Диабетическая нефропатия: новые возможности фармакологической коррекции

В настоящее время отмечается существенный рост распространенности диабетического пораже­ния почек в связи с широкой распространенностью сахарного диабета - СД (4-5% от общей популя­ции), непрерывным ростом заболеваемости СД, а также увеличением продолжительности жизни данного контингента больных [3]. Диабетическая нефропатия (ДН) развивается достаточно медлен­но, и только на выраженной стадии патологии по­чек у больного появляются жалобы, связанные с ней, когда радикально помочь больному не всегда представляется возможным. При этом вопросы ле­карственной профилактики ДН по-прежнему оста­ются открытыми. В медицинской литературе пред­ставлено большое количество данных, доказываю­щих наличие нефропротективного эффекта инги­биторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) разного химического строения (каптопри­ла, рамиприла, фозиноприла) [2, 6]. Гипотетиче­ский механизм нефропротективного эффекта ин­гибиторов АПФ у пациентов с СД типа 1 и артери­альной гипертензией (АГ) связывают с устранени­ем "медиаторов" прогрессирования почечной пато­логии и снижением артериального давления (АД), что сопровождается улучшением систолической и диастолической функций левого желудочка в соче­тании со снижением общего периферического со­судистого сопротивления, значительная часть ко­торого приходится на почечный кровоток [4, 7]. Однако поражение почек при СД типа 1 весьма специфично, так как максимально выражены им- мунометаболические сдвиги в организме пациента, приводящие к особому поражению сосудов почек и почечной ткани. При этом в режимах лекарствен­ной профилактики ДН отсутствуют лекарственные средства, целенаправленно воздействующие на им- мунометаболические нарушения.

Целью настоящего исследования явилось изуче­ние эффективности применения нового отечест­венного лекарственного средства из группы моди­фикаторов биологического ответа глутоксима ("Фарма ВАМ", Санкт-Петербург, разрешение на медицинское применение утверждено приказом Минздрава РФ № 279 от 22.09.98) в режиме лекар­ственной профилактики ДН у пациентов с СД типа 1 и АГ, предусматривающем применение тканеспе­цифичного ингибитора АПФ фозиноприла (моно- прил; BMS, США).

Материалы и методы

Настоящее клинико-фармакологическое иссле­дование является проспективным сравнительным с параллельным дизайном. Его проводили в соответ­ствии с "Правилами качественных клинических ис­пытаний в РФ", утвержденными Фармакологиче­ским государственным комитетом Минздрава РФ (протокол № 8 от 26.06.97). Целевую популяцию исследования составили 86 пациентов с СД типа 1 и АГ (52 мужчины и 34 женщины; средний возраст

± 1,2 года; масса тела 68,2 ± 0,78 кг; рост 25,84 ±0,13 см; возраст дебюта СД 10,82 ± 0,27 го­да). Критерии компенсации СД в исследуемой по­пуляции пациентов соответствовали предложен­ным European Diabetes Policy Group в 1998 г. АГ у пациентов с СД типа 1 диагностировали на осно­вании классификации ВОЗ-МОГ 1999 г. (по дан­ным суточного мониторирования АД - СМАД; систолическое АД среднее 162,82 ± 6,82 мм рт. ст., диастолическое АД среднее 102,34 ± 5,36 мм рт. ст.). Распределение пациентов по целевым группам в соответствии с очередностью их включе­ния в исследование проводили с учетом формиро­вания рандомизационного списка: 1-я (контроль­ная) группа (л = 40) - больные, получавшие ин­тенсифицированную инсулинотерапию - ИТ (ин­сулин "короткого" действия, Хумулин R, перед приемами пищи и инсулин "средней" длительности действия, Хумулин Н, в 7 и 22 ч; среднесуточная доза инсулина 44 ± 2 ЕД) и фозиноприл (средне­суточная доза 14,2 ± 0,7 мг 1 раз в сутки в 22 ч) с учетом титрования дозы) в течение 6 нед; 2-я груп­па - больные, получавшие ИТ, фозиноприл и глу- токсим (10 мг в сутки внутримышечно в 14 ч 1 раз через 2 сут; курс лечения глутоксимом на фоне ИТ и приема фозиноприла в течение 6 нед составил 20 дней, всего 10 инъекций).

