Узловая патология щитовидной железы у детей и подростков в йоддефицитных регионах радиационного контроля (по данным ультразвукового скрининга в Центральном Федеральном округе России)

В настоящее время детально доказана повышенная чувствительность щитовидной железы (ЩЖ) к воздействию ионизирующей радиации [1, 2, 8], особенно на ранних стадиях онтогенеза человека - в детском и подростковом возрасте [3, 8, 12]. Наиболее полно изучено радиационное влияние на тиреоидный канцерогенез [4, 9, 13, 17]. Вместе с тем отдаленные последствия аварии на Чернобыльской АЭС для формирования других вариантов тиреоидной патологии (как опухолевой, так и неопухолевой) освещены недостаточно [3, 18]. Данные вопросы не менее актуальны, чем радиогенный рак ЩЖ, поскольку касаются патогенеза таких распространенных тиреоидных заболеваний, спонтанная заболеваемость которыми находится на высоком уровне - значительно большем, чем для злокачественных новообразований ЩЖ. Речь идет об отдельных вариантах диффузного зоба, а также узловой патологии ЩЖ [7, 11, 13]. В отношении участия радиационного фактора в генезе этих заболеваний имеется больше всего неясностей, вызывающих острые дискуссии. Для этого существуют 3 объективные причины. Во-первых, для уточнения роли радиационного воздействия необходимо помнить, выделять и учитывать роль известных неионизирующих этиологических факторов, прежде всего йодного дефицита. Во-вторых, полиизотопный характер чернобыльских выпадений не только обусловил возникновение краткосрочного облучения ЩЖ инкорпорированным радиоактивным йодом, но и вызвал в последующем хроническое низкоинтенсивное облучение другими долгоживущими изотопами (цезия, стронция и др.) не столько самой ЩЖ, сколько других тесно связанных с ней органов и систем, прежде всего иммунной. В третьих, разногласия эпидемических оценок обусловлены также отсутствием согласованности у эндокринологов в выборе адекватных нормативов объема ЩЖ [20]. Поэтому для решения комплексной проблемы взаимосвязи патологии ЩЖ у детей "Российского Чернобыля" с радиационным анамнезом необходимо такое научное исследование, которое, с одной стороны, основывалось бы на анализе сведений об облученном радиоактивным йодом населении в сравнении с данными двойного контроля: внешнего (необлученные) и внутреннего (не облученные радиоактивным йодом, но испытавшие воздействие других изотопов), а с другой - учитывало бы все имеющиеся расхождения в способах оценки зобной эндемии по разным нормативам. С целью уточнения особенностей формирования тиреоидной патологии и для выяснения распространенности и структуры заболеваний ЩЖ у детей, подвергшихся облучению в условиях йодной недостаточности, предпринято комплексное клиническое сравнительное (поперечное рандомизированное) обследование детского населения пострадавших территорий с учетом радиационного анамнеза и в контроле. Материалы и методы Материал собран в 1992-1997 гг. при 30 экспедиционных выездах коллектива кафедры на территории 7 населенных пунктов в 3 областях Центрального федерального округа России (Белгородская, Воронежская, Орловская). Подробная характеристика географических и экологических условий проживания детей (в первую очередь радиационного загрязнения среды в результате аварии на ЧАЭС и йодного обеспечения) представлена на рисунке, а также в табл. 1, 2. В 5 городах и поселках - очагах радиационного контроля - зарегистрировано выпадение радиоактивных осадков в результате аварии на ЧАЭС со средней удельной плотностью по l37Cs от 1,3 до 4,2 Ки/км2, по 1311 - от 1,1 до 14,4 Ки/км2, а 2 условно "чистые" территории избраны контрольными зонами (см. табл. 1). Во всех обследованных территориях нами выявлен дефицит йода легкой степени (см. табл. 2). Ренальная экскреция йода изучена путем определения концентрации микроэлемента в утренней порции мочи (л = 1824) це- рий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением по реакции Санделла-Колт- хоффа [19]. Настоящее исследование было предпринято с целью установления распространенности и структуры узловой тиреоидной патологии с помощью ультразвуковой визуализации ЩЖ, выполненной на репрезентативных выборках облученных и в контроле (2294 ребенка 4-16 лет; 1179 девочек и 1115 мальчиков; 1,06:1). С учетом результатов реконструкции индивидуальных поглощенных доз внутреннего облучения ЩЖ радиоактивным йодом [3, 8] выделены основные группы сравнения: а) облученные лица - 955 детей в возрасте 5,2-16,4 ■ Таблица I Характеристика плотности радиоизотопного загрязнения почвы в обследованных районах в результате аварии на ЧАЭС (в числителе - во внесистемном измерении, в знаменателе - в СИ: ^и/км )' кБк/м2 Изотопы Населенный пункт 13’Cs 1311 wSr Волхов 4,23(0,18-8,32) 14,39(0,00-51,91) 0,27(0,16-0,47) 156,51(6,66-309,8) 532,43(0,00-1920,7) 9,99(5,92-17,39) Нарышкино 1,71(0,18-3,97) 5,55(0,00-26,48) 0,03(0,02-0,04) 63,27(6,66-146,89) 205,35(0,00-979,76) 1,11(0,74-1,48) Колпны 0 (0- < 1/0- < 37) 0 - Валуйки 1,29(0,20-1,92) 1,10(0,00-3,72) 9 47,73(7,40-71,04) 40,70(0,00-137.64) Ровеньки 1,76(0,58-4,31) 5,58(0,00-26.86) 9 65,12(21,46-159,5) 206,46(0,00-993,82) Репьевка 1,61(0,17-6,64) 5,14(0,00-40,23) 9 59,57(6,29-245,68) 190,18(0,00-1488,5) Бобров 0 (0- < 1/0- < 37) 0 - Примечание. Здесь и в табл. 2 курсивом выделены названия населенных пунктов в наблюдаемых районах, обычным шрифтом - в контрольных. Приведены средние значения плотности, в скобках - пределы колебаний (минимальное-максимальное). ‘Источник информации: Радиация и риск (Бюллетень Российского государственного медико-дозиметрического регистра). - 1993. - Вып. 3. - Прил. 1: С. 8, 70 (Белгородская область); 21,94 (Воронежская область); 28, 33, 38, 63, 109, 123 (Орловская область) [5]. года (11,7 ± 0,1 года [М + т]; 507 девочек и 448 мальчиков; 1,13:1) с поглощенными дозами в пределах 0,27-161,3 сГр (в среднем 12,5 ± 0,3 сГр, медиана 10,7); б) внешний контроль - 599 детей в возрасте 4,2-15,3 года (9,8 ±0,1 года; 302 девочки и 297 мальчиков; 1,02:1), не инкорпорировавших радиоактивный йод, из территорий с сопоставимым йоддефицитом, но свободных от выпадения радиоактивного цезия; в) внутренний контроль - 740 детей в возрасте 4,0-15,8 года (8,2 ± 0,1 года; 371 девочка и 369 мальчиков; 1,01:1) из территорий ра- Таблица 2 Характеристика йодного обеспечения детского населения в обследованных населенных пунктах Населенный пункт Йодный обмен медиана йоду- рии, мкг/л йодурия <100 мкг/л, % средняя йодурия, мкг/л Волхов (л = 78) VI. 1995 68,4*** 78,2±4,7** 112,2± 15,0*** Нарышкино (п = 267) IV.1992-IX.1996 76,4*** 61,4±3,0** 95,24±3,91*** Колпны (л = 78) IV. 1993 46,5 91,7±3,6 51,5±4,4 Орловская область (л = 423) 68,4 69,1±2,3 92,0±4,0 Валуйки (л = 364) VII 1.1997 82,5 61,5±2,6 91,3±3,4** Ровеньки (л - 351) VIII.1997 78,0 64,7±2,6* 101,9±6,3 Белгородская область (л = 715) 79,0 63,1±1,8 96,7±3,6 Репьевка (л = 352) VIII. 1997 69,0*** 71,6±2,4*** 80,6±3,6*** Бобров (л = 352) VIII. 1997 86,0 56,0±2,6 109,4±4,6 Воронежская область (л = 704) 75,5 63,8±1,8 95,0±3,0 Примечание. Звездочками обозначены статистически достоверные различия с контрольным (свободным от радиоизотопного загрязнения) районом (Бобров - для Белгородской и Воронежской областей; Колпны - для Орловской области); * - р < 0,05; ** - р< 0,01; *** - р < 0,001. диационного загрязнения, родившихся как до, так и после аварии на ЧАЭС, избежавших поглощения радиоактивного йода, но проживающих в условиях хронического низкоинтенсивного облучения другими радиоактивными изотопами, не обладающими тропностью к ЩЖ. Распределение обследованных детей по полу во всех группах сравнения было равным. Средний возраст облученных детей был ненамного, но достоверно больше, чем у необлученных в обеих группах (на 1,9 года во внешнем контроле и на 3,5 года во внутреннем; р < 0,001). УЗИ ЩЖ выполняли общеизвестным способом в положении сидя с запрокинутой головой с применением высокочастотного линейного датчика 7,5 МГц с длиной рабочей поверхности 5 см на аппарате ALOKA SSD-500 (Япония) [3]. Интерпретацию результатов измерения объема ЩЖ методом эховолюмометрии осуществляли у одного и того же ребенка в зависимости от решаемой задачи двойным путем: для диагностики зобного увеличения ЩЖ (тиромегалии) применяли верхние лимиты нормы как по разработкам ВОЗ 1993 г. (R. Giite- kunst [15]), так и по стандартам 1997 г. (F. Delange [14] - по площади поверхности тела). Математическую обработку материала выполняли на ПЭВМ с применением пакета статистических программ (для медико-биологических исследований - STATGRAPHICS, версия 2.1; для эпидемиологического анализа данных - Epi Info 6, версия 6.04b). Она включала в себя традиционные методики статистики, дисперсионный анализ ANOVA/MANOVA, корреляционный анализ (Пирсона - г и Спирмена - р, а также современные подходы доказательной медицины [10] с оценкой доверительных интервалов Корнфилда, Гринлан- да-Робинса (при расчете относительного риска) или Мета-Патела-Грея (при расчете отношения шансов). Оценку достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполняли по ?