Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Нарушения половой дифференцировки

https://doi.org/10.14341/probl11677

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящается нарушению половой дифференцировки.

Для цитирования:


Дзеранова Л.К., Яровая И.С., Сергеева Н.И., Деркач Д.А., Марова Е.И. Нарушения половой дифференцировки. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):41-43. https://doi.org/10.14341/probl11677

For citation:


Dzeranova L.K., Yarovaya I.S., Sergeyeva N.I., Derkach D.A., Marova Y.I. Impaired sexual differentiation. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):41-43. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11677

Нарушения половой дифференцировки - очень частая при­чина первичной аменореи. Проявления их могут быть различ­ными, фенотип больных чрезвычайно разнообразен. Достаточ­но часто нарушение половой дифференцировки проявляется (аномалии развития половых органов, соматические пороки развития) уже при рождении. Однако существуют варианты это­го заболевания, когда пол ребенка не вызывает сомнений ("чис­тая” агенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации, пол­ная форма) и дополнительные обследования не проводятся. Этим людям присваивают женский пол, ребенок нормально растет и развивается, и только к началу пубертата появляются первые жалобы.

Несмотря на различные варианты заболевания, жалобы больных сводятся к аменорее (первичной), бесплодию, часто к задержке полового развития, отсутствию полового оволосения.

Для адекватного ведения больного, минимального воздей­ствия на качество его жизни, а также для дальнейшего прогноза важно правильно определить вариант нарушения половой диф­ференцировки.

Часто встречающейся формой нарушения половой диффе­ренцировки является синдром тестикулярной феминизации. По частоте причин первичной аменореи он находится на третьем месте после дисгенезии гонад и синдрома Рокитанского-Кюс- тера-Майера. Его распространенность составляет 1:20 000.

Приводим наблюдения.

Больная X., 49 лет, обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на отсутствие менструаций с момента пубертата, судороги в мышцах ног, рук; отечность голеней; боли в костях; общую сла­бость; головные боли, тупые, продолжительные, локализован­ные в лобно-теменной области; приступы резкого колебания АД, сопровождающиеся головной болью, сильным ознобом, пе­ребоями в области сердца.

Из анамнеза жизни: родилась от 3-й беременности, масса тела при рождении около 3 кг. Росла и развивалась нормально, в детстве была крупнее 2 своих старших сестер. Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые ангины, ОРВИ. В 1987 г. была госпитализирована с жалобами на тошноту, одышку, по­терю сознания, возникшие после травмы брюшной полости. Во время обследования было выявлено изменение печеночных проб, но лечение не проводилось. В 1989 г. в Центральном НИИ гастроэнтерологии был поставлен диагноз хронического гепа­тита, с 1995 г. - цирроза печени неясного генеза. С сентября 1999 г. отмечалось 7 рецидивов рожистого воспаления левой го­лени. Наследственность: у 2 сестер - инфантильная матка; у старшей сестры - врожденный порок сердца, умерла в молодом возрасте.

История заболевания: с 15 лет больная обращалась к врачам по поводу отсутствия менструаций, полового оволосения. Об­следования не проводили, лечение не назначали. В 18 лет - операция по поводу правосторонней "бедренной грыжи". В 1992 г. - операция по поводу левосторонней "бедренной грыжи". В 1993 г. при амбулаторном обследовании выявлено следующее: кариотип 46.XY, телец Барра не обнаружено; на компьютерной томограмме малого таза - отсутствие матки и придатков. Был поставлен диагноз: синдром Морриса. С 1993 г. к эндокрино­логам больная не обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Рост 167 см, масса тела 98 кг. Телосложение гиперстеническое. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Фе­нотип женский. Кожа бледная, чистая, параорбитальная гипер­пигментация, множественные гематомы, единичные телеанги­эктазии, пальмарная эритема. Видимые слизистые оболочки бледные. Отечность голеней. Дыхание везикулярное, ослаблен­ное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 140/ 90 мм рт. ст. Пульс (и ЧСС) 76 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Органы пищеварения: язык густо обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчат­ки, значительно болезнен при пальпации в верхних отделах. В печени пальпируется увеличенная правая доля. Селезенка резко увеличена в размерах (23 х 7 см), плотная, болезненная при пальпации. Система мочевыделения: дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щито­видная железа пальпаторно не увеличена, подвижна.