С учетом временного фактора оценивали пока­затели центральной гемодинамики на основании данных СМАД (прибор "Meditech АВРМ-04", Венг­рия). Индекс нестабильности действия (ИНД) раз­работанных режимов лечения оценивали по мето­дике Л. И. Ольбинской, Б. А. Хапаева. Для оценки влияния фозиноприла на фоне ИТ на глюкодина­мику у больных АГ и СД определяли содержание глюкозы в капиллярной крови глюкозооксидазным методом. Уровень гликозилированного гемоглоби­на (НЬ А|с) определяли колориметрическим мето­дом на полуавтоматическом фотометре с про­граммным обеспечением ТЕСО-84 (США). С це­лью оценки возможности применения разработан­ного режима лекарственной профилактики ДН ис­пользовали программу скрининга ДН (Сент-Вин­сентская декларация). Выявление ДН начинали с общеклинического анализа мочи. Концентрацию белка в моче определяли с использованием пробы с сульфосалициловой кислотой. В случае отсутствия протеинурии проводили исследование мочи на микроальбуминурию с помощью аппарата ДСА- 2000 (фирма "Байер"). Для избежания погрешно­стей при суточном сборе мочи использовали метод оценки микроальбуминурии по отношению альбу- мин/креатинин в утренней порции мочи (методика S. Marshall). С целью оценки влияния лекарствен­ных средств на состояние внутриклубочковой ге­модинамики применяли методы диагностики по­вышенного внутриклубочкового давления: опреде­ление фильтрационной фракции, скорости клубоч­ковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенно­го креатинина (проба Реберга-Тареева), а также эффективного почечного плазмотока (ЭПП), опре­деляемого по расчетной формуле на основании данных об эффективном почечном кровотоке - ЭПК (способ Н. Bazzak, радиоизотопная реногра­фия с гиппураном, меченным |3,1). Одновременно регистрировали уровень креатинина в сыворотке крови кинетическим методом по реакции Яффе (метод Н. Bartels, J. Cook). Оценка гормонального профиля пациентов включала в себя исследование уровней гормонов оси гипофиз-кора надпочечни-

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: + - недостоверные различия, * - р < 0,05; ** - />< 0,01; *** - р < 0,001.

ков-кортизола, АКТГ, а также транспортных бел­ков для кортизола - альбумина, транскортина ме­тодом радиоиммунологического анализа (наборы СП "Белорис").

Оценка иммунного статуса больных включала в себя выделение лимфоцитов в градиенте плотности (A. Boyum, 1968). Определение уровня IgG, IgA и IgM осуществляли методом радиальной иммуно­диффузии по Mancini. Поверхностные маркеры клеточной мембраны выявляли с помощью метода проточной цитометрии (проточный цитофлюори- метр "Coulter Epics" фирмы "Beckman Coulter", США). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) основано на изменении вели­чины светового рассеяния раствора полиэтиленг­ликоля вследствие осаждения им ЦИК из сыворот­ки крови. Для определения синтеза интерлейкина- I (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли а (ФНОа) ис­пользовали иммуноферментный метод с примене­нием моноклональных антител к интерлейкинам (ООО "Протеиновый контур", Санкт-Петербург).

В доказательствах превосходства разработанно­го режима лекарственной профилактики ДН над стандартным, согласно правилам ICN и другим до­кументам по гармонизации статистического анали­за, использовали двустороннюю гипотезу. Стати­стическую обработку частных значений проводили в 2 этапа с помощью стандартных методов вариа­ционной статистики в среде Microsoft Excell. Дос­товерность различий оценивали по /-критерию Стьюдента. Данные представлены как М ± SEM\ р - вероятность допустимой ошибки.

