Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Интеллектуальное развитие детей с врожденным гипотиреозом

https://doi.org/10.14341/probl11674

Полный текст:

Аннотация

Целью исследования был поиск причин, оказывающих не­гативное влияние на умственное развитие пациентов с врожденным гипотиреозом (ВГ). Обследовано 85 детей 5—17 лет (65 больных с В Г и 20 здоровых сверстников из их семей). Оценку умственного развития проводили путем тестирования по методике Д. Векслера на фоне клинико­гормональной компенсации. Результаты исследования по­казали, что старт терапии на 1-м месяце жизни обеспе­чивает высокие адаптационные возможности и приводит к достижению нормального уровня умственного развития у детей с В Г (средний IQ 103 ± 4 балла). Адекватность про­водимой терапии в дальнейшем также влияет на умствен­ное развитие больных с ВТ: при нормальном интеллекте (IQ > 90 баллов) в 90% случаев дети получали адекватную заместительную гормональную терапию в течение 1-го го­да жизни, тогда как среди детей с пограничной интеллек­туальной недостаточностью (IQ 70—89 баллов) гормо­нальная компенсация на 1-м году отмечена только у 38%. Перинатальную патологию чаще выявляли у детей с за­держкой умственного развития: при олигофрении по срав­нению с нормальным интеллектом патологическое течение беременности отмечали у 56% детей против 22%, а асфик­сию в родах — у 33% против 15%. Семейно-социальные факторы играли роль в формировании интеллектуального уровня ребенка с ВГ, но не решающую. Сделан вывод о том, что ведущую роль в формировании интеллекта играют сро­ки начала и адекватность проводимой терапии. Наши дан­ные указывают на необходимость оптимизации системы диспансерного наблюдения детей с ВГ: более жесткого кли­нико-гормонального мониторинга пациентов силами эндок­ринолога и консультирование детей с ВГ с раннего возраста неврологом и медицинским психологом.

Для цитирования:


Филимонова Н.А., Шилин Д.Е., Печора О.Л., Андрейченко А.П., Касаткина Э.П. Интеллектуальное развитие детей с врожденным гипотиреозом. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):26-32. https://doi.org/10.14341/probl11674

For citation:


Filimonova N.A., Shilin D.Y., Pechora O.L., Andreichenko A.P., Kasatkina E.P. Intellectual development of children with congenital hypothyroidism. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):26-32. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11674

Врожденный гипотиреоз (ВГ) является одним из наиболее распространенных хронических забо­леваний в педиатрической эндокринологии (1:3500—4000 новорожденных). Известно, что де­фицит тиреоидных гормонов неблагоприятно влияет практически на все органы и системы ре­бенка. При поздней диагностике и задержке замес­тительной гормональной терапии ВГ ведет к инва­лидизации с детства [2]. Единственным способом предотвратить задержку умственного развития (ЗУР) при ВГ служит максимально раннее начало лечения — с первых дней жизни [1]. Поскольку клинические признаки ВГ в первые месяцы жизни малоинформативны и неспецифичны, во многих странах внедрен массовый скрининг новорожден­ных, позволяющий поставить диагноз и начать те­рапию на 2-й неделе жизни. В зарубежной литера­туре [5, 8, 11] сообщается, что у детей с ВГ, выяв­ленных при скрининге, ЗУР впоследствии развива­ется намного реже, чем в "доскрининговую эпоху".

В то же время появились данные, свидетельст­вующие о том, что прогноз интеллектуального раз­вития ребенка с ВГ зависит не только от срока на­чала терапии, но и от других причин [6, 9, 12, 13]: тя­жести пренатального дефицита тиреоидных гормо­нов, адекватности проводимой заместительной гор­мональной терапии — ЗГТ (особенно в первые годы жизни ребенка), иных перинатальных факторов (па­тологии беременности и родов, наследственности и воспитания) [15]. Поскольку возможности медико­социальной реабилитации детей с ВГ во многом оп­ределяются наличием и степенью тяжести интеллек­туальных нарушений, целью нашего исследования явился анализ факторов, оказывающих влияние на умственное развитие детей с ВГ.