Гинекологический статус: молочные железы мягкие, безбо­лезненные, хорошо развиты. Выделений из сосков нет. Половое оволосение отсутствует, оволосение на руках и ногах очень сла­бое. Клитор женский. Р. V. - влагалище слепо оканчивается. Матка в малом тазу отсутствует.

Гормональный анализ крови: ТТГ 2,3 мЕд/л (норма 0,25-

  • мЕд/л), ЛГ 11,9 Ед/л (норма 3.0-12,0 Ед/л), ФСГ 3,3 Ед/л (норма 1,6-6,6 Ед/л), тестостерон 15,3 нмоль/л (норма 0,8-2,7 нмоль/л для женщин и 13,0-33,0 нмоль/л для мужчин).

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 в минуту. От­клонение электрической оси сердца влево.

УЗИ грыжевого мешка слева: в нижней трети левого пахо­вого канала в грыжевом мешке определяется тестикул размером 3,0 х 2,9 х 1,6 см, неоднородной структуры, средней эхогенно­сти с гиперэхогенным включением.

Денситометрия: проксимальный отдел бедренной кости - патологии не выявлено. Поясничный отдел позвоночника - вы­раженная остеопения, начальный остеопороз в области L,-L,,.

Клинический диагноз: синдром тестикулярной феминиза­ции, полная форма; начальный остеопороз поясничного отдела позвоночника; цирроз печени вирусной этиологии умеренной активности; портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода; спленомегалия с явлениями гиперспленизма; пе­ченочная недостаточность.

Больной показано оперативное удаление тестикула с после­дующей заместительной терапией эстрогенами. Однако, прини­мая во внимание сопутствующие заболевания, от операции ре­шено воздержаться.

В зависимости от выраженности маскулинизирующего эф­фекта различают полную и неполную формы тестикулярной фе­минизации. Полная форма характеризуется выраженной феми­низацией фенотипа в пубертате, женским строением наружных гениталий, отсутствием полового оволосения. Неполная форма характеризуется недостаточным развитием молочных желез в пубертатном периоде, интерсексуальным телосложением, поло­вым оволосением от женского до мужского типа. Может при­сутствовать незначительная маскулинизация наружных генита­лий. Гонады представлены анатомически правильно сформиро­ванными тестикулами, которые могут располагаться как интра-, так и экстраабдоминально (в больших половых губах, по ходу паховых и бедренных каналов). Внутренние гениталии пред­ставлены коротким слепо заканчивающимся влагалищем; мат­ка, яичники и маточные трубы отсутствуют [9].

В патогенезе полной формы тестикулярной феминизации важное место занимают нечувствительность тканей к андроге­нам и высокая чувствительность к эстрогенам [1]; несмотря на отсутствие яичников, уровень ЛГ находится в пределах нормы. Это также подтверждается тем, что при удалении яичек паци­енты начинают ощущать признаки эстрогенной недостаточно­сти вплоть до приливов жара, недержания мочи и т. д. [2].

Молекулярно-генетические исследования выявили мутацию в гене рецептора андрогенов, локализованном в области Хсеп- Xq 13, относящейся к гомологичным последовательностям хро­мосом человека X и Y. Считается, что заболевание передается как сцепленный с хромосомой X рецессивный признак [8].

У данной больной мы наблюдаем развитие остеопороза в по­ясничном отделе позвоночника (Т-критерий в L„ - 3,2). Этот факт достаточно необычен, если принять во внимание ее воз­раст, повышенную массу тела, нормальный уровень ФСГ и Л Г. Ее сопутствующие заболевания не должны вызывать развитие остеопороза. Возможно, его возникновение связано с отсутст­вием анаболического действия андрогенов на костную ткань [6].