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что в группе пациентов с СД типа 1 и АГ преобладают лица с недостаточным ночным снижением систо­лического, диастолического и среднего АД (non­dippers), о чем свидетельствуют показатели суточ­ного индекса (СИ) в контрольной группе (М± SEM = 2,45 ± 0,035%). Применение проле­карства фозиноприла в 22 ч сопровождалось стати­стически достоверной (р < 0,001) нормализацией фазограммы суточного АД (СИ для фозиноприла М ± SEM = 17,21 ± 0,57%; р < 0,001). ИНД для фозиноприла составил 0,07. Включение глутокси­ма в режимы лекарственной профилактики у паци­ентов с СД типа 1 и АГ сопровождалось достовер­ным увеличением показателей СИ и ИНД (СИ и ИНД составили М ± SEM = 14,78 ± 1,66%, ИНД = 0,03). Регистрация показателей почечной гемодинамики у пациентов с СД типа 1 и АГ про­демонстрировала наличие признаков ДН, соответ­ствующих клинической характеристике IV стадии ДН [3] с характерными нарушениями почечной ге­модинамики: снижение СКФ, ЭПК, ЭПП при уве­личении почечного сосудистого сопротивления (ПСС). Отмечено увеличение соотношения альбу- мин/креатинин мочи. Применение фозиноприла приводило к статистически значимым увеличению СКФ, ЭПК и снижению ПСС при выявленной тенденции к повышению ЭПП. Включение в ре­жим фармакотерапии глутоксима во 2-й группе со­провождалось дальнейшим увеличением показате­лей СКФ, ЭПК, ЭПП и снижением ПСС, досто­верно отличавшихся от аналогичных показателей в 1-й группе (табл. 1).

Проведен статистический анализ показателей гормонально-метаболического профиля (табл. 2). Обнаружена утренняя гипергликемия, несмотря на введение экзогенного инсулина. Одновременно выявлено уменьшение содержания кортизола в сы­воротке крови в утренние часы. Зарегистрировано уменьшение утренней концентрации транскортина и альбумина. Применение фозиноприла у больных с ДН приводило к статистически достоверному снижению максимального и минимального уров­ней глюкозы и НЬ А|с. Прием фозиноприла спо­собствовал восстановлению секреции гормонов и транспортных белков. Добавление в разработан­ный режим лекарственной профилактики глуток­сима сопровождалось нормализацией показателей гормонально-метаболического профиля пациен­тов. В группе больных, длительно принимавших фозиноприл, зарегистрировано статистически дос­товерное устранение микроальбуминурии с после­дующим снижением отношения альбумин/креати- нин мочи на фоне приема глутоксима (см. табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей гормонально-метаболического профиля и протеинурии у пациентов с СД типа 1 и АГ на фоне приема фозино­прила и глутоксима (М ± SEM)

У больных СД типа 1 и АГ выявлены тенденция к снижению количества Т-клеток (CD3+), стати­стически значимое уменьшение количества CD16+, наличие недостаточности по количеству CD4+, CD8+, CD25+. Одновременно обнаружено увеличе­ние количества CD72+, апоптотических CD95+, уровня IgM, IgG, IgA, ЦИК и провоспалительных цитокинов - ФНОа и ИЛ-1. Отмечалось увеличе­ние индексных показателей, что свидетельствует об интенсификации функциональной активности В- лимфоцитов (табл. 3). В группе пациентов, прини­мавших фозиноприл, обнаружены достоверные различия с исходными показателями содержания лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, ин­декса CD4+/CD8+, CD72+, IgA, уровень которых статистически значимо увеличивается при наличии лишь тенденции к повышению количества CD16+ и CD25+. Одновременно отмечаются статистически значимое уменьшение количества апоптотических CD95+, IgG, ЦИК и тенденция к снижению содер­жания провоспалительных цитокинов - ФНОа и ИЛ-1. Расчет индексных показателей показал, что на фоне приема фозиноприла отмечается сниже­ние исходно повышенной функциональной актив­ности В-лимфоцитов. При добавлении в режим фармакотерапии глутоксима наблюдается стати­стически достоверная нормализация всех иммуно­логических показателей.