Материалы и методы

Обследовано 85 детей 5—17 лет, проживающих в условиях легкого дефицита йода в промышленном мегаполисе (Москва): 65 больных с ВГ (34 мальчи­ка и 31 девочка; основная группа) и 20 здоровых сверстников из их семей (5 братьев и 15 сестер; контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, условиям проживания, характе­ру воспитания и наследуемым интеллектуальным возможностям. Для оценки умственного развития пациентов с ВГ впервые в отечественной практике проведено психологическое тестирование в баллах по методике Д. Векслера, адаптированной А. Ю. Панасюком [4], по 12 субтестам с расчетом интел­лектуального индекса (JQ), вербального и невер­бального IQ (табл. 1).

Перед тестированием все дети осмотрены эн­докринологом, а пациентам с ВГ проведена гормо­нальная оценка компенсации заболевания. Боль­ных с некомпенсированным заболеванием включа­ли в основную группу только после подбора адек­ватной дозы левотироксина и достижения нор­мальных показателей тиреоидного статуса (ТТГ, сТ4, сТ3) в течение не менее 3 мес.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ для меди­ко-биологических исследований STATGRAPHICS, она включала в себя традиционные методы вариа­ционной статистики. Результаты представлены средними величинами со стандартной ошибкой (М ± т). Степень достоверности различий между группами оценивали по критерию /Стьюдента и х2- Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты психологического тестирования по­казали, что средний уровень интеллекта у обследо-

Табл и ца 1

Краткая характеристика исследуемых групп

Показатель

Основная группа

Контрольная группа

Число обследованных

65

20

Мальчики, %

52

25

Девочки, %

48

75

Средний возраст, годы

10,55 ± 0,84

10,52 ± 1,33

Таблица 2

Уровень интеллектуального развития и частота его задержки при ВГ в зависимости от системы диагностики по сравнению с контролем (М± т)

Показатель

Группа обследованных

А (и = 43)

А(контроль; п = 17)

Б(л = 22)

Б (контроль; л = 3)

Средний срок начала терапии, дни

576

576

43

IQ, средние баллы

83,3 ± 3,1

114

97,3 ± 3,5

120

Частота ЗУР (IQ < 90), %

62,8 ± 7,5

0

31,8 ± 10,2

0

Частота ПИН (IQ 70-89), %

32,6 ± 7,2

0

27,3 ± 9,7

0

Частота олигофрении (/Q < 70), %

30,2 ± 7,0

0

4,5 ± 4,5

0

               

ванных детей с ВГ находился на уровне нижней гра­ницы нормы (< 90 баллов) — 89,75 ± 1,82 балла, то­гда как в контрольной группе средний IQ соответ­ствовал нормальному диапазону — 115,33 ±4,05 балла, т. е. у пробандов IQ был снижен — на 26 бал­лов, или на 23% (р < 0,05).

  1. Влияние внедрения неонатальной скрининг- диагностики на уровень IQ детей с ВГ

Для оценки влияния внедрения неонатальной скрининг-диагностики на уровень IQ детей с ВГ проведена сравнительная оценка интеллектуально­го уровня детей с В Г, родившихся до и после вне­дрения неонатального скрининга на гипотиреоз (в Москве — с 1990 г.). В группу А (п = 43) вошли де­ти, диагноз которым поставлен до внедрения мас­сового скрининга, а в группу Б (п = 22) — те, кто был выявлен в ходе скрининга (табл. 2). Установ­лено, что дети, диагноз которым поставлен при скрининге, получали лечение с более раннего воз­раста (в среднем с 1,5 мес), чем пациенты, родив­шиеся в "доскрининговую эру" (в среднем почти с

  • лет). Тем не менее, несмотря на реализацию программы скрининг-диагностики и связанные с этим позитивные сдвиги, средний срок старта те­рапии нельзя признать удовлетворительным, по­скольку, согласно международным рекомендациям (Европейское общество педиатров-эндокриноло­гов — ESPE, 2000 г.), оптимальными сроками на­чала ЗГТ при ВГ являются первые 2 нед жизни ре­бенка [7].
  1. Влияние сроков начала ЗГТ на уровень IQ детей с В Г

Для оценки влияния сроков начала терапии проведено разделение больных с ВГ в зависимости от сроков начала терапии на 4 группы: 1-я — 9 де­тей, лечение которых начато до 30-го дня жизни включительно, 2-я — 10 детей, лечение которых на­чато с 31-го по 60-й день жизни, 3-я — 19детей, ко­торых начали лечить с 61-го по 180-й день, 4-я — 22 ребенка, лечение которых начато позже 180-го дня жизни.

