Состояние гипоталамо-гипофизарной области по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью

В последнее десятилетие в связи с дальнейшим совершенствованием лабораторных и технических методов диагностики принципиально изменились взгляды на причинно-следственные взаимоотношения в развитии различных эндокринопатий. Исследователей всегда интересовал вопрос о структурном состоянии гипофиза при соматотропной недостаточности, недаром долгие годы диагноз звучал как "гипофизарно-церебральный нанизм" [1, 3, 4]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом оценки состояния гипоталамо-гипофизарной области у больных с врожденным дефицитом гормона роста (ГР), поскольку обладает такими преимуществами, как возможность получения срезов толщиной 2-3 мм в любой плоскости, отсутствие артефактов от костных структур основания черепа [2, 3]. Существенную помощь в интерпретации результатов исследования при эктопии задней доли гипофиза оказывает тот факт, что интенсивность сигнала от адено- и нейрогипофиза на Т1-взвешенных изображениях существенно различается: так, если аденогипофиз, как правило, изоинтенсивен белому веществу головного мозга, задняя доля гипофиза резко гиперинтенсивна, что позволяет в большинстве случаев с уверенностью определить ее размеры и локализацию. Большинство авторов [8, 12] объясняют гиперинтенсивность нейрогипофиза наличием липидных соединений, связанных с окситоцином и вазопрессином. Исследования, посвященные различным аномалиям строения гипофиза при соматотропной недостаточности, появились относительно недавно благодаря научно-техническому прогрессу и внедрению в клиническую практику эндокринолога методов рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и МРТ. В одной из наиболее ранних работ [7] при обследовании 16 детей (7 с изолированным дефицитом гормона роста - ЙДГР, 9 с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза - МДГА) у всех диагностировано "пустое" турецкое седло - ПТС (при КТ). У 5 человек позже этот диагноз был подтвержден на МРТ. Через 3 года эти же авторы [20] выдвигают гипотезу о том, что дети с ИДГР и гипоплазией гипофиза должны рассматриваться как кандидаты на развитие в дальнейшем пангипопитуитаризма. При обследовании 30 детей с дефицитом ГР (10,1 ± 3,5 года) и 15 здоровых детей в первом случае были обнаружены меньшие размеры гипофиза и турецкого седла. Гипоплазия гипофиза выявлена у 20 (66,6%) человек, в том числе у 18 в сочетании с эктопией нейрогипофиза. М. Bozzola и соавт. [6] проанализировали результаты MPT-исследования у 121 пациента с вро- жденным дефицитом ГР (0,3-25 лет). При ИДГР у детей в препубертатном возрасте размеры гипофиза были значимо меньше, чем у детей, вступивших в пубертат. В группе с ИДГР и нормальным пубертатом размеры гипофиза были значимо больше, чем у детей пубертатного возраста с МДГА. Авторами установлена статистически значимо более частая распространенность аномалий строения гипоталамо-гипофизарной области у детей с МДГА, чем с ИДГР (р < 0,001). В работе В. Nagel и соавт. [19] приведены данные о результатах проведения МРТ у 91 ребенка с различными нарушениями роста. Гипоплазия гипофиза в сочетании с гипоплазией гипофизарной ножки и эктопией нейрогипофиза выявлена в 57% случаев при ИДГР, в 92% - при МДГА. Гипоплазия гипофиза диагностирована в 33% случаев. Связи между характером аномалий гипофиза и особенностями родов (в том числе