Более частым вариантом нарушения половой дифференци­ровки является дисгенезия гонад. Поданным Е. В. Уваровой, ее распространенность составляет 1:2500, по более ранним данным (1989 г. - 1:100 000). Этот разброс можно объяснить совершен­ствованием методов диагностики, а также тем, что Е. В. Уварова включает в это число и больных с синдромом Шсрешевского- Тернера.

Больная Ф., 21 год, обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на отсутствие менструаций; недоразвитость молочных желез; появление волос над верхней губой; избыточный рост волос на ногах и руках; головные боли в области затылка, возникающие при повышении АД (до 150-160/90 мм рт. ст., иногда до 190/100 мм рт. ст.); постоянные тупые боли в области II-IV поясничных позвонков, усиливающиеся при подъеме тяжестей.

Из анамнеза жизни: родилась от 1-й беременности, выки­дышей в анамнезе у матери не было. Росла и развивалась нор­мально. Перенесенные заболевания: гнойный плеврит (в 9 лет), частые ангины, хронический тонзиллит, хронический пиело­нефрит, опушение левой почки. Семейный анамнез не отяго­щен.

История заболевания: с 14 лет (1992 г.) больная обращалась к врачам по поводу отсутствия менструаций, отсутствия роста молочных желез. До 18 лет терапии не получала. С 18 лет при­нимала пероральные гормональные препараты: тризистон (6 мес), микрофоллин (3 мес, по 1 таблетке 21 денье перерывом 7 дней), ригевидон (2 мес; по 1/2 таблетки 21 день с перерывом 7 дней), эгестренол + витамин Е (4 мес по 1 таблетке с 16-го по 25-й день цикла). Прекратила прием препаратов в июне 2000 г. На фоне применения препаратов возникали менструальнопо­добные кровотечения, которые прекращались после отмены препаратов. С 1998 г. на фоне гормональной терапии начался рост волос в подмышечных впадинах, несколько увеличился размер молочных желез.

По месту жительства был проведен гормональный анализ крови (на фоне приема эстрогенов): ФСГ 12,2 Ед/л (норма 1,6-

  • Ед/л), ЛГ 6,7 Ед/л (норма 3,0-12,0 Ед/л), пролактин 234,8 мЕд/л (норма 90-540 мЕд/л).

УЗИ органов малого таза (февраль 1999 г.) по месту житель­ства: по мнению врача, определяются матка размером

  • х 3,5 х 1,8 см и яичники (?) - правый яичник размером
  • х 1,2 х 2,3 см, без особенностей, левый яичник размером
  • х 1,4 х 2,4 см, без особенностей. Заключение: генитальный инфантилизм.

Объективно: состояние удовлетворительное; сознание яс­ное; рост 179 см, масса тела 58 кг; телосложение астеническое, подкожная жировая клетчатка развита слабо, распределена рав­номерно; фенотип женский; кожа чистая, обычной окраски, ак­не нет; видимые слизистые оболочки розовые; отеков, пастоз­ности нет; лимфатические узлы не увеличены; костно-мышеч­ная система без видимых деформаций. Органы дыхания: перку- торно звук ясный, границы легких в пределах возрастной нор­мы; дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: область сердца визуально нс из­менена. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Органы пищеварения: дис­пепсических явлений нет, аппетит нормальный, язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезнен­ный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Система мо­чевыделения: дизурических явлений нет, симптом поколачива­ния отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа паль­паторно не увеличена, симптомов нарушения функции нет.

Гинекологический статус: молочные железы мягкие, безбо­лезненные при пальпации, развиты слабо (0-1 степень). Выде­лений из сосков нет. Оволосение по женскому типу (III сте­пень). Наружные половые органы развиты правильно. Клитор нормальных размеров. Virgo. Per rectum: размеры матки соот­ветствуют размерам начала пубертата, придатки не определя­ются.

Данные дополнительных исследований: клинический ана­лиз крови без особенностей, общий анализ мочи без особенно­стей.