Результаты тестирования показали достаточно высокий уровень интеллектуального развития в 1-й группе, где средний IQ составил 103 балла, соот­ветствуя диапазону нормы (> 90 баллов; табл. 3). При этом максимально высокий IQ (125 баллов) отмечен у девочки, лечение которой начато раньше всего — на 10-й день жизни (у остальных — не ра­нее 19-го дня). Во 2—4-й группе средние значения не превышали нижний порог нормы: во 2-й — 89 баллов, в 3-й — 85 баллов, в 4-й — 82 балла (см. табл. 2). Данные показатели меньше значений в 1-й группе на 15 баллов и более, что отражает прогре- сирующее снижение IQ по мере задержки лечения. По мере запаздывания терапии явно нарастала (в

  • раза) и частота случаев ЗУР (IQ < 90 баллов): от 18% в 1-й группе до 63% в 3—4-й группе (р < 0,05) (см. рисунок). Кроме того, неблагоприятным по­следствием отсрочки терапии стало не только уча­щение ЗУР, но и очевидное нарастание ее тяжести. Так, при лечении, начатом на 1-м месяце жизни, относительно редкие случаи ЗУР имели всегда лег­кую степень интеллектуальной недостаточности — на уровне пограничной (70—89 баллов), тогда как среди детей, лечение которых начато позже, отме­чено не только учащение случаев ЗУР, но и каче­ственно иные, более тяжелые ее варианты. При этом пограничная интеллектуальная недостаточ­ность (ПИН) выявлена во 2—4-й группе в 1,6—2 раза чаще, чем в 1-й группе, а в остальных случаях наблюдалась еще более грубая умственная отста­лость, которая не встречалась при раннем начале терапии. Так, при задержке лечения у 20% больных выявлена олигофрения (1Q < 70 баллов): у 12 детей — дебильность (IQ 50—69 баллов), у 2 — имбециль­ность (/0 25—49 баллов). Эти дети посещали вспо­могательные школы для умственно отсталых, а ДО-

Та б л и ца 3 Уровень интеллектуального развития и частота его задержки при ВГ в зависимости от сроков начала терапии по сравнению с контролем (ЛГ ± т)

Показатель

Группа обследованных

1-я (л = 11)

1-я (контроль­ная; л = 0)

2-я (л = 16)

2-я (контроль­ная; л = 4)

3-я (л = 14)

3-я (контроль­ная; п = 5)

4-я (л = 24)

4-я (контроль­ная; л = 11)

/Q, баллы

102,9 ± 4,1

88,7 ± 4,1

114 ± 4,6

85,3 + 6,4

116 ± 2,3

82,3 ± 4,1

114,5 ± 4,5

Частота ЗУР, %

18,2 ± 12,2

50 ± 12,9

0

64,3 ± 13,3

0

62,5 ±10,1

0

IQ (в баллах) у детей с ВГ и у их здоровых сибсов.

/ — 1-я группа; 2 — 2-я группа; 3 — 3-я группа; 4 — 4-я группа, а — IQ > 90; б — ЗУР (IQ < 90); в - ПИН (IQ = 70—80); г - олигофрения (/Q < 70).

По оси ординат — частота случаев (в %).

полнительная терапия сосудистыми и ноотропны- ми препаратами не могла привести к существенно­му улучшению их умственных способностей. Это указывает на большие сложности в реабилитации детей с поздним началом терапии — в противопо­ложность тем, кого лечить начинают вовремя, т. е. в ранние сроки после рождения.

Таким образом, представленные данные под­черкивают важность раннего старта ЗГТ новорож­денных с ВГ, так как лечение с 1-го месяца жизни обеспечивает высокие адаптационные возможно­сти детей и достижение ими нормального уровня интеллектуального развития. Напротив, задержка терапии приводит к ЗУР, при этом тяжелые формы ЗУР формируются только при позднем старте ЗГТ (с 3-го месяца жизни).