Обнаруженное в ходе настоящего исследования более выраженное снижение максимального и ми­нимального уровня глюкозы плазмы крови и НЬ А|с на фоне приема фозиноприла может свидетельст­вовать о наличии в механизме его действия гормо­нально-метаболической составляющей. Механизм достижения стабильного профиля глюкозы на фо­не приема фозиноприла, обеспечивающий предот­вращение прогрессирования ДН, может быть свя­зан с наличием в спектре его фармакологической активности антиглюкокортикоидного эффекта. Представляется вероятным, что создается опреде­ленный диапазон концентраций кортизола, обес­печивающий отсутствие пермиссивного эффекта глюкокортикоидов в отношении катехоламинов, что способствует улучшению центральной и почеч­ной гемодинамики и обеспечивает уменьшение уровня гликемии. Антипротеинурический эффект фозиноприла способствует созданию более высо­кой концентрации транспортных белков для кор-

Табл и ца 3

Динамика показателей иммунологических тестов у пациентов с СД типа 1 и АГ на фоне приема фозиноприла и глутоксима (М ± SEM)

тизола со снижением активной фракции гормона, что может также обеспечивать уменьшение пер­миссивного эффекта. Одновременно гипотетиче­ски возможно уменьшение синтеза АПФ на гене­тическом уровне, опосредуемого глюкокортикои­дами через гормонрецепторные взаимодействия, что также способствует улучшению внутрипочеч­ной гемодинамики [1]. Устранение повреждающе­го воздействия гипергликемии на микроциркуля- торное русло почек является важным фактором, способствующим наряду с блокадой АПФ умень­шению стойкой гиперфильтрации, гиперперфузии почек вследствие снижения ПСС при уменьшении спазма выносящей артериолы и увеличения ЭПП и ЭПК. Вероятно, антиглюкокортикоидный эффект фозиноприла обеспечивает снижение концентра­ции ИЛ-1 и ФНОа, что приводит к уменьшению выраженности апоптотического процесса как в эн­дотелии сосудистой стенки, так и в почечной па­ренхиме, что препятствует прогрессированию неф- росклероза.

Бивалентные биологические эффекты глутокси­ма, заключающиеся в модулирующем воздействии на внутриклеточные процессы тиолового обмена [5] и тем самым определяющие регуляцию генети­ческих и метаболических процессов в клетках эн­дотелия сосудов почек, р-клетках островков подже­лудочной железы и иммунокомпетентных клетках, обусловлены усилением трансмембранной переда­чи сигнала от инсулина через активацию Р13-кина- зы и пострецепторной передачи сигнала при кос- тимуляции через CD28+ Т-клеток хелперной суб­популяции (CD4+), восстановлением активности ТИ2-типа с увеличением синтеза ИЛ-2 и подавле­нием активности ТЫ-типа с уменьшением синтеза ИЛ-1, ФНОа. Глутоксим может способствовать увеличению активности антиапоптогенных факто­ров в клетках иммунной системы, р-клетках под­желудочной железы и эндотелиальных клетках (протоонкогенов Bcl-XL, Bcl-2, факторов PDX-1 и С/ЕВР), приводящему к усилению их репарацион­ного потенциала при увеличении активности апоп- тогенных факторов (гена Ьах, экспрессии гена р53, c-fos-гена, Fas-зависимого механизма, МАП-зави- симого пути активации ядерных транскрипцион­ных факторов - c-jun-зависимой активации API, а также ATF2, NFkB), что обеспечивает дифферен­цированное воздействие на нормальные и транс­формированные клетки.

Таким образом, механизм нефропротективного действия при комбинированном применении фо­зиноприла и глутоксима на фоне ИТ включает в се­бя восстановление нормального функционирова­ния клеток эндотелия клубочков и почечного эпи­телия и защиту их от губительного воздействия гор­монально-метаболических, иммунных и гемодина­мических нарушений, которые имеют место при СД типа 1 и АГ.

Выводы

Продемонстрирована выраженная эффектив­ность комбинированного применения ингибитора АПФ фозиноприла и модификатора биологическо­го ответа глутоксима в отношении показателей по­чечной гемодинамики при СД типа 1 и АГ.

Обнаружено наличие связи между стабилиза­цией показателей почечной гемодинамики, с од­ной стороны, и белкового спектра плазмы крови, устранением протеинурии, с другой стороны, на фоне приема фозиноприла и глутоксима.