Гормоны крови (без приема гормональных препаратов): Л Г 44,9 Ед/л (норма 3,0-12,0 Ед/л), ФСГ 48,0 Ед/л (норма 1,6-6,6 Ед/л), пролактин 221 мЕд/л (норма 90-540 мЕд/л), тестостерон 1,8 нмоль/л (норма 0,8-2,7 нмоль/л).

Генетический анализ: кариотип 46,XY.

УЗИ органов малого таза: матка в anteversio, размером 4,0 х 2,8 х 2,0 см, длина шейки 1,8 см. Плотность не расшире­на, отражение от срединных структур слабое. Гонады не визуа­лизируются. Патологических объемных образований в полости матки не выявлено. Заключение: матка соответствует возрасту 10-11 лет.

Рентгенография черепа: структура костей не изменена. Фор­ма и размеры турецкого седла обычные. Позади спинки седла - обызвествление твердой мозговой оболочки. Пазуха основной кости гиперпневматизирована.

Клинический диагноз: "чистая" агенезия гонад; синдром Свайера.

Под общим наркозом больной была произведена лапароско­пическая операция - двусторонняя гонадэктомия. Послеопера­ционный период протекал без осложнений. Результаты гисто­логического анализа удаленных стреков: соединительнотканные тяжи с овариалоподобной стромой.

На 3-й день после операции больная была выписана с реко­мендациями принимать эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла.

Для этого заболевания характерны отсутствие гонад (на их месте обнаруживаются соединительнотканные тяжи - стреки), инфантильные матка и влагалище, отсутствие развития вторич­ных половых признаков и менструаций, первичное бесплодие, кариотип 46,ХУ, реже - 46,ХХ, мозаичные варианты. В послед­нее время большое значение в патогенезе заболевания придают гену SRY (sex determining region - определяющий пол участок). Он ответствен за развитие яичек и, следовательно, за маскули­низацию фенотипа. Однако его мутации определяются не во всех случаях, и генетическое исследование может использовать­ся только для более детального анализа этиологии заболевания [1, Ю].

В данном случае нетипично наличие гирсутизма, однако это можно объяснить применением пероральных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, прогестаген с выраженными анд­рогенными свойствами [7].

Нами представлены 2 случая, при которых существенно раз­личается клиническая картина. У больной X. - выраженный женский фенотип, отсутствие полового оволосения и оволосе­ния на руках и ногах, у больной Ф. - евнухоидное телосложе­ние, достаточно развитое половое оволосение, избыточный рост волос на руках и ногах. Однако жалоба у них общая - отсутст­вие менструаций. Причины, вызвавшие ее, различны. Поэтому, хотя общие принципы лечения сходны, прогноз также различен.

Лечение сводится к удалению гонад или стреков в случае дисгенезии гонад и назначению заместительной гормональной терапии.

В случае дисгенезии гонад отсутствие заместительной гор­мональной терапии независимо от наличия стреков может по­влечь за собой задержку полового развития, что затруднит со­циальную адаптацию больной. Длительное отсутствие замести­тельной гормональной терапии также может вызвать потерю ко­стной массы и развитие остеопороза [6].

Лечение дисгенезии гонад проводят эстроген-гестагенными препаратами. Это способствует более быстрому половому раз­витию [4]. "Натуральные” эстрогены в данном случае более эф­фективны, чем "синтетические". Более того, увеличение дли­тельности приема "синтетических" эстрогенов, особенно в со­ставе комбинированных оральных контрацептивов, перед на­значением "натуральных" ведет к замедлению процесса дости­жения желаемых результатов. Длительность терапии - по край­ней мере на весь репродуктивный период. Адекватность инди­видуального подбора терапии следует оценить через 3 и 6 мес.

Контрольное обследование в процессе длительного гормональ­ного лечения целесообразно проводить 1 раз в год. Минималь­ный комплекс обследования должен включать в себя осмотр ги­неколога, УЗИ малого таза, молочных желез, определение в крови уровня ЛГ и ФСГ, также следует не упускать из виду ди­намику костного возраста (при его отставании от календар­ного).