  1. Зависимость уровня умственного развития детей основной группы от тяжести ВГ и общего состояния при рождении, характера течения заболевания и социальных факторов

С целью выявления причин, влияющих на фор­мирование ЗУР у детей с ВГ, которых начинают ле­чить даже в ранние сроки после рождения, выпол­нен анализ зависимости интеллектуального статуса детей с ВГ от его тяжести при рождении, характера течения заболевания на постнатальном этапе раз­вития и влияния социальных факторов. Для этого больные были разделены на 3 группы в зависимо­сти от достигнутого на момент настоящего обсле­дования уровня умственного развития: 1-я группа (л = 31) — дети с нормальным IQ (90—125 баллов); 2-я (л = 20) — дети с ПИН и /0 71—89 баллов; 3-я (л = 14) — дети с олигофренией и IQ 38—68 баллов (табл. 4). Средний срок начала терапии был наи­меньшим в 1-й группе (249 ± 67 дней, Me = 53), наибольшим — в 3-й группе (508 ± 187 дней, Me = 180). При этом доля детей, лечение которых начато в течение 1-го месяца жизни, также суще­ственно различалась, составив в 1-й группе почти 1/3 (29%), во 2-й — всего 10%, тогда как в 3-й груп­пе таких случаев вообще не было (0%). В то же вре­мя, несмотря на то что 71% детей 1-й группы на­чали лечиться явно позже — вплоть до 1,5 лет, они имели в последующем нормальный интеллект. Та­ким образом, представленные данные указывают на то, что нормальный уровень умственного разви­тия встречается даже у детей с ВГ, лечение которых начато с опозданием. Это свидетельствует о потен­циальном участии в созревании высшей нервной деятельности ребенка с ВГ наряду со сроками на­чала ЗГТ и иных факторов.

  • Зависимость уровня умственного развития от тяжести В Г при рождении

Проведено сопоставление величины IQ на мо­мент обследования с ретроспективными данными о первичных гормональных маркерах ВГ (ТТГ цельной крови, ТТГ и сТ4 сыворотки до начала ле­чения) (табл. 5). В клинической практике врачи- эндокринологи часто отмечают, что у детей с наи­более высоким патологическим уровнем ТТГ впо­следствии имеется тяжелая ЗУР. Результаты наше­го анализа не показали четкой связи между исход­ными показателями тиреоидного статуса при рож­дении и уровнем умственного развития в после­дующем у ребенка с ВГ, однако выявлена тенден­ция к нарастанию уровня ТТГ и уменьшению со­держания сТ4 от 1-й группы к 3-й, что может сви­детельствовать о тяжелом гипотиреозе у детей с ЗУР. Данные некоторых зарубежных исследовате­лей [5, 15] свидетельствуют об отсутствии корреля­ции между первичным уровнем ТТГ и IQ в после­дующем. Высказывается предположение о том, что высокий уровень первичного ТТГ не всегда соот­носится с тяжестью пренатальной гипотироксине- мии (ПГТ) и вследствие этого со степенью умст­венного развития ребенка в дальнейшем. Что каса­ется связи уровня тироксина и IQ, то имеющиеся в литературе данные достаточно противоречивы Так, часть авторов [9, 10] сообщают о прямой кор­реляции между низкой концентрацией гормона в сыворотке крови больных ВГ до начала ЗГТ и низ­ким уровнем умственного развития в последую­щем. Однако в других публикациях [15] приводятся

Таблица 4

Характеристика детей с ВГ с разделением по уровню IQ по сравнению с контролем (М ± т)

Показатель

Группа обследованных

1-я (п = 31)

1-я контрольная (л = 5)

2-я (л = 20)

2-я контрольная (л = 7)

3-я (л = 14)

3-я контрольная (л = 8)

IQ, средние баллы

104,9 ± 1,9

119,4 ± 4,6

81,6 ± 1,1

116,6 ± 2,3

59,7 ± 2,6

110,5 ± 4,5

(90-125)

(104-128)

(71-89)

(106-122)

(38-68)

(95-128)

Me = 104

Me = 125

Me = 81,5

Me - 118

Me = 64

Me = 107

Клинико-гормональная характеристика групп (М ± т)

Таблица 5

Показатель

Группа обследованных

1-я (л = 31)

2-я (л = 20)

3-я (л = 14)

ТТГ на этапе скрининга (цельная кровь), мЕ/л

247,0 ± 43,0

269,1 ± 56,9

443,7

(87,6-729)

(100-508)

(п = 14)

(л = 6)

(л= 1)

Me = 212,4

Me = 240,9

ТТГ к началу терапии (сыворотка), мЕ/л

194,7 ± 62,2

128,4 + 20,2

106,8 + 25,8

(13,2-986)

(31,1-200)

(21,6-219,3)

(л = 17)

(л= 11)

(л = 8)

Me = 144,6

Me = 169,0

Me = 99,1

сТ4 к началу терапии (сыворотка), пмоль/л

10,2 ± 2,3

6,5 ± 3,2

6,0 ± 3,1

(2,98-24)