-кри- терию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант - по критерию Манна-Уитни или по тесту положения медианы - методом знаков; значимость различий относительных величин оценивали по критерию у2. Статистически значимыми считали различия по величине р < 0,05. Абсолютные величины и относительные доли представлены средними и стандартными ошибками средней (М ± т). Результаты и обсуждение Во всех обследованных областях (л = 3), районах (л = 7) и выборках детей (л = 4) независимо от возраста обследованных, их пола, условий проживания (тяжести йодной недостаточности, радиоэкологической обстановки) и способа оценки результатов тиреоэхографии (нормативов объема ЩЖ) при суммарной оценке распространенности заболеваний ЩЖ установлено, что диффузная патология многократно превышает узловую (табл. 3) - от 3-24 раз (по F. Delange) до 13-143 раз (по R. Gii- tekunst). Узловая патология ЩЖ, хотя и уступала по распространенности диффузному зобу, но существенно преобладала среди детей основной группы (см. табл. 3). Особенно важным представляется наблюдение повышенной частоты узлообразования у детей и подростков после инкорпорации радиоактивного йода (2,3%) по отношению не только к внешнему (0,83%), но и к внутреннему (0,27%) контролю: в нашем исследовании узлы встречались по сравнению с первыми в 2,8 раза чаще, а со вторыми - в 8,5 раза чаще (в среднем в 4,4 раза чаще). Близкие сведения опубликованы ранее по более загрязненным (до 15 Ки/км2 по радиоактивному цезию) юго-западным районам Калужской области [7], граничащей с одним из северных районов Орловской области - Волховским, обследованным нами. Е. Г. Матвеенко и соавт. наблюдали достоверный рост распространенности узлового зоба у детей в этой местности - с 0,4% в 1986-1993 гг. до 1,1% в 1994 г., т. е. в 2,5 раза, Совокупная распространенность всех вариантов узловой патологии ЩЖ (включая наряду с узловым зобом опухоли и кисты ЩЖ) составила, по данным этих авторов, 2% (115 из 5899 обследованных). К возможным причинам того, что нами установлена по крайней мере не меньшая (2,3%) частота в менее загрязненных районах РФ, мы относим, с одной стороны, то, что обследовали детей в более поздние сроки от начала лучевой экспозиции - через 6-12 лет после аварии (в Калужской области - в первые 8 лет), а с другой - вероятно, более выраженный уровень дефицита йода в биосфере. Известно, что выявляе- мость узловой патологии ЩЖ нарастает пропорционально давности облучения и тяжести йодной недостаточности [2, 3, 12, 13]. В целом при оценке суммарного тиреоидного объема по разным нормативам установлено (см. табл. 3), что у облученных на долю узловой патологии в структуре зоба приходится от 7,2% (по R. Giitekunst) до 23,7% (по F. Delange). С учетом того, что исследования проводили на территориях с не- Таблица 3 Распространенность тиреоидной патологии у облученных детей (л = 955) по сравнению с контролем (л = 1339, в том числе внешним - л = 599 и внутренним - л = 740) Вариант патологии Группа обсле- дованных Оценка по нормативам F. Delange (1997) R. Giitekunst (1993) Диффузный Облученные 7,44 ± 0,85 29,56 ± 1,48 зоб (ДЗ) Контроль 5,45 ± 0,62* 29,57 ± 1,25 внешний 4,34 ± 0,83** 18,53 ± 1,59*** внутренний 6,35 ± 0,90 38,51 ± 1,79***'ААЛ Узловой зоб Облученные 2,30 ± 0,49 (УЗ) Контроль 0,52 ± 0,20*** внешний 0,83 ± 0,37* внутренний 0,27 ± 0,19*** Доля УЗ в Облученные 23,66 ± 4,41 7,24 ± 1,49 структуре зо- Контроль 8,75 ± 3,16** 1,74 ± 0,65*** ба (ДЗ + УЗ) внешний 16,13 ± 6,61 4,31 ± 1,89 внутренний 4,08 ± 2,83* 0,69 ± о,49***'ЛА Частотное от- Облученные 3,23:1ххх 12,85:1ххх ношение ДЗ/ Контроль 10,48:1ххх 58,87:1ххх УЗ в структу- внешний 5,23:1ххх 22,31:1ххх ре зоба внутренний 23,52:1ххх 142,63:1ххх Вся патоло- Облученные 9,74 ± 0,96 31,86 ± 1,51 ГИЯ Контроль 5,97 ± 0,65*** 30,09 ± 1,25 внешний 5,17 ± 0,90*** 19,36 ± 1,61*** внутренний 6,62 ± 0,91* 38,78 ± 1,79**' ЛАЛ Примечание. Символами обозначены достоверные различия с облученными (*) и с внешним контролем (л), а также частоты ДЗ с частