Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние сопутствующих депрессивных и тревожно-фобических расстройств

Отношение больного сахарным диабетом (СД) к назначенному лечению оказывает существенное влияние на компенсацию углеводного обмена и другие клинические и метаболические показатели. В свою очередь такое отношение определяется рядом факторов, связанных с семейным окружением пациента [11, 18, 20], организацией лечебного процесса [16, 18], личностными особенностями пациентов [10], психотравмирующими событиями [21], а также сопутствующими психическими расстройствами [7, 9, 17]. При этом среди последних чаще всего упоминается о депрессивных и тревожных состояниях, распространенность которых у больных СД особенно высока и, по некоторым данным, достигает 41 и 49% соответственно [15], что в 8-10 раз превышает популяционные показатели. Влияние этих психических расстройств на отношение больного к процессу лечения вплоть до настоящего времени остается предметом дискуссии. Так, в одних публикациях сообщается о нарушении пациентами с депрессивными и тревожно-фобическими состояниями терапевтических рекомендаций, что ассоциируется с плохой компенсацией углеводного обмена [7, 14]. В других представлены прямо противоположные данные. Утверждается, что у больных СД с сопутствующими депрессивными и тревожно-фобическими состояниями отмечаются большая ком- плаентность, лучшие показатели компенсации углеводного обмена [10, 19]. В связи с этим представляется актуальным уточнить взаимосвязь симптомов депрессии и тревоги, выявляемых у пациентов с СД, с их отношением к процессу лечения. Материалы и методы Для обеспечения репрезентативности выборки в исследование включали пациентов с верифицированным диагнозом СД в возрасте от 18 до 65 лет, обратившихся на прием к диабетологу в ЭНЦ РАМН. Из исследования исключали лиц с сопутствующей тяжелой психической (органические, включая симптоматические, психические расстройства, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства) и соматической (за исключением патогенетически связанных с СД артериальной гипертонии, ИБС и т. д.) патологией. В исследование включен 31 больной СД (24 женщины, 7 мужчин; средний возраст 53,9 ± 2,2 года). У 28 из них диагностирован СД типа 2(15 получали пероральные сахарпони- жающие препараты, 13 - инсулинотерапию), у 3 - СД типа 1. Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес до 19 лет (средняя продолжительность 6,3 ± 1,3 года); средний уровень НЬ А|с - 8,4 ± 2,2%. Для психометрической оценки отношения пациента к процессу терапии использовали опросник локуса контроля в болезни (ЛКБ) [2, 3]. Как показали данные предшествующего исследования (факторный анализ, выполненный методом главных компоненте последующей Варимакс-ротацией), отношение больного СД к процессу лечения может быть описано в пределах 4 основных факторов (типов ЛКБ): фаталистического, самообвиняющего, врачебного, самостоятельного [1]. Первый из них - фаталистический - характеризуется представлениями о том, что улучшение состояния - дело случая, связанного с наследственными факторами, судьбой и т. д. Со- ответственно отрицается и необходимость личного участия в лечебном процессе. Для второго - самообвиняющего - типа характерно стремление обвинять себя в возникновении соматического страдания. При этом возможность улучшения собственного состояния вообще не рассматривается. Третий тип - врачебный - является отражением позиции, предусматривающей полное перекладывание ответственности за лечебные мероприятия на врачей. При этом характерен отказ от самостоятельного участия в процессе лечения. Для четвертого - самостоятельного - типа ЛКБ характерна установка на соучастие в процессе лечения, на то, чтобы самостоятельно справиться с болезнью. Для выявления симптомов психических расстройств использовали госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [22], который уже применяли при изучени и рассматриваемого контингента больных [12]. Этот опросник включает в себя 14 утверждений, сгруппированных в 2 шкалы по 7 утверждений в каждой. Считается, что сумма баллов по любой из шкал, превышающая 10, свидетельствует о наличии у больного невротического состояния (депрессивного и/или тревожно-фобического). Кроме того, набранная пациентом сумма баллов отражает выраженность у него симптомов депрессии и тревоги. В дальнейшем проводили корреляционный анализ тесноты связей между индивидуальными для каждого больного факторными значениями факторов ЛКБ и показателями шкал ГОТД. Такой анализ осуществляли с помощью коэффициентов корреляции, полученных в результате множественной регрессии, в ходе которой факторные значения факторов ЛКБ выступали в качестве зависимых переменных, а показатели шкалы ГОТД - независимых. Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica for Windows (StatSoft inc. 1995). Результаты и их обсуждение Полученные данные свидетельствуют о значительной распространенности депрессивных и тревожно-фобических расстройств у больных СД. Так, средний балл по шкале депрессии ГОТД составил 6,7 ± 0,8, тревоги - 10,0 ± 0,9. Более 10 баллов (т. е. выше граничного показателя) по шкале депрессии ГОТД набрали 9 (29%) пациентов, по шкале тревоги - 14 (45%). Результаты корреляционного анализа тесноты связей между показателями шкал ГОТД и факторными значениями факторов ЛКБ представлены в таблице. Представленные в таблице данные свидетельствуют о наличии значимой положительной корреляционной связи между показателями шкалы депрессии ГОТД и факторными значениями факторов "фаталистический тип ЛКБ" и "врачебный тип ЛКБ" и отрицательной - с факторными значениями фактора "самостоятельный тип ЛКБ". Кроме того, выявлена значимая положительная корреляционной связь между показателями шкалы тревоги ГОТД и факторными значениями фактора "самостоятельный тип ЛКБ". Результаты проведенного исследования соответствуют данным о высокой распространенности депрессивных