черты поведения в данном случае можно объяснить, с одной стороны, более высоким уровнем андрогенов в период внутриутробной жизни, чем это необходимо для дифференцировки мозга по женскому типу, с другой - дефектами терапии, приведшими к нарушению формирования полового воспитания и самовоспитания. Заключение Представленные данные подтверждают возможность психосексуальной адаптации больных гермафродитизмом в обществе при соблюдении двух основных условий: выбора паспортного пола в раннем возрасте и четкого полового воспитания (самовоспитания) в избранном поле. У больных ЛМГ при выборе паспортного пола, после определения нозологической формы заболевания, следует ориентироваться на строение наружных половых органов. Значительная внутриутробная андрогенизация наружных гениталий свидетельствует о достаточной активности гонад и сохранной чувствительности к андрогенам тканей- мишеней. Это в свою очередь позволяет надеяться, что у подобных больных уровень андрогенов был достаточным и для половой дифференцировки мозга по мужскому типу. В подобных случаях, безусловно, следует рекомендовать выбор мужского паспортного пола. Недостаточная внутриутробная андрогенизация наружных гениталий свидетельствует либо о значительном повреждении гонад, либо о нарушении чувствительности к андрогенам. В подобных случаях надеяться на полноценную дифференцировку мозга по мужскому типу нет оснований. Все это диктует необходимость выбора у данной категории пациентов женского паспортного пола. Окончательное формирование фиксированного полового самосознания, полового поведения и сексуальной ориентации, соответствующих избранному полу, во многом определяется характером полового воспитания. Уверенность родителей в правильности избранного пода, а при достижении определенного возраста и уверенность самого пациента в принадлежности к определенному полу играют решающую роль в процессе полового воспитания и самовоспитания. Уверенность подобного плана может сформироваться лишь в том случае, если фенотип ребенка в процессе реабилитационных мероприятий на любом этапе жизни будет соответствовать избранному полу. Все это диктует необходимость для каждого больного с интерсексуальными гениталиями после определения паспортного пола определить характер и сроки реабилитационных мероприятий (хирургической и гормональной коррекции пола) и четко соблюдать намеченный план. Только при соблюдении этих условий, учитывающих влияние как биологических, так и социально-психологических факторов на психосексуальное поведение, можно быть уверенным в том, что каждый больной с нарушением половой дифференцировки может адаптироваться в психосексуальном плане.

Список литературы

1. Бондаренко Л. И. Принципы реабилитации больных с интерсексуализмом в гражданском поле: Автореф. дис. ... канд. мед наук. - М., 1990.

2. Васильченко Г. С. Частная сексопатология. - М., 1983. - Т. 2.

3. Касаткина Э. П. // Материалы республиканского совещания главных детских эндокринологов. - Смоленск, 1999. - С. 132.

4. Мастере У., Колодин Р. Основы сексологии: Пер. с англ. - М., 1999.

5. Резников А. Г. // Гормоны и половая дифференцировка мозга. - М., 1988. - С. 124-146.

6. Саламова Д. К., Ениколопов В. П., Дворянчиков Н. В. // Журн. практ. психол. - 2000. - № 10-11. - С. 87-103.

7. Ткаченко А. А., Введенский Г. Е., Дворянчиков Н. В. // Судебно-сексологическая экспертиза. - М., 1998. - Т. 1. - Гл. 4.

8. Bandura А. // Handbook of socialization Theory and Research. - Chicago, 1969. - P. 213-262.

9. Berienice В. M., Marten I., Eline M. F. et al. // Medicine. - 1996. - Vol. 75, N 2. - P. 64-76.

10. Chanika Phornphutkul, Anne Fausto-Sterling, PhD Philip A. Gruppuso M. // Pediatrics. - 2000. - Vol. 106, N 1. - P. 1 - 5.

11. Dimond M., Sigmuclson H. K. // Arh. Pcdiatr. Adolesc. Med. - 1996. - Vol. 151. - P. 298-304.

12. Grumbrach M. M., Conte F. // Williams Textbook of Endocrinology / Eds J. W. Wilson, D. W. Foster. - 9-th Ed. - Philadelphia, 1998. - P. 1329-1401.

13. Kula K., Sowikowska-Hilczer J. // Przegl. Lek. - 2000. - Vol. 57, N 1. - P. 41-44.

14. Hines M. 11 Abnormal sexual development and psychosexual issues. Baillieres Clin. Endocrinol Metab. - 1998. - Vol. 12. N 1. - P. 173-189.Slijper F. M., SL. Drop J. S. et al. // Arh. Sex. Behav. - 1998. - Vol. 27. - P. 125-144.

15. Wilson J. D. 11 Endocr. Rev. - 1999. - Vol. 20, N 5. - P. 726-737.


Об авторах

Я. В. Кононова

Российская медицинская академия профессионального образования


Россия


Ю. В. Лозовая

Российская медицинская академия профессионального образования


Россия


Э. П. Касаткина

Российская медицинская академия профессионального образования


Россия


Рецензия

Для цитирования:


Кононова Я.В., Лозовая Ю.В., Касаткина Э.П. Психосексуальная реабилитация больных ложным мужским гермафродитизмом. Проблемы Эндокринологии. 2002;48(4):45-48. https://doi.org/10.14341/probl11576

For citation:


Kononova Y.V., Lozovaya Yu.V., Kasatkina E.P. Psychosexual rehabilitation of patients with false male hermaphroditism. Problems of Endocrinology. 2002;48(4):45-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11576

Просмотров: 220


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)