(1,57-25,5)

(2,94-12,2)

(п = 10)

(л = 7)

(л = 3)

Me = 8.1

Me = 3,8

Me = 2,9

Шкала Апгар, баллы

7,6 ± 0.14

7 ± 0,22

6,5 ± 0.42

(6-8)

(4-8)

(4-8)

(л = 27)

(л = 19)

(л = 12)

Me = 8

Me = 7

Me = 7

Асфиксия в родах, требующая реанимации, %

14,8 ± 6,97

15,8 ± 8,6

33,3 ± 14,2

(л = 27)

(л = 19)

(л = 12)

Средние сроки начала ЗГТ, годы

0,7 ± 0,2 (0,01-3,9)

1,2 ± 0,4 (0,04-5,7)

1,4 ± 0.5 (0,1-7)

Me = 0,1

Me = 0,3

Me = 0,5

ТТГ на момент обследования (сыворотка), мЕ/л

6,2 ± 3,1

5,1 ± 2,4

11,6 ± 4,5

(л = 31)

(л = 20)

(л = 14)

Гормональная декомпенсация на момент обследования, %

19,4 ± 7,2

20 ± 9,9

42,9 ± 13.7

(л = 31)

(л = 20)

(л = 14)

Патологическая задержка роста < -28

0

0

14,3 ± 9,7

(л = 31)

(л = 20)

(л = 14)

Патологическое отставание костного возраста < -28

6.5 ± 4,5

15 ± 8,2

28,6 ± 12,5

(л = 31)

(л = 20)

(л = 14)

                     

альтернативные данные и делается вывод о том, что уровень тироксина сыворотки новорожденного не всегда точно отражает действительную тяжесть гипотиреоза, поэтому он неинформативен для про­гнозирования умственных способностей при ВГ. Это объясняется тем, что возможный трансплацен­тарный перенос тироксина от матери к плоду не­посредственно перед родами насыщает организм плода, что позволяет обнаруживать гормон в цир­куляции в раннем неонатальном периоде даже в случаях атиреоза [15]. В настоящее время в литера­туре активно обсуждается вопрос о протективной роли материнских тиреоидных гормонов. Извест­но, что недостаточная функция щитовидной желе­зы матери в I триместре беременности может при­водить к тяжелым поражениям ЦНС у ребенка вплоть до кретинизма. Предполагают также, что влияние материнских тиреоидных гормонов воз­можно и в последующие гестационные сроки. В случае формирования дефектной щитовидной же­лезы при В Г частичная трансплацентарная переда­ча материнских тиреоидных гормонов может спо­собствовать уменьшению пренатальной гипоти- роксинемии плода. Несомненно, значимым факто­ром является состояние функции щитовидной же­лезы матери, поскольку только здоровая материн­ская щитовидная железа способна оказывать про- тективное действие на любом сроке гестации.

Таким образом, представленный анализ данных свидетельствует о том, что уровень гормональных маркеров не всегда отражает степень пренатальной гипотироксинемии и вследствие этого не может использоваться в качестве прогностического кри­терия умственного развития у ребенка с ВГ.

Известно, что задержка дифференцировки кост­ного скелета коррелирует с тяжестью гипотиреоза и является прогностически неблагоприятной для го­ловного мозга. Поэтому в качестве раннего марке­ра тяжести ПГТ у ребенка с ВГ за рубежом часто используют рентгенографию коленного сустава при рождении, по результатам которой выявляют задержку созревания дистального эпифиза бедрен­ной кости на момент постановки диагноза [14]. В рамках нашего исследования подобная оценка не проведена, поскольку в отечественной практике диагностики ВГ этот подход до сих пор не исполь­зовался.

  • Зависимость умственного развития ребенка с ВГ в старшем возрасте от состояния его здоровья в периоде новорожденности