ягодичного предлежания) и частотой встречаемости такой патологии, как гипоплазия гипофиза в сочетании с эктопией нейрогипофиза, не обнаружено. Получены данные о взаимосвязи размеров гипофиза с уровнем секреции IGF-1 и IGFBP-3, пиком выброса ГР в ответ на стимуляцию и спонтанной секрецией ГР. L. Barros и соавт. [5] приводят данные о проведении КТ/МРТ у 38 детей с недостаточностью ГР. Аномалии строения гипофиза при МДГА выявлены в 100% случаев, при ИДГР - в 65,6%, гипоплазия гипофиза - в 33,3% при МДГА и в 50,0% при ИДГР, триада - в 15% при ИДГР и в 66,7% при МДГА. J. Hamilton и соавт. [10] приводят данные о результатах проведения КТ/МРТ у 35 детей от 2 до 17 лет; аномалии строения гипофиза выявлены в 80% случаев при ИДГР и в 93% при МДГА. Авторами выявлена взаимосвязь между наличием аномалий строения гипофиза и распространенностью других аномалий развития головного мозга, таких как гипоплазия зрительного нерва (9%), аномалия Киари (20%), срединная девиация сонных артерий (37%). Пациенты, имеющие наиболее тяжелый дефицит ГР (пик выброса менее 3 нг/мл), во всех случаях имели какую-либо аномалию строения гипофиза. М. Maghnie и соавт. в одной из своих последних работ [18] приводят данные обследования 35 молодых людей (19,2 ± 3,2 года), с детства страдающих дефицитом ГР. При проведении MPT-исследования у части пациентов с ИДГР (47,8%) выявлено нормальное состояние гипофиза, объем гипофиза 280,0 ± 59,4 мм3, у 30,5% - гипоплазия гипофиза, объем гипофиза 161,3 ± 24,4 мм3, у оставшихся пациентов - эктопия нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и гипофизарной ножки (21,7%). После 6 мес лечения препаратами ГР у пациентов 1-й и 1- й групп отмечалась нормальная ответная реакция при проведении повторных ГР-стимулирующих тестов в отличие от пациентов 3-й группы. У всех пациентов с МДГА диагностирована триада нарушений и постоянно сниженная (меньше 3 нг/мл) секреция ГР в ответ на стимуляцию. В этой и более ранних своих работах [15-17] авторы высказывают предположение о благоприятном течении заболевания у лиц с ИДГР и нормальным объемом гипофиза в отличие от лиц, у которых выявлена такая аномалия развития гипофиза, как эктопия нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и его ножки. Целью данной работы явилось исследование особенностей строения гипоталамо-гипофизарной области у пациентов с врожденной недостаточностью ГР в различные возрастные периоды. Материалы и методы В течение 4 лет (1997-2000 гг.) в Эндокринологическом научном центре РАМН проводили комплексное обследование пациентов с врожденной недостаточностью ГР. В данной статье приводятся результаты обследования 120 пациентов (53 детей и 67 взрослых) с дефицитом ГР. Контрольную группу составили 133 человека (52 ребенка и 81 взрослый). У детей нормальный объем гипофиза составлял в среднем 295,2 ± 17,3 мм3, у взрослых - 400,8 ± 13,8 мм3. Все пациенты были разделены на группы в зависимости: • от возраста (дети и подростки, взрослые): Группа детей: 53 человека (35 мальчиков, 18 девочек), средний возраст 11,8 ± 0,4 года (5-18 лет). Группа взрослых: 67 человек (38 мужчин, 29 женщин), средний возраст 30,1 ± 1,8 года (18-65 лет). • от вида гипофизарной недостаточности (ИДГР, МДГА): ИДГР: 41 человек (34,2%): 25 детей и 16 взрослых. МДГА: 79 человек (65,8%): 28 детей и 51 взрослый. Для подтверждения недостаточности ГР у всех пациентов исследовали его уровень до и после