Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

рупповая психотерапия больных с гиперпролактинемическим гипогонадизмом

https://doi.org/10.14341/probl11638

Полный текст:

Аннотация

Было исследовано изменение психического состояния и поведения 18 женщин в возрасте от 19 до 43 лет с гиперпролактинемическим гипогонадизмом различных форм в ходе групповой психотерапии. Психотерапия была направлена на преодоление доминирующего у данных больных инстинктивного "родительского" стиля поведения. В результате психотерапии отмечено улучшение общего клинического состояния: появление менструаций, редукция сексуальных расстройств, уменьшение головных болей. В 2 случаях отмечено облегчение наступления беременности. Значительно улучшилось психологическое состояние больных: уменьшились уровень тревожности, напряженность, выраженность нейровегетативных симптомов. Общая сумма баллов по шкале Гамильтона для тревоги снизилась с 13,8 до 9,3. По результатам методики многостороннего исследования личности отмечалось снижение профиля по 0, 2, 6-й шкалам, что свидетельствует об увеличении социальной включенности пациентов, уменьшении настороженности, аффективной ригидности и депрессивной симптоматики. В то же время не обнаружено существенного влияния психотерапии на уровень пролактина и галакторею.

Для цитирования:


Мельниченко Г.А., Бобров А.Е., Кулыгина М.А., Павлова М.Г., Самсонова Л.С. рупповая психотерапия больных с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Проблемы Эндокринологии. 2002;48(5):18-22. https://doi.org/10.14341/probl11638

For citation:


Melnichenko G.A., Bobrov A.Y., Kulygina M.A., Pavlova M.G., Samsonova L.S. Group psychotherapy of patients with hyperprolactinemic hypogonadism. Problems of Endocrinology. 2002;48(5):18-22. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11638