Факторами, усугубляющими тяжесть поражения ЦНС у новорожденного с ВГ, наряду с ПГТ может служить гипоксия перинатального периода, кото­рая ведет к возникновению гипоксически-травма- тической энцефалопатии в результате ишемии тка­ней головного мозга и/или (микро)геморрагиче- ских нарушений в них. Несомненно, пренатальная гипоксия у ребенка с ВГ негативно влияет на фор­мирование ЦНС, которая дефектна уже исходно — за счет внутриутробного дефицита гормонов щито­видной железы. Кроме того, тиреоидные гормоны влияют на синтез сурфактанта в легких, необходи­мого для расправления альвеол и удовлетворитель­ного самостоятельного дыхания. В силу этого именно при ВГ дети чаще рождаются в асфиксии, которая сама по себе усугубляет поражение ЦНС. Поскольку, как правило, дети, рожденные от мате­рей с патологией 2-й половины беременности, имеют пренатальную гипоксию [3], мы в качестве критерия ее наличия использовали анамнестиче­ские данные, указывающие на поздний токсикоз. Наличие асфиксии в родах устанавливали по дан­ным шкалы Апгар с использованием стандартного диагностического порога — 6 баллов и менее через 1 мин после рождения. После разделения больных основной группы на 3 группы в зависимости от 1Q (см. выше) подвергли ретроспективному анализу частоту этих факторов в анамнезе у детей с ВГ. Ус­тановлено, что в 3-й группе 2-я половина беремен­ности протекала патологически почти в 3 раза ча­ще, чем в 1-й группе (56% против 22%; р < 0,05), случаи интранатальной асфиксии, требовавшие реанимационных мероприятий, встречались с уд­военной частотой (33% в 3-й группе против 15 и 16% в 1-й и 2-й группах), а средний балл по шкале Апгар был самым низким (р < 0,05; см. табл. 5). Необходимо отметить, что во всех группах состоя­ние детей с ВГ оценивали при рождении в 6 баллов и ниже многократно чаще, чем в общей популяции новорожденных (1,8%) [3].

Таким образом, при наиболее тяжелой ЗУР (олигофрении) нами отмечена самая высокая час­тота неблагоприятного течения беременности и уг­рожающих состояний при рождении, что при ВГ наряду с пренатальной гипотироксинемией спо­собствует повреждению головного мозга. Гипокси- чески-травматическое повреждение ЦНС у детей с ВГ в ходе гестации и/или в родах существенно отягчает развитие ментальных функций ребенка. С другой стороны, дети с ВГ рождаются уже ослаб­ленными по причине имеющегося тяжелого гипо­тиреоза, поэтому именно у них чаще развивается асфиксия в родах, что вторично влияет на ЦНС. Таким образом, учитывая то, что дети с ВГ часто имеют признаки поражения ЦНС, предлагаем при выявлении в раннем неонатальном периоде у детей с ВГ признаков гипоксического поражения мозга включать в комплекс реабилитационных меро­приятий дополнительную корригирующую тера­пию по назначению детского невролога с первых дней жизни.

  • Зависимость уровня умственного развития больного с ВГ от компенсации заболевания в течение жизни

Хорошо известно, что тиреоидные гормоны оказывают значительное влияние на формирова­ние ЦНС не только пренатально, но и на протяже­нии всей последующей жизни. Имеются указания на то, что тироксинзависимая миелинизация нерв­ных волокон может волнообразно продолжаться после рождения ребенка вплоть до завершения по­лового созревания, но особенно активно протекает в первые годы жизни. Этот факт объясняет важ­ность проведения адекватной ЗГТ ребенку с ВГ, поскольку частые периоды декомпенсации могут оказать неблагоприятное влияние на умственное развитие, даже несмотря на раннее начало терапии.

Поэтому мы предприняли попытку оценить влияние уровня адекватности проводимой терапии на умственные способности ребенка с ВГ. Для вы­явления степени компенсации больного в течение

  • го года жизни использовали результаты ежеквар­тального гормонального обследования. Критерия­ми компенсации в течение 1-го года жизни считали нормальные величины гормонов тиреоидного ком­плекса, достигнутые на фоне терапии левотирок­сином. Для оценки течения заболевания в после­дующем использовали косвенные критерии (ана­лиз показателей роста, костного возраста и клини­ко-гормональные показатели на момент обследо­вания).