введения стимулирующих его выброс фармакологических препаратов. Проводили тесты с клофелином (0,15 мг/м2 поверхности тела, перорально), инсулином (0,1 ЕД/кг, внутривенно). Диагностически значимым для установления тотального дефицита ГР у детей считался выброс ГР в ответ на стимуляцию менее 7 нг/мл, у взрослых - менее 3 нг/мл. У пациентов определяли уровни пролактина, ТТГ, Л Г, ФСГ, свТ4, кортизола, эстрадиола (у лиц женского пола) и тестостерона (у лиц мужского пола). Все гормональные исследования проводили в лаборатории гормонального анализа (руководитель - проф. Н. П. Гончаров) ЭНЦ РАМН. Пациентам с множественной гипофизарной недостаточностью назначали заместительную гормональную терапию и осуществляли дальнейший постоянный мониторинг за приемом и дозировками лекарственных средств. Физикальный осмотр, антропометрические исследования и динамическое наблюдение за пациентами проводили сотрудники детского отделения ЭНЦ РАМН. МРТ всем пациентам проводили в отделении MP-диагностики (руководитель - доктор мед. наук А. В. Воронцов) ЭНЦ РАМН с помощью магнитно-резонансного томографа "Siemens Magnetom Impact" напряженностью магнитного поля 1 Тл. Наиболее информативными для оценки состояния хиазмально-селлярной области были сагиттальные и фронтальные срезы в последовательности Т1-SE. При этом для получения сагиттального Рис. I. Больная И., 11 лет. Гипофизарный нанизм. Гипоплазия аденогипофиза и гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза. Слева: Т1-взвешенные изображения, фронтальная проекция (стрелкой показан перекрест зрительных нервов), справа: Т1-взве- шенные изображения, сагиттальная проекция (стрелками показаны аденогипофиз и нейрогипофиз). среза, проходящего строго по средней линии, позиционирование проводили по фронтальным срезам. Объем гипофиза вычисляли по формуле, упрощенно описывающей объем эллипсоида: Объем (см3) = 0,5 ■ (вертикальный размер • поперечный размер • сагиттальный размер). Статистический анализ материала проводили с использованием компьютерной программы STA- TISTICA (StatSoft, USA). Данные представлены в виде М ± т. Статистическую значимость различий оценивали с помощью /-критерия Стьюдента, критерия Фишера; значимыми считали различия при р < 0,05. Результаты и их обсуждение Проведенная MPT-диагностика позволила нам выделить у больных с дефицитом ГР следующие варианты аномалий строения гипоталамо-гипофизарной области: гипоплазию гипофиза; ПТС; эктопию нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и гипоплазией или аплазией гипофизарной ножки. При гипоплазии гипофиза гипофиз компактно располагался в типичном месте, четко визуализировались аденогипофиз и нейрогипофиз, однако общий объем гипофизарной ткани был значительно уменьшен (рис. 1). В большинстве этих случаев было уменьшено в размерах и само турецкое седло. При этой аномалии строения гипофиза было возможно измерить и описать все 3 его размера (вертикальный, поперечный и переднезадний). В случае ПТС аденогипофиз был резко уменьшен за счет преимущественно вертикального размера, уплощен, распластан по дну турецкого седла, его максимальный вертикальный размер не превышал 1 - 3 мм. Хиазмальная цистерна пролабировала в полость турецкого седла. Объем гипофиза в этих случаях рассчитать не представлялось возможным (рис. 2). Несмотря на некоторые различия, эти два состояния очень близки между собой по структурным параметрам (в частности, в обоих случаях отчетливо визуализируются аденогипофиз и нейрогипофиз). У части пациентов диагностирована эктопия нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и гипоплазией или аплазией гипофизарной ножки (рис. 3). В этом случае аденогипофиз был гипоплазирован и компактно располагался в турецком седле, нейрогипофиз в типичном месте не визуализировался, характерное свечение определялось чаще всего в области гипоталамуса, хиазмы. Воронка в большинстве случаев была истончена или отсутствовала. Среди 120 обследованных пациентов нормальное строение и размеры гипофиза отмечались только у 10 (8,3%), у 110 (91,7%) выявлены аномалии строения гипоталамо-гипофизарной области. Наиболее часто (40,8%) в общей группе пациентов встречалась триада нарушений: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия (аплазия) гипофизарной ножки и эктопия нейрогипофиза (табл. 1). Среди детей триада нарушений встречалась чаще (51%), чем среди взрослых (32,8%), однако эти различия не были статистически значимыми (/? = 0,053). ПТС встречалось в 22,5% случаев, значимо чаще среди взрослых пациентов (р = 0,0038). Рис. 2. Больной М.. 43 лет. Гипофизарный нанизм. МДГА, ПТС. Слева: Т1-взвешенные изображения, фронтальная проекция, справа: Tl-взвешенные изображения, сагиттальная проекция (стрелкой показан гипофиз, резко уменьшенный за счет передней доли, "распластанный" по дну турецкого седла). Среди взрослых ПТС встречалось у каждого третьего (32,8%), среди детей - у каждого десятого (9,4%). Гипоплазия аденогипофиза диагностирована у 28,4% пациентов (л = 34). Во всех случаях гипофиз был значительно уменьшен в размерах. У взрослых пациентов средний объем гипофиза составлял 77,3 ± 9,2 мм3, у детей - 100,5 ± 14,3 мм3 (р = 0,14). Гипоплазия гипофиза одинаково часто встречалась как у детей (30,2%), так и у взрослых (26,9%; р < 0,5). Структура аномалий строения гипоталамо-гипофизарной области у детей с дефицитом ГР. Среди детей с врожденным дефицитом ГР у 47,2% диагностирован ИДГР, а у 52,8% - МДГА. Нормальные размеры и структура гипофиза имелись лишь в 9,4% случаев, причем при ИДГР норма встречалась гораздо чаще, чем при МДГА (у 4 детей против 1), однако эти различия были статистически незначимы (/? < 0,2; табл. 2). Гипофиз у всех 5 детей располагался в типичном месте, его объем составил в среднем 313,4 ± 59,3 мм3, что было сопоставимо с показателями контрольной группы - 295,2 ± 17,3 мм3 (р > 0,5). Среди аномалий развития гипофиза у детей в половине случаев (51%) встречалась триада нарушений, одинаково часто при ИДГР (48,0%) и МДГА (53,6%; р = 0,322). Аденогипофиз был значительно уменьшен в размерах - 69,1 ±7,1 мм3 (от 8,6 до 100,8 мм3), составляя в среднем 59,2 ± 6,6 мм3 при ИДГР и 76,2 ± 11,0 мм3 при МДГА (р = 0,247). Воронка гипофиза у этой группы детей имела нормальное расположение и размеры лишь в 11,1% случаев, у 10 детей (37%) диагностирована гипоплазия воронки, в половине случаев (51,9%) воронка не визуализировалась. Патология воронки встречалась одинаково часто при ИДГР (83,3%) и МДГА (93,3%; р > 0,5). Нейрогипофиз в 100% случаев был эктопирован в различные области, преимущественно он визуализировался в области гипоталамуса (74,1%), реже - в области хиазмы (18,5%), у 1 ребенка нейрогипофиз был эктопирован в область дна III желудочка, у 1 - визуализировался в основании воронки. Несколько реже (39,6%) у детей диагностирована гипоплазия