АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный бронхиальным карциноидом

Одним из вариантов эндогенного гиперкортицизма является АКТГ-эктопированный синдром, вызываемый опухолями различного гистогенеза и локализации, которые продуцируют адренокортикотропный гормон (АКТГ). Эктопическая секреция АКТГ опухолью может наблюдаться при раке желудка [2], яичников [4], молочной железы [6], феохромоцитоме [5]. Среди причин эктопической продукции АКТГ карциноиды различной локализации занимают второе место после овсяноклеточного рака легкого [3j. J. Aniszewski и соавт. [1] при обследовании 106 больных с АКТГ-эктопированным синдромом обнаружили, что в 25% причиной его развития был карциноид бронха, в 5% - вилочковой железы, в 1% - диссеминированный гастроинтестинальный карциноид. Приводим наблюдение, в котором причиной развития АКТГ-эктопированного синдрома явился карциноид бронха. Больная М.,34 лет, обратилась в клинику хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 23.01.01 с жалобами на изменение внешнего вида, увеличение массы тела, повышение АД ДО 180/100 мм рт. ст., нарушение менструального цикла, слабость. Считает себя больной с января 1996 г., когда стала отмечать увеличение массы тела, изменение внешнего вида (округлее - - цо, покраснение щек, рост волос на лице, увеличение жиэзп . периодическое повышение АД до 150/100 мм рт. ст. За MIL; - цинской помощью не обращалась. В октябре 1996 г. при флюорографии выявлена опухоль правого легкого. Больная госпхтг- лизирована в хирургическое отделение областной K.I;'.-. . больницы Воронежа, где была ошибочно диагностирован; киста верхней доли правого легкого. 05.02.97 выполнена миниторз- котомия, видеоэндоскопическая резекция переднего сегмента верхней доли правого легкого. При микроскопическом исследовании верифицирован карциноид бронха. После операции отмечала снижение массы тела, нормализацию АД. С февраля 2000 г. беспокоят вышеуказанные жалобы. Повторно была госпитализирована в хирургическое отделение областной клинической больницы Воронежа, где проведены УЗИ области надпочечников, КТ головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, определение уровней АКТГ, кортизола, альдостерон; в крови. Заподозрена болезнь Иценко-Кушинга. Направлена в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского для уточнения диагноза и определения тактики лечения. При поступлении состояние удовлетворительное. Лино округлое, умеренный матронизм. Кожа сухая, с шелушением, на внутренней поверхности плеч, бедер и в подмышечных областях розовые стрии, на переднебоковой грудной стенке справа послеоперационный рубец. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена преимущественно в области плеч и живота, надключичные ямки сглажены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст. Костномышечная системы, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система без патологических изменений. Ретроспективно гистологические препараты удаленной опухоли консультированы руководителем патоморфологического отдела МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского проф. И. А. Казан- Рис. 2. Положительная реакция клеток опухоли с антителами к хромогранину А. Пероксидазно-антипероксидазный метод (ПАП-метод), докрасна ядер гематокси- лином Майера. Ув. 125. жительная реакция большинства клеток опухоли с к АКТГ ПАП-метод, докраска ядер гематоксили- цевой заключение: карциноидная опухоль из темных клеток с участками инвазии легочной ткани, удаленная не в пределах здоровых тканей, единичные лимфатические щели содержат в просвете комплексы опухолевых клеток). При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено; отмечено уплотнение плевры в апикальном отделе правого легкого; имеются плевродиафрагмальные сращения справа; корни структурные; срединная тень не изменена. При КТ органов грудной клетки выявлен продолженный рост опухоли в области переднего сегмента верхней доли правого легкого. Уровень в крови АКТГ составил 13,5 пмоль/л (норма 2,2-13,2 пмоль/л), кортизола - 374 нмоль/л (норма 180-650 нмоль/л), альдостерона - 0.04 нмоль/л (норма 0,14-1,24 нмоль/л), серотонина - 1.3 мкмоль/л (норма 0,3-1,2 мкмоль/л), гистамина - 1,12 мкмоль/л (норма 0,5-1,3 мкмоль/л), 5-ОИУК - 1,7 мкмоль/л (норма до 0,7 мкмоль/л). Суточная экскреция с мочой: серотонина - 3,9 мкмоль/с (норма 0.4-1.2 мкмоль/с), гистамина - 4,5 мкмоль/с (норма 0,4-1,2 мкмоль с). 5-ОИУК - 29,6 мкмоль/с (норма 10,7-20,4 мкмоль/с). По данным общего осмотра и результатам дополнительных методов обследования диагностирован продолженный рост карциноида правого легкого и АКТГ-эктопированный синдром. Рекомендовано хирургическое лечение в объеме верхней лобэктомии, которое было выполнено в Воронеже. При гистологическом исследовании: опухоль ангиоматозно- го строения с участками альвеолярного строения состоит из мелких мономорфных клеток с гиперхромными ядрами и узкой цитоплазмой. Опухоль интимно связана с паренхимой легкого и хрящевой тканью стенки бронха (рис. I, а, б). При иммуногистохимическом исследовании подтверждена нейроэндокринная дифференцировка новообразования: опухолевые клетки дают интенсивную и равномерную реакцию с маркерами нейроэндокринной дифференцировки (антителами к синаптофизину и хромогранину А) (рис. 2), а также интенсивную, но неравномерную реакцию с антителами к АКТГ (рис. 3), что доказывает связь синдрома Кушинга с функциональной активностью опухоли. При контрольном обследовании в сентябре 2001 г. пациентка предъявляла жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, эмоциональную лабильность. Состояние удовлетворительное. Отмечается уменьшение и равномерное распределение подкожной жировой клетчатки. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 82 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система без патологических изменений. Уровень в крови: АКТГ - 10,9 пмоль/л, кортизола - 162 нмоль/л, альдостерона - 0,19 нмоль/л, серотонина - 0,45 мкмоль/л, гистамина - 0,86 мкмоль/л, 5-ОИУК - 0,2 мкмоль/л. Суточная экскреция с мочой: свободного кортизола - 55 нмоль/с (норма 80-250 нмоль/с), серотонина - 1,87 мкмоль/с, гистамина - 1,84 мкмоль/с, 5-ОИУК - 8,3 мкмоль/с. Полученные данные свидетельствовали не только о регрессии АКТГ-эктопированного синдрома, но и о развившейся надпочечниковой недостаточности. Больной рекомендована солевая диета, заместительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 10 мг в день).