Оказалось, что почти все пациенты с нормаль­ным интеллектом получали адекватную ЗГТ в те­чение 1-го года жизни: 90% детей 1-й группы име­ли удовлетворительные результаты клинико-гор­монального обследования, а во 2-й группе таких детей было уже в 2 раза меньше — только 38% (р < 0,05). Гормональное обследование, проведен­ное перед тестированием, показало, что средний уровень ТТГ в сыворотке крови в 1-й и 2-й группах был незначительно выше нормы (см. табл. 5), тогда как в 3-й группе он был патологически высоким. В целом среди всех обследованных детей с ВГ у каж­дого четвертого (26%) была выявлена декомпенса­ция, причем чаще всего она встречалась у больных с олигофренией — почти у половины (43%), тогда как при ПИН и нормальном интеллекте случаи не­адекватной ЗГТ выявлялись реже — примерно у ка­ждого четвертого ребенка (26%). Высокая распро­страненность неадекватного режима среди детей с олигофренией может объясняться в том числе от­сутствием мотивации к адекватному лечению у ро­дителей. Патологическая задержка роста (менее 2 стандартных отклонений) обнаружена только в 3-й группе (у 14% детей), а патологическое отставание костного возраста было среди них же распростра­нено с максимальной частотой (29% против 15% во

  • й группе и 6% в 1-й группе; р < 0,05) (см. табл. 5). Представленные данные показывают, что для детей с ВГ и ЗУР характерно более неблагоприятное те­чение заболевания в целом. Им позднее всех на­значают ЗГТ, что само по себе отрицательно влияет на умственное развитие, а затем именно эти дети чаще всех пребывают в длительной клинико-гор­мональной декомпенсации — как на 1-м году жиз­ни, так и в последующем, что вызывает у них не только умственную отсталость, но и патологиче­скую задержку физического развития.
  • Зависимость уровня умственного развития больного с ВГ от наследственных и социально­средовых факторов

Различные наследуемые признаки и факторы внешней среды могут оказывать влияние на умст­венное развитие ребенка. Известно, что генетиче­ский потенциал, воспитание, условия жизни и круг общения играют не последнюю роль в формирова­нии интеллекта. В силу этого представлялось инте­ресным оценить влияние семейных и социально­средовых факторов на умственное развитие детей с ВГ. Мы посчитали возможным использовать све­дения об образовательном цензе родителей, кото­рые косвенно отражают наследуемый интеллекту­альный потенциал и аспекты воспитания. Прове­денный анализ показал, что в нашем рандомизиро­ванном исследовании приняли участие семьи с достаточно высоким уровнем образования родите­лей — в 48% семей один или оба родителя имеют высшее образование. Несмотря на то что для тес­тирования приглашали всех детей с ВГ, состоящих на эндокринологическом учете, наибольшую заин­тересованность в дополнительном обследовании ребенка проявляли в первую очередь семьи с бла­гополучным социально-экономическим статусом. Тем не менее именно в семьях олигофренов роди­тели с высшим образованием встречались реже всего (29% в 3-й группе против 71% в 1-й группе; р < 0,05). Для решения вопроса о том, не связана ли ЗУР у детей 3-й группы с генетически низкими семейными особенностями этих пациентов, прове­дена сравнительная оценка уровня их IQ со здоро­выми сибсами — родными братьями и сестрами из контрольной группы.

Результаты показали, что хотя у сибсов олигоф­ренов по сравнению с остальными здоровыми детьми установлен самый невысокий средний уро­вень /0(110 баллов), их индивидуальные значения всегда соответствовали нормальным. В силу этого можно предположить, что семейные и социально­средовые факторы играют определенную роль в формировании интеллектуального уровня ребенка, но не решающую. Это предположение вполне со­гласуется с современными зарубежными данными, согласно которым семейный фактор (образование родителей у детей с ВГ) признается потенциально возможным, но не единственным, не первостепен­ным.

Таким образом, проведенное исследование ин­теллектуального развития детей с ВГ позволило выявить основные факторы, влияющие на психо­интеллектуальный прогноз ребенка с ВГ. Ведущую роль в формировании интеллекта играют сроки на­чала ЗГТ. При этом дети с низким IQ изначально имеют более частую и тяжелую перинатальную па­тологию, которая, по всей видимости, обусловлена тяжелой пренатальной гипотироксинемией. Воз­можно, именно из-за тяжести состояния при рож­дении этим детям диагноз ставят с максимальной задержкой, а терапию назначают недопустимо поздно. Поэтому в очередной раз обостряются про­блемы, требующие идеальной организации службы скрининг-диагностики ВГ, направленной на по­становку диагноза до 8—12-го дня жизни.

Поскольку на исход интеллектуального разви­тия детей с ВГ оказывает влияние и большое коли­чество постнатальных факторов (частые периоды длительной декомпенсации в связи с неадекватной дозой левотироксина и/или перерывами в его приеме), а также социальный статус семьи (дефек­ты или дефицит воспитания), для полноценной реабилитации детей с ВГ требуется оперативное внедрение принципиально важного положения — комплексного подхода с привлечением в команду специалистов, ответственных за диспансерное на­блюдение детей с ВГ (наряду с педиатром-эндок­ринологом необходимо наблюдение детского нев­ролога, педагога-психолога и др.).