и тревожных Корреляционная матрица, полученная в ходе процедуры множественной регрессии Показатель Депрессия (ГОТД) Тревога (ГОТД) Фаталистический тип ЛКБ Самооб- ви ня IO- ЩИ й тип ЛКБ Врачебный тип ЛКБ Самостоятельный тип ЛКБ Депрессия (ГОТД) 1,00 0,064 0,48* 0,03 0,37* -0,27* Тревога (ГОТД) 0,064 1,00 0,10 -0,01 0,15 0,24* Фаталистический тип ЛКБ 0,48* 0,10 1,00 0,00 -0,00 -0,00 Самообви- няющий тип ЛКБ 0,03 -0,01 0,00 1,00 -0,00 -0,00 Врачебный тип ЛКБ 0,37* 0,15 -0,00 -0,00 1,00 0,00 Самостоятельный тип ЛКБ -0,27* 0,24* -0,00 -0,00 0,00 1,00 Примечание. * - р < 0,05. состояний у больных СД, представленным в ряде публикаций [8, 15]. Установлено, что симптомы депрессии и тревоги у больных СД ассоциируются с различными вариантами отношения к лечению. При этом обнаруживаются следующие закономерности. Проявлениям депрессии соответствуют фаталистический и врачебный типы ЛКБ. Кроме того, обнаруживается обратная связь с показателем самостоятельного типа ЛКБ. Очевидно, что такое отношение к терапии СД (основывающееся на фатализме, желании переложить ответственность за результаты лечения на врачей, отрицании самой возможности собственного участия в лечебном процессе) будет самым негативным образом сказываться на самостоятельных усилиях больного по достижению компенсации углеводного обмена. Проявлениям тревоги соответствует самостоятельный тип ЛКБ. Последний в наибольшей мере отвечает задаче привлечения больного к активному участию в процессе контроля и лечения своего заболевания. Таким образом, результаты проведенного исследования не подтверждают мнения о том, что симптомы депрессии и тревоги одинаково неблагоприятно сказываются на отношении пациентов к терапии СД [14]. В соответствии с полученными данными, негативное воздействие на процесс лечения заболевания могут оказать прежде всего проявления депрессивного состояния. О неблагоприятном влиянии симптомов депрессии на отношение к лечению больных СД сообщается в ряде публикаций [12, 17]. При этом причины такого влияния рассматриваются, как правило, с психологических позиций ("эффективность стратегии совладания") [13] либо объясняются методологическими погрешностями больных при выполнении назначений [14]. Полученные в настоящем исследовании данные позволяют выдвинуть клиническую гипотезу, объясняющую негативное воздействие депрессивного состояния на процесс лечения СД. Действительно, в ряде исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья (руководитель - акад. РАМН А. Б. Смулевич) РАМН, показано, что независимо от нозологической квалификации депрессии, манифестировавшей у больных с соматической патологией, на первый план в ее психопатологической структуре наряду с пониженным настроением (с аффектом тревоги, тоски) выдвигается чувство безнадежности, беспомощности перед заболеванием [4, 5]. Доминируют мрачные представления о неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости нарушений деятельности внутренних органов и т. д. Очевидно, что такие проявления депрессии будут, скорее всего, предрасполагать к формированию фаталистического типа ЛКБ с отрицанием самой возможности соучастия в лечебном процессе. При этом следование терапевтическому режиму при СД становится трудновыполнимой задачей. Выявленные ассоциации между симптомами тревоги и самостоятельным типом ЛКБ, в наибольшей мере соответствующим задаче привлечения больного к активному участию в лечебных мероприятиях, противоречат данным ряда публикаций, в которых сообщается о неблагоприятном влиянии рассматриваемых психопатологических проявлений на процесс компенсации углеводного обмена [7, 9]. Вместе с тем анализ этих литературных источников позволяет сделать вывод о том, что в цитируемых исследованиях рассматриваются прежде всего ипохондрические фобии. Их содержание тесным образом связано с лечебным процессом (страхи инъекций, крови, развития гипогликемии и т. д.). В настоящем исследовании с помощью соответствующей шкалы ГОТД фиксировались проявления невротической тревоги, которая, по данным некоторых авторов, у больных с соматическим заболеванием тесно связана с так называемыми нозогенными (порожденными болезнью) тревожными реакциями [6]. Для последних характерны страхи и опасения по поводу своего здоровья. Страшась ухудшения состояния или возможных осложнений, пациенты стремятся к установлению особого режима с распорядком дня, позволяющим выделить время для контрольных и лечебных мероприятий, строго придерживаются рекомендованной диеты. Они стараются вникнуть в сущность медицинских назначений и активно стремятся к их выполнению. Очевидно, что такие проявления тревоги будут скорее всего предрасполагать к формированию самостоятельного типа ЛКБ, отражающего установку на соучастие в процессе лечения. При этом следование терапевтическому режиму при СД может стать элементом привычного образа жизни. Представленные результаты исследования позволяют высказать и некоторые практические рекомендации, касающиеся ведения больных СД с сопутствующими депрессивными и тревожными состояниями. Симптомы депрессии следует рассматривать в качестве относительного противопоказания к интенсивным обучающим мероприятиям, требующим от больного активного участия в лечебном процессе. Это, в частности, относится к обучению в группе. Целесообразно предварительно проводить лечение депрессивного состояния. Напротив, сопутствующие СД симптомы невротической тревоги не препятствуют восприятию пациентами рекомендаций, требующих соучастия пациентов в процессе терапии. В ы воды 1. Выявлена значительная распространенность депрессивных (29%) и тревожно-фобических (45%) расстройств у больных СД, обратившихся за амбулаторной помощью по поводу основного заболевания. 2. Установлено, что симптомы депрессии и тревоги у больных СД ассоциируются с различными вариантами отношения к лечению. Проявлениям депрессии соответствуют фаталистический и врачебный типы ЛКБ. проявлениям тревоги - самостоятельный.