Гиперпролактинемический гипогонадизм (ГГ) представляет собой уникальную клиническую модель для исследования психосоматических соотношений в репродуктивной сфере. Это обусловлено тем, что наряду с известными эндокринологам физиологическими сдвигами, которые традиционно описываются в качестве синдрома персистирующей галактореи-аменореи, при ГГ нередко наблюдаются и изменения поведения [4, 5, 7, 8]. Обычно они выражаются гипотимическими и психовегетативными расстройствами, а также связаны с усилением проявлений материнского инстинкта. Последнее нередко накладывает отпечаток на особенности личности больных, что выражается в формировании типичного для них "родительского" стиля поведения, характеризующегося чрезмерным альтруизмом, склонностью к опеке, консерватизмом, высокой активностью, а также эмоциональной отстраненностью от текущих жизненных проблем [Г]. До настоящего времени остается неясным, насколько указанные изменения в поведении при ГГ связаны с его патогенезом. Один из подходов к решению этой проблемы заключается в сопоставительном изучении терапевтической динамики состояния таких больных. В частности, ранее нами были опубликованы результаты исследования изменений соматических и поведенческих проявлений ГГ в ходе лечения этих больных селективными агонистами дофаминовых рецепторов (АДР) [2]. Полученные данные свидетельствуют о том, что се- лективные АДР способствуют несомненному улучшению психического состояния пациентов. Однако отмеченное улучшение было недостаточно стабильным, и к 4-5-му месяцу, несмотря на продолжающуюся медикаментозную терапию и снижение уровня пролактина (ПРЛ), у больных отмечалась тенденция к восстановлению исходно имевшихся нарушений поведения. Это свидетельствует о неоднозначности психоэндокринных соотношений при ГГ и заставляет задуматься о разработке специальных подходов к коррекции психического состояния таких пациентов. Одним из перспективных методов в этом отношении является психотерапия, поскольку большинство психотропных препаратов неблагоприятно влияет на уровень ПРЛ. С учетом сказанного целью настоящей работы явилось изучение эффективности психотерапии больных ГГ, а также исследование изменений поведения и клинических проявлений гиперпролактинемии в ходе такого лечения. Материалы и методы Согласие на участие в исследовании дали 26 пациенток с различными формами ГГ. В ходе работы по различным причинам (психологическим и семейно-бытовым) из исследования выбыли 8 женщин. Окончательно в обследуемую группу было включено 18 пациенток, которые прошли все этапы терапии. Их возраст составлял от 19 до 43 лет (в среднем 33,1 года), а длительность заболевания - от 6 мес до 23 лет (в среднем 7,7 года). У 6 больных был поставлен диагноз идиопатической гиперпролактинемии, у 10 - макроаденомы гипофиза, у 2 - микроаденомы. Психотерапию проводили в форме групповых сессий и осуществляли в русле личностно-ориентированного (реконструктивного) подхода. В основу психотерапевтической программы были положены теоретические представления L. Sobrinho о связи гиперпролактинемии с обусловленной психическим стрессом дисфункцией мозговых систем, ответственных за формирование инстинктивного родительского поведения [6]. Поэтому главной задачей психологического вмешательства являлось расширение диапазона поведенческих реакций больных, что позволило бы им преодолевать доминирующий в поведении "родительский" паттерн. В процессе лечения использовали техники когнитивно-поведенческой терапии, гештальт-тера- пии, психодрамы и др.1 В работу вошли материалы наблюдения за тремя психотерапевтическими группами (по 5-7 человек). Курс терапии для каждой из них составил 60 ч и был разбит на 3 этапа. ’Названные психотерапевтические подходы включают в себя различные психологические приемы, направленные на изменение имеющихся у пациентов неадекватных представлений, эмоциональных стереотипов и форм поведения. Среди них обращение к субъективным переживаниям, анализ и обсуждение поступков и взаимоотношений, обучение новым типам реагирования и др. Использование указанных приемов в группе пациентов помогает структурировать и значительно повысить эффективность психотерапевтических вмешательств [3]. Первый этап проводили в условиях эндокринологического стационара, куда больные были специально госпитализированы. Он осуществлялся в режиме ежедневных 6-часовых сессий на протяжении 5 дней и завершался 3-недельным перерывом. Второй и третий этапы проводили амбулаторно в режиме еженедельных сессий по 4 ч. Каждый этап продолжался 1 мес. Исследование было разбито на 4 фазы: состояние больных изучали перед началом терапии и после окончания каждого из ее этапов. 