гипофиза, она встречалась одинаково часто у детей с МДГА (42,9%) и ИДГР (36%); отметим, что ПТС встречалось только у детей с МДГА. Средний объем гипофиза у детей с гипоплазией составлял 100,5 ± 12,9 мм3. Выявлены значимо большие размеры гипофиза при его гипоплазии удетей с ИДГР (127,2 ± 51,9 мм3), чем с МДГА (69,9 ± 25,9 мм3; р = 0,006). Воронка гипофиза имела нормальные размеры и четко визуализировалась в 57,1% случаев, у 8 (38,1%) детей отмечалась гипоплазия воронки, у 1 - аплазия. Патология воронки при гипоплазии гипофиза встречается одинаково часто у детей с ИДГР (44,4%) и МДГА (41,7%; р < 0,5). Нейрогипофиз был интактен у всех пациентов, кроме 2 (9,5%), когда он четко не визуализировался в типичном месте (пациенты с МДГА). Таким образом, у детей с дефицитом ГР триада нарушений и гипоплазия гипофиза встречаются одинаково часто при ИДГР и МДГА. ПТС встречается только при МДГА. У детей с ИДГР объем гипофиза больше, чем при МДГА. Аномалии строения воронки выявлены у 62,3% детей, одинаково часто при ИДГР и МДГА. Рис. 3. Больной К., 13 лет. Гипофизарный нанизм. Гипоплазия аденогипофиза, агенезия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза. Слева: Tl-взвешенные изображения, фронтальная проекция, справа: Tl-взвешенные изображения, сагиттальная проекция (стрелками показаны уменьшенный аденогипофиз и эктопированный нейрогипофиз, расположенный на уровне гипоталамуса). Структура аномалий строения гипоталамо-гипофизарной области у взрослых с дефицитом ГР. Среди 67 взрослых у 16 (23,9%) диагностирован ИДГР, у 51 (76,1%) - МДГА (табл. 3). Нормальные размеры и структура гипофиза имели место у 7,5% пациентов (все лица мужского пола), одинаково часто (у < 0,5) при ИДГР (12,5%) и МДГА (5,9%). Средний объем гипофиза у них составил 283,3 ±21,2 мм3 (в контрольной группе - 400,8 ± 13,8 мм3; р < 0,5). В отличие от группы детей у взрослых наиболее распространенной патологией была гипоплазия гипофиза, которая встре- Таблица 1 Варианты аномалий строения гипоталамо-гипофизарной области у пациентов с дефицитом ГР Обследован ные Гипоплазия аденогипофиза и воронки, эктопия нейрогипофиза ПТС Гипоплазия аденогипофиза Норма абс. % абс. % абс. % абс. % Дети (и = 53) 27 51,0 5 9,4 16 30,2 5 9,4 Взрослые (п = 67) 22 32,8 22 32,8 18 26,9 5 7,5 Р < 0,1* < 0,005* < 0,5* < 0,5* Всего (п = 120)... 49 40,8 27 22,5 34 28,4 10 8,3 Примечание. Здесь и в табл. 4: звездочка - статистическая значимость отличий распространенности аномалий между группой детей и группой взрослых пациентов. чалась в 59,7% случаев. Гипоплазия гипофиза значимо чаще встречалась у лиц с МДГА (68,6%), чем с ИДГР (31,25%; р = 0,012). ПТС у взрослых с дефицитом ГР встречалось в 32,8% случаев, в подавляющем большинстве это были пациенты с МДГА (20 из 22). Воронка гипофиза имела нормальные размеры у 19 (86,4%) пациентов, в остальных случаях была гипоплазирова- на. Гипоплазия гипофиза диагностирована в 26,9% случаев (л = 18), тоже преимущественно у пациентов с МДГА (15 из 18). Средний объем гипофиза составлял 77,3 ± 9,2 мм3 (от 21,6 до 153,3 мм3). Во- Таблица 2 Распространенность различных аномалий строения гипофиза у детей при ИДГР и МДГА Патология Гипоплазия аденогипофиза и воронки, эктопия нейрогипофиза ПТС Гипоплазия аденогипофиза Норма абс. % абс. % абс. % абс. % МДГА (п = 28) 15 53,6 5 17,8 7 25,0 1 3,6 ИДГР (« = 25) 12 48,0 - - 9 36,0 4 16,0 Р < 0,5* <0,5* <0,2* Всего (п = 53)... 