Выводы

  1. Терапия ВГ, начатая на 1-м месяце жизни, обеспечивает высокие адаптационные возможно­сти детей и возможность достижения ими нормаль­ного уровня интеллектуального развития.
  2. Значительное количество детей, имеющих при ВГ частые и/или длительные периоды деком­пенсации, диктует необходимость оптимизации диспансерного наблюдения и более жесткого кли­нико-гормонального мониторинга пациентов си­лами эндокринолога.
  3. При ВГ дети с низкой оценкой по шкале Ап­гар при рождении имеют самый неблагоприятный прогноз в отношении интеллекта, что диктует не­обходимость их более пристального диспансерного наблюдения и подключения с первых дней жизни к программе постнатальной реабилитации детского невролога.
  4. С учетом ограниченных возможностей для спонтанного достижения приемлемого интеллек­туального уровня детям с ВГ требуются раннее консультирование и длительная реабилитационная поддержка со стороны медицинского психолога и педагогов.

Список литературы

1. Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Соколовская В. Н., Самсонова Л. Н. // Рос. вести, перинатол. и педиатр. Прилож. к журналу. — 1998. — С. 1-21.

2. Скрининг-программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей: Метод, рекомендации / Дедов И. И., Петеркова В. А., Безлепкина О. Б. и др. — М., 1996.

3. Справочник неонатолога / Под ред. В. А. Таболина, Н. А. Шабалова. — М., 1984. — С. 95-96.

4. Филимоненко Ю., Тимофеев В. Руководство к методике исследования интеллекта у детей Д. Векслера. — СПб, 1992. -С. 1-78.

5. Delange F. // Horm. Res. — 1997. — Vol. 48. — P. 51—61.

6. Dubuis J., Glorieux J. // Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — Vol. 81, N 1. - P. 222-227.

7. ESPE Report: Revised Guidelines for Neonatal Screening Programmes for Primary Congenital Hypothyroidism // Horm. Res. - 1999. - Vol. 52. - P.- 49-52.

8. Hsiao P. H., Chiu Y. N., Tsai W. Y. // J. Formos. Med. Assoc.-2001. - Vol. 100, N 1. - P. 40-44.

9. Letarte J., Glorieux J. // Pediatr. Res. — 1988. — Vol. 24, N 1. - P. 6-8.

10. Murphy G., Hulse J. A. et al. // Arch. Dis. Childh. — 1986. — Vol. 61. - P. 761-765.

11. Rovet J., Glorieux J., Heyerdahl S. // Advances in Neonatal Screening / Ed. B. J. Therrell. — Amsterdam, 1987. — P. 71-75.

12. Salerno M., Militerni R. // Eur. J. Endocrinol. — 1999. — Vol. 141, N 2. - P. 105-110.

13. Van Vliet G. 11 Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 1. — P. 70-84.

14. Vitranen M., Perheentupa J. // Acta Pediatr. Scand. — 1989. — P. 412-418.

15. Virtanen M., Мantavuori P. // J. Acta Pediatr. Scand. — 1989. 00 Vol. 78, N 3. - P. 405-411.


Об авторах

Н. А. Филимонова

Городской эндокринологический диспансер Комитета здравоохранения Москвы


Россия


Д. Е. Шилин

Городской эндокринологический диспансер Комитета здравоохранения Москвы


Россия


О. Л. Печора

Городской эндокринологический диспансер Комитета здравоохранения Москвы


Россия


А. П. Андрейченко

Городской эндокринологический диспансер Комитета здравоохранения Москвы


Россия


Э. П. Касаткина

Городской эндокринологический диспансер Комитета здравоохранения Москвы


Россия


Для цитирования:


Филимонова Н.А., Шилин Д.Е., Печора О.Л., Андрейченко А.П., Касаткина Э.П. Интеллектуальное развитие детей с врожденным гипотиреозом. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):26-32. https://doi.org/10.14341/probl11674

For citation:


Filimonova N.A., Shilin D.Y., Pechora O.L., Andreichenko A.P., Kasatkina E.P. Intellectual development of children with congenital hypothyroidism. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):26-32. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11674

Просмотров: 574


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)