14 больных, участвовавших в исследовании, не получали никакой медикаментозной терапии в течение 6 мес до начала лечения, а также в ходе всего курса психотерапии, 4 пациентки на протяжении такого же периода времени получали АДР (3 - бромокриптин и 1 - хинаголид) в неизменных дозировках. Оценку клинической эффективности терапии проводили на основании изучения изменений менструального цикла (МЦ), галактореи и уровня ПРЛ сыворотки. Наряду с этим оценивали следующие характерные для ГГ симптомы: головные боли, снижение продуктивности деятельности, снижение настроения, сексуальные расстройства. Уровень ПРЛ определяли методом РИА наборами "CIS Bio International" (Франция) в условиях одной лаборатории. Оценку психического состояния больных проводили при психиатрическом наблюдении. Количественную оценку осуществляли с помощью шкалы Гамильтона для тревоги (ШГТ) и методики многостороннего исследования личности (ММИЛ). ШГТ представляет собой состоящий из 14 пунктов клинический опросник, заполняемый врачом- психиатром, для количественной оценки выраженности симптомов тревоги. Наряду с изучением общего уровня тревоги (рассчитываемого как сумма баллов по пунктам) шкала позволяет также дифференцированно анализировать выраженность отдельных симптомов. ММИЛ - это модифицированная (377 пунктов) и стандартизированная русифицированная версия психометрического теста MMPI [2]. В ходе обследования испытуемый дает ответы на пункты теста, объединенные в ряд шкал. Анализ полученных ответов позволяет объективно и количественно описать выраженность некоторых присущих ему характерологических особенностей, а также говорить об основных стереотипах его поведения. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica (StatSoft, USA). Оценку статистической значимости отличий между группами проводили с помощью критерия х2- Результаты и их обсуждение К началу обследования 15 (83,3%) из 18 пациенток отмечали нарушения МЦ, которые варьировали от олигоопсоменореи до аменореи. Длительность этих нарушений у изученных пациенток составляла от 6 мес до 16 лет; 2 из 3 пациенток с регулярным МЦ принимали АДР. В ходе групповой психотерапии уже на 2-й фазе обследования у 5 пациенток появились нормальные менструальные кровотечения. У 3 из этих больных первоначально была аменорея длительностью более 6 мес, а у 2 - олигоопсоменорея с задержками от 3 нед до 3-4 мес. На 4-й фазе исследования восстановление МЦ отмечалось у 10 женщин (4 с аменореей и 6 с олигоопсоменореей) (р < 0,001). Следует также подчеркнуть, что в 4 случаях нормальные по объему и регулярности менструальные кровотечения сохранялись по крайней мере на протяжении 3 мес наблюдения. В начале исследования галакторея при клиническом обследовании выявлена у 14 (77,8%) больных. Длительность существования этого симптома составляла от 1 года до 22 лет. Из 4 женщин без патологической лактации только 1 получала АДР. В отличие от менструальной функции существенных изменений в выраженности патологической лактации на фоне психотерапии не отмечалось: у всех пациенток с галактореей к концу обследования сохранялись выделения из молочных желез. В ходе работы были также обнаружены заслуживающие внимания факты, касающиеся наступления беременности. Хотя большинство больных, вошедших в исследование, не ставили такую задачу, 2 из них забеременели. В одном случае беременность наступила на 2-м этапе психотерапии и завершилась медицинским абортом, в другом случае беременность была зафиксирована через 2 нед после окончания 3-го этапа психотерапии. Она закончилась срочными родами. Последний случай интересен тем, что беременность возникла у женщины 39 лет с макропролактиномой, аменореей и первичным бесплодием, регистрировавшимся на протяжении 16 лет. Беременность развилась через 2 нед после окончания курса психотерапии на фоне кратковременного приема 5 мг бромокриптина. При этом уровень ПРЛ крови составлял 1373 мкЕд/ мл (исходный уровень ПРЛ до начала психотерапии 3092 мкЕд/мл). Важно также подчеркнуть, что у данной пациентки в прошлом никогда не отмечалось восстановления фертильности при приеме бромокриптина, а длительность аменореи и возраст больной делали вероятность быстрого возникновения беременности через 1-2 нед после начала медикаментозной терапии весьма сомнительными. Наряду с отмеченными расстройствами в процессе исследования анализировали и некоторые другие часто встречающиеся у больных с ГГ общеклинические симптомы и жалобы. Так, многих пациенток исходно беспокоили головные боли, слабость, утомляемость, сексуальные расстройства. Динамика указанных симптомов представлена в таблице. Положительный эффект в отношении этой симптоматики отмечался уже после 1-го этапа психотерапии, причем в первую очередь больные указывали на уменьшение слабости и повышение продуктивной деятельности (р < 0,05). На 3-й же фазе обследования улучшение самочувствия отмечалось практически по всем перечисленным показателям и сохранялось до окончания терапии. Следует отметить, что описанные жалобы с одинаковой частотой встречались у представительниц всех диагностических групп и не зависели от того, Изменения общего самочувствия пациенток с ГГ на фоне групповой психотерапии (л = 18) Предъявляемые жалобы Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3 Фаза 4 абс. % абс. % абс. % абс. % Головные боли 15 83,3 13 П,2 6 33,3** 6 33,3** Слабость, быстрая утомляемость 15 83,3 11 61,1* 6 33,3** 4 22,2** Снижение работоспособности 14 77,8 10 55,6* 5 27,8** 1 5,3** Плаксивость 3 16,7 2 11,1 1 5,6 0 0 Пониженное настроение 15 83,3 12 66,7 10 55,6* 10 55,6* Сексуальные расстройства 14 77,8 13 72,2 4 38,9** 2 11,1** Примечание. Звездочки - достоверность различий по сравнению с исходным уровнем: одна - при р < 0,05; две - при р < 0,01. принимались ли в ходе психотерапии АДР. Так, из 6 пациенток, отметивших сохранение головной боли после проведения 3 этапов психотерапии, 3 принимали АДР. Не обнаружено зависимости перечисленных симптомов и от уровня ПРЛ. Это выражалось в отсутствии значимой корреляции между наличием симптомов и концентрацией ПРЛ как до начала терапии, так и в ее процессе. При этом исходный уровень ПРЛ сыворотки в изучаемой группе варьировал от 371 до 18 000 мкЕд/мл. В ходе психотерапии у отдельных пациенток отмечалось как снижение, так и транзиторное повышение уровня ПРЛ. Данные изменения были наиболее выражены в конце 1-го, стационарного, этапа психотерапии. Тем не менее каких-либо статистически значимых изменений уровня ПРЛ на каждой фазе исследования по сравнению с исходным значением не выявлено. Наряду с общеклиническими симптомами изучали динамику психического состояния и поведения больных. В этой сфере происходили заметные позитивные сдвиги. Как свидетельствует клиническое наблюдение, в результате лечения пациентки становились более уверенными в себе, активными и общительными. Уменьшалось количество предъявляемых ими соматических жалоб, выравнивалось настроение, снижался уровень тревожности. Многие с успехом преодолевали имевшиеся затруднения в личной жизни, поскольку начинали в более полной мере осознавать и отстаивать свои интересы. Эти данные подтверждаются результатами психометрических методик. Судя по ШГТ, уже после 1-го этапа терапии у больных отмечалось достоверное уменьшение уровня тревожности и напряженности, а также выраженности нейровегетативной симптоматики. Кроме того, происходило статистически значимое уменьшение уровня общей тревоги. После 2-го этапа психотерапии отмечалась тенденция к некоторому усилению тревожного настроения, напряженности и нейровегетативной симптоматики. Тем не менее уровень общей тревоги продолжал снижаться. После 3-го этапа терапии психическая напряженность и тревожное настроение опять уменьшались, Рис. 1. Динамика обшей суммы баллов по ШГТ в ходе психотерапии (М ± т). По оси ординат - баллы; по оси абсцисс - фазы психотерапии. улучшалось поведение больных. Кроме того, показатель общей тревоги, который интегрально характеризует состояние больных, снижался еще больше. Динамика средних показателей общей суммы баллов по ШГТ для всех пациенток в группе на различных фазах психотерапии представлена на рис. 1. Более детально изменения поведения, происходившие в ходе психотерапии, можно проследить по результатам ММИЛ, которые представлены на рис. 2. Как следует из приведенных данных, наиболее отчетливые изменения прослеживались по шкале К, 0, 2,6-й шкалам, а также по шкале F. В частности, после 1-го этапа терапии происходило достоверное увеличение по 0-й шкале (социальная включенность и открытость) и уменьшались показатели 6-й шкалы (настороженность, недоверчивость, аффективная ригидность). При этом отмечалась тенденция к повышению шкалы К, что является признаком улучшения субъективного самочувствия и формирования благоприятного психотерапевтического альянса. Важно отметить и наличие клинически (но не статистически) значимой тенденции к повышению профиля по 4-й шкале (непосредственный выход аффекта в поведение). Это отражает появление у больных способности к более свободному выражению эмоциональных переживаний. После 2-го этапа психотерапии у больных явственно обнаруживалось снижение депрессивной симптоматики (2-я шкала). 70 Это снижение сохранилось и после 3-го этапа. Кроме того, сохранились отмечав- 65 шиеся ранее тенденции к возрастанию социальной включенности, увеличению 6 эмоциональной спонтанности и сниже- 55 нию аффективной ригидности, что способствовало улучшению общего психо- so логического самочувствия (шкала F). В последние годы отмечается ожив- 45 ление интереса к изучению роли нерв- ных механизмов формирования ГГ. В частности, показана связь между ГГ и неблагоприятными условиями воспитания в детстве, описаны случаи гипер- зо пролактинемии при некоторых формах психических заболеваний, обнаружена повышенная частота психопатологических расстройств как у самих больных с ГГ, так и у их детей. Кроме того, продемонстрировано наличие психотропных свойств у селективных АДР, которые с успехом используются в лечении ГГ. Все эти факты побуждают к совершенствованию