27 51,0 5 9,4 16 30,2 5 9,4 Примечание. Здесь и в табл. 3: звездочка - статистическая значимость отличий распространенности аномалий между ИДГР и МДГА. Таблица 3 Распространенность различных аномалий строения гипофиза у взрослых при ИДГР и МДГА Патология Гипоплазия аденогипофиза и воронки, эктопия нейрогипофиза ПТС Гипоплазия аденогипофиза Норма абс. % абс. % абс. % абс. % МДГА (и = 51) 13 25,5 20 39,2 15 29,4 3 5,9 ИДГР (л = 16) 9 56,2 2 12,5 3 18,8 2 12,5 Р < 0,025* < 0,2* < 0,2* < 0,5* Всего (я = 67)... 22 32,8 22 32,8 18 26,9 5 7,5 ронка гипофиза при его гипоплазии имела нормальное расположение и размеры у 15 (83,3%) пациентов (все с МДГА), в 13,3% случаев она была значительно истончена, а у 1 пациента не визуализировалась вообще. Триада нарушений диагностирована у 22 (32,8%) пациентов, причем при ИДГР (56,2%) эта аномалия развития встречалась в 2 раза чаще, чем при МДГА (25,5%; р < 0,025). Средний объем гипоплазированного гипофиза составлял 74,5 ± 7,8 мм3 (от 26,8 до 140,8 мм3), его объем значимо не отличался у лиц с МДГА (76,3 ± 10,8 мм3) и с ИДГР (72,5 ± 10,7 мм3; р < 0,5). У части пациентов (л = 6) гипофиз в виде серпа был распластан по дну турецкого седла. Воронка гипофиза имела нормальное расположение и нормальные размеры лишь у 31,8%. У 8 (36,4%) пациентов имела место гипоплазия воронки, у 7 (31,8%) воронка отсутствовала. Нейрогипофиз в 100% случаев был эктопирован в различные области, преимущественно он визуализировался в области гипоталамуса (68,2%), реже - в области хиазмы (9%), по ходу супраселлярной части воронки (9%), у остальных пациентов не визуализировался вообще. Таким образом, у взрослых пациентов с дефицитом ГР среди аномалий строения гипоталамо- гипофизарной области преобладала гипоплазия гипофиза (59,7%). Она встречалась значимо чаще у лиц с МДГА (д < 0,02). Триада нарушений, выявленная у 32,5% взрослых, напротив, значимо чаще встречалась при ИДГР (д < 0,025). Аномалии строения воронки выявлены у 31,7% взрослых, одинаково часто при ИДГР и при МДГА. Среди 120 обследованных пациентов нормальное строение и размеры гипофиза отмечались только у 10 (8,3%), у НО (91,7%) выявлены различные аномалии строения гипоталамо-гипофизарной области. Нормальные размеры гипофиза несколько чаще встречались при ИДГР (14,6%), чем при МДГА (5,1%; д < 0,5; табл. 4). У детей нормальный гипофиз выявлен в 3,6% случаев при МДГА и в 16% - при ИДГР. Данные зарубежных исследователей существенно различаются: так, по данным некоторых авторов, норма при дефиците ГР не встречается вовсе [13], тогда как другие авторы свидетельствуют о довольно высокой распространенности отсутствия изменений в гипофизе, но только при ИДГР - 20% [10] и 34,4% [5]. При МДГА у детей, по данным большинства авторов, норма встречается очень редко, максимум в 7% наблюдений [10], а в работе L. Barros и соавт. [5] нормального состояния гипофиза не было выявлено ни в одном случае. У взрослых пациентов с дефицитом ГР, по нашим данным, норма встречалась в 5,9% случаев при МДГА и в 12,5% при ИДГР. Зарубежные исследователи приводят более высокий процент при ИДГР: от 33 до 47,8 [15, 17, 18, 21]. При МДГА у взрослых нормальных размеров гипофиза не выявлено ни водном случае [15, 18]. Такие различия в полученных данных отчасти можно объяснить тем, что количество обследованных больных в большинстве приведенных работ относительно невелико. Одной из наиболее частых