У больных с тестикулярной феминизацией при наличии тес- тикул нецелесообразно проведение заместительной гормональ­ной терапии. Однако терапия по удалению гонад необходима, так как существует реальная опасность их озлокачествления, которая с возрастом увеличивается с 6 до 10% [5]. Считается, что интраабдоминально расположенные тестикулы более склонны к малигнизации. В связи с этим с 1967 по 1987 г. проводили их вентрофиксацию. Однако катамнестические наблюдения пока­зали неэффективность этого метода - из 16 таких операций в 11 случаях пациентам потом проводили гонадэктомию в связи с неудобствами при ходьбе, выраженным болевым синдромом [5]. После операции больным необходима заместительная гормо­нальная терапия, так как после удаления тестикул у них разви­ваются симптомы посткастрационного синдрома [2].

При обследовании по поводу первичной аменореи генети­ческий анализ должен стать рутинным методом, поскольку час­тота генетических нарушений у таких больных достигает 40%. Исследование же полового хроматина не всегда достаточно ин­формативно, так как оно не способно дифференцировать раз­личные варианты мозаицизма [3]. Кроме того, при обращении больной с первичной аменореей необходимо провести УЗИ ор­ганов малого таза. Больные с тестикулярной феминизацией час­то обращаются к хирургам по поводу "паховых" или "бедренных" грыж. Поданным ЭНЦ РАМН, операции грыжесечения в мо­лодом возрасте были выполнены 16 больным, однако диагноз был поставлен только в 4 случаях |5]. Не явилась исключением и представленная здесь больная. Необходимо обращать внима­ние медицинских работников на появление вегетативных про­явлений посткастрационного синдрома у больных после грыже­сечения".

Прогноз у пациентов с дисгенезией гонад более благоприя­тен, так как при достижении адекватного полового развития возможно возникновение беременности путем экстракорпо­рального оплодотворения с помощью донорской яйцеклетки, а у больных с тестикулярной феминизацией такой возможности нет.

Таким образом, ранняя диагностика нарушений половой дифференцировки способствует более полноценной социаль­ной адаптации пациентов.

Список литературы

1. Балаболкин М. И. Эндокринология. - М., 1998. - С. 552, 564.

2. Голубева И. В. Гермафродитизм. - М., 1980. - С. 89-90.

3. Йен С. С. К., Джаффе Р. Б. Репродуктивная эндокриноло¬гия. - М., 1998. - Т. I. - С. 387.

4. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Гормональная реабилитация женщин при выпадении функции яичников: Пособие для врачей. - М., 2000.

5. Пищулин А. А., Яровая И. С., Тюльпанов А. Н., Манченко O. В. // Пробл. репродукции. - 1999. - № 5.

6. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. - М., 2000. - С. 51, 58.

7. Серов В. Н., Пауков С. В. Оральная гормональная контрацепция. - М., 1998. - С. 60.

8. Lumbrozo S. et al. // Clin. Endocrinol. - 1996. - Vol. 43. -P. 1984-1988.

9. Morris G. M. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1953. - Vol. 65. - P. 1192-1211.

10. Turek M. I I Book of Abstracts Presented at the 8lh World Congress of Gynecological Endocrinology, December 6-9, 2000, Florence, Italy. - OP 22.


Об авторах

Л. К. Дзеранова

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


И. С. Яровая

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Н. И. Сергеева

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Д. А. Деркач

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Е. И. Марова

Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Для цитирования:


Дзеранова Л.К., Яровая И.С., Сергеева Н.И., Деркач Д.А., Марова Е.И. Нарушения половой дифференцировки. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):41-43. https://doi.org/10.14341/probl11677

For citation:


Dzeranova L.K., Yarovaya I.S., Sergeyeva N.I., Derkach D.A., Marova Y.I. Impaired sexual differentiation. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):41-43. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11677

Просмотров: 365


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)