терапии ГГ путем воздействия на центральную нервную систему. С учетом сказанного в ходе настоящего исследования была предпринята попытка целенаправленного применения психотерапевтических методов для коррекции поведенческих компонентов сложного нейроэндокринного синдрома, определяющего клинику ГГ. Эти компоненты, очевидно, отражают инстинктивно обусловленные стереотипы "родительского" поведения и могут быть связаны с другими клиническими проявлениями ГГ. Зависимости такого рода прослеживаются при динамическом наблюдении за трансформацией поведения больных в ходе психотерапии. Действительно, исследование показало, что изменения психического состояния более чем у половины пациенток сопровождались появлением менструаций, причем в 4 случаях нормальный цикл сохранялся по крайней мере на протяжении 3 мес. Одновременно у 12 пациенток отмечалось уменьшение выраженности сексуальных расстройств, что способствовало нормализации половой жизни. Следует также обратить внимание на высокую вероятность связи между проводившимся лечением и наступившей в 2 случаях беременностью. В то же время в ходе психотерапии не исчезала галакторея, а уровень ПРЛ достоверно не снижался. Эти результаты свидетельствуют о том, что терапевтическая трансформация поведения больных сопровождалась расслоением "ядра" клинической картины заболевания с относительным обособлением "репродуктивных" и "лактационных” сдвигов, причем первые оказались более подверженными изменениям в ходе психотерапии, чем вторые. Указанное обстоятельство, очевидно, обусловлено тем, что формирование соответствующих симптомов происходит на различной патогенетической основе. Наряду с оценкой физиологических нарушений изучали также общую клиническую симптоматику. В результате было обнаружено, что в ходе психотерапии заметно снижалась интенсивность головных Рис. 2. Изменения усредненного профиля ММИЛ в ходе психотерапии. По оси ординат - баллы; по оси абсцисс - шкалы ММИЛ. 1-4 - фазы. L - шкала лжи; F - шкала психического напряжения; К - шкала социального одобрения; S1 - шкала ипохондрии; S2 - шкала депрессии; S3 - шкала демонстративности; S4 - шкала психопатизации; S5 - шкала половой идентификации; S6 - шкала аффективной ригидности; S7 - шкала тревожности; S8 - шкала аутизации; S9 - шкала гипомании; SO - шкала социальной включенности. болей, исчезали слабость и утомляемость, что приводило к улучшению общего самочувствия пациенток. Существенная редукция этой симптоматики, очевидно, объясняется ее психовегетативной природой и значительной зависимостью от психического состояния больных. В связи с этим необходимо конкретизировать наблюдавшиеся в результате психотерапии эффекты. Клинически они заключались прежде всего в редукции тревожной и депрессивной симптоматики. Это подтверждается достоверными позитивными сдвигами по ШГТ. Однако изменения психического состояния в ходе психотерапии происходили не постепенно, а дискретно. На это, в частности, указывает преходящее и частичное усиление тревожного настроения, напряженности и нейровегетативной симптоматики после 2-го этапа терапии. Указанные изменения объясняются особенностями трансформации поведения пациентов в результате так называемой групповой динамики - изменения эмоциональной насыщенности во взаимоотношениях участников группы между собой и ведущими. Под влиянием этой динамики начиналась трансформация стиля поведения участников группы, что могло сопровождаться транзиторным усилением психопатологической симптоматики. Результаты тестирования с помощью ММИЛ подтверждают сказанное. Из полученных данных следует, что после 1-го этапа терапии у больных отмечались признаки относительной дестабилизации поведения, отражавшие фактическую декомпенсацию присущего им личностного стиля. На последующих этапах терапии пациентки преодолевали эту декомпенсацию за счет повышения способности к непосредственному и конструктивному выражению эмоциональных переживаний, а также обогащения арсенала поведенческих реакций. Происходило повышение настроения, более полное осознание своих насущных потребностей, появлялись настойчивость и целеустремленность в их реализации. При этом "родительские" паттерны и связанные с ними ограничительные формы поведения уступали место более гибким стилям с активной жизненной позицией, независимостью и уверенностью в себе. Выводы 1. Групповая психотерапия, нацеленная на преодоление доминирующего в поведении больных с ГГ инстинктивного "родительского" стиля, способствует существенному улучшению их общего клинического и психического состояния. 2. В результате проведенной психотерапии у больных наблюдается тенденция к улучшению ряда "репродуктивных" функций: появляются менструации, отмечается редукция сексуальных расстройств, в отдельных случаях облегчается наступление беременности. В то же время психотерапевтические мероприятия не оказывают существенного влияния на галакторею и уровень ПРЛ.

Список литературы

1. Бобров А. Е., Мельниченко Г. А., Пятницкий Н. Ю. и др. // Пробл. эндокринол. - 1995. - № 2. - С. 22-25.

2. Мельниченко Г. А., Бобров А. Е., Романцова Т. И. и др. // Там же. - 2001. - № 1. - С. 11-15.

3. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. - СПб, 1998.

4. Fava М., Fava G. A., Kellner R. et al. // Psychother. Psycho- som. - 1983. - Vol. 40. - P. 257-262.

5. Kellner R., Buckman M. T, Fava M. et al. I I Psychiatr. Dev. - 1984. - Vol. 2. - P. 131-138.

6. Sobrinho L. G., Almetida-Costa J. M. // Psychother. Psycho- som. - 1992. - Vol. 57. - P. 128-132.

7. Sobrinho L. G. // Acta Endocrinol. (Kbit.). - 1993. - Vol. 129. - Suppl. 1. - P. 38-40.

8. Sobrinho L. G. // Psychother. Psychosom. - 1998. - Vol. 67. - P. 133-139.


Об авторах

Г. А. Мельниченко

ММА им, И. М. Сеченова; Научный центр психического здоровья РАМН


Россия


А. Е. Бобров

ММА им, И. М. Сеченова; Научный центр психического здоровья РАМН


Россия


М. А. Кулыгина

ММА им, И. М. Сеченова; Научный центр психического здоровья РАМН


Россия


М. Г. Павлова

ММА им, И. М. Сеченова; Научный центр психического здоровья РАМН


Россия


Л. С. Самсонова

ММА им, И. М. Сеченова; Научный центр психического здоровья РАМН


Россия


Для цитирования:


Мельниченко Г.А., Бобров А.Е., Кулыгина М.А., Павлова М.Г., Самсонова Л.С. рупповая психотерапия больных с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Проблемы Эндокринологии. 2002;48(5):18-22. https://doi.org/10.14341/probl11638

For citation:


Melnichenko G.A., Bobrov A.Y., Kulygina M.A., Pavlova M.G., Samsonova L.S. Group psychotherapy of patients with hyperprolactinemic hypogonadism. Problems of Endocrinology. 2002;48(5):18-22. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11638

Просмотров: 75


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)