находок при МРТ-исследовании у больных с дефицитом ГР является эктопия нейрогипофиза на уровне гипоталамуса в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и аплазией (гипоплазией) воронки гипофиза. Подобная триада нарушений диагностирована нами у 49 (40,8%) пациентов. В целом (дети + взрослые) распространенность этой аномалии значимо не различается при МДГА (35,4%) и ИДГР (51,2%; р = 0,138). Однако при МДГА удетей триада нарушений встречается значимо чаще (53,6%), чем у взрослых (25,5%; р - 0,041), при ИДГР межвозрастные различия отсутствуют. Внутри группы взрослых триада нарушений статистически значимо чаше встречается при ИДГР (56,25%), чем при МДГА (25,5%; р < 0,025). По нашему мнению, подобный факт может быть связан с более низкой продолжительностью жизни пациентов с МДГА, имеющих триаду нарушений, в результате чего сре- Табл и ца 4 Распространенность различных аномалий строения гипоталамо-гипофизарной области при различных вариантах питуитарной недостаточности у детей и взрослых Обследованные МДГА ИДГР триада нарушений гипоплазия гипофи за норма триада нарушений гипоплазия гипофиза норма абс. % абс. % абс. % збс. % абс. % абс. % Дети (л = 53) 15 53,6 12 42,8 1 3,6 12 48,0 9 36,0 4 16,0 Взрослые (л = 67) 13 25,5 35 68,6 3 5,9 9 56,25 5 31,25 2 12,3 Р < 0,05* < 0,05* < 0,5* < 0,5* < 0,5* < 0,5* Всего (л = 120)... 28 35,4 47 59,5 4 5,1 21 51,2 14 33,2 6 14,6 ди взрослых больных с МДГА преобладают лица с гипоплазией аденогипофиза без эктопии нейрогипофиза. Это подтверждается еще и тем, что средний возраст больных с МДГА и триадой нарушений, вошедших в исследование, оказался статистически значимо меньше (21,0 ± 0,6 года), чем пациентов с гипоплазией гипофиза и МДГА (36,6 ± 2,7 года; р < 0,01). В группе детей триада нарушений встречается с одинаковой частотой при МДГА (53,6%) и ИДГР (48%). Зарубежные исследователи тоже приводят данные о достаточно частой встречаемости этой аномалии развития как среди детей, так и среди взрослых. У детей при МДГА эта патология однозначно превалирует над гипоплазией аденогипофиза, приводятся данные о ее распространенности: от 60-66,6% [5, 20] до 92% [19], при ИДГР - от 15% [5] до 57% [6, 19]. У взрослых, по данным зарубежных авторов, триада нарушений очень часто встречается при МДГА - до 100% [15, 18], несколько реже - при ИДГР - 33,3% [21], 21,7-24,2% [15, 17]. Воронка гипофиза при триаде нарушений, по нашим данным, имела нормальные размеры в 18,4% случаев (п = 9). У детей нормальная воронка встречалась гораздо реже - 11,1% случаев (л = 3), чем у взрослых - 27,2% (л = 6). У детей чаще встречалась аплазия воронки - у 14 (58,3%) из 24, у взрослых - гипоплазия - у 8 (50%) из 16. По-видимому, этот факт объясняется тем, что с возрастом визуализация воронки облегчается и ранее невидимая воронка становится видна. В таком случае можно предположить, что по крайней мере у части больных, имеющих по данным МРТ агенезию воронки, на самом деле имеет место ее резко выраженная гипоплазия. Вероятно, по мере усовершенствования диагностической техники доля таких больных будет уточняться; по данным некоторых авторов, она составляет до 30% [9]. Распространенность гипоплазии и аплазии воронки не зависела от вида гипофизарной недостаточности. Нейрогипофиз, по нашим данным, при триаде в 100% случаев был эктопирован в различные области, преимущественно он визуализировался в области гипоталамуса - у 34 (69,4%) из 49 пациентов, реже находился в области хиазмы - у 11 (22,4%) из 49; у 1 ребенка был эктопирован в область дна III желудочка, у 1 визуализировался в основании воронки, у 2 взрослых пациентов и 1 ребенка находился по ходу супраселлярной части воронки, у 2 взрослых не визуализировался. Гипоплазия гипофиза диагностирована нами у 61 (50,9%) человека. Среди взрослых гипоплазия гипофиза (59,7%) встречалась чаще, чем среди детей (39,6%; р = 0,037). Среди всех обследованных пациентов распространенность этой аномалии развития чаще встречается при МДГА (59,5%), чем при ИДГР (34,2%; р = 0,012). В свою очередь при МДГА гипоплазия гипофиза чаще встречается среди взрослых (68,6%), чем среди детей (42,8%; р < 0,05), при ИДГР эти межвозрастные различия отсутствуют. В группе детей гипоплазия гипофиза встречается с одинаковой частотой при МДГА (42,8%) и ИДГР (36%). В группе взрослых гипоплазия гипофиза чаще встречается при МДГА (68,6%), чем при ИДГР (31,25%; р < 0,012). В работах зарубежных авторов приводятся аналогичные данные о распространенности гипоплазии гипофиза у детей: 50% при ИДГР, 33,3% при МДГА [5], 15-33% [19], в ранней работе С. Pellini и соавт. [20] гипоплазия диагностирована у 6,7% пациентов. У взрослых при ИДГР гипоплазия гипофиза встречается в 33,3% [21], в 30,5-39,4% [15, 18], что сходно с нашими данными (28,6%). При МДГА в отличие от наших данных (69,4%) зарубежные исследователи практически не диагностируют изолированную гипоплазию гипофиза у взрослых [15, 18], практически у всех выявлена гипоплазия гипофиза в сочетании с аномалией воронки и эктопией нейрогипофиза. Воронка гипофиза, по нашим данным, имела нормальные размеры при гипоплазии гипофиза у большинства пациентов (73,8%, п ~ 45): у детей в 57,1% случаев (п = 12), что реже, чем у взрослых - в 82,5% (п = 33; р < 0,05). В 26,2% случаев отмечалась та или иная аномалия воронки: гипоплазия воронки у 12 (19,7%) пациентов, аплазия у 4 (6,6%). Заметим, что при ИДГР аплазии воронки не выявлено ни у одного из 14 пациентов с гипоплазией гипофиза. При МДГА и у детей, и у взрослых преобладала гипоплазия воронки по сравнению с ее аплазией. Выводы 1. Аномалии строения гипофиза встречаются у 91,7% пациентов с дефицитом гормона роста, в 50,7% случаев имеет место гипоплазия гипофиза, в 40,7% - триада нарушений (гипоплазия аденогипофиза, его ножки в сочетании с эктопией нейрогипофиза). Нормальное строение гипофиза встречалось лишь в 8,3% случаев. 2. У детей наиболее распространенной аномалией развития гипофиза является его гипоплазия в сочетании с гипоплазией (аплазией) ножки гипофиза и эктопией нейрогипофиза - триада (51%), у взрослых пациентов - гипоплазия гипофиза (59,7%). 3. При МДГА у детей чаще встречается триада нарушений (53,6%), у взрослых - гипоплазия гипофиза (68,6%). При ИДГР и у детей, и у взрослых преобладающей является триада нарушений (48 и 56,25% соответственно). Объем гипофиза у детей с гипоплазией при ИДГР статистически значимо больше, чем при МДГА (р < 0,02). 4. ПТС у детей встречается реже (9,4%), чем у взрослых (32,8%). 5. Гипоплазия гипофиза чаще встречается у пациентов с МДГА, чем с ИДГР, у взрослых пациентов чаще, чем у детей. Гипоплазия гипофиза одинаково часто встречается среди лиц обоего пола, триада нарушений чаще встречается у мужчин (1,76:1). 6. Патология строения воронки гипофиза выявлена у 45,7% пациентов (у 62,3% детей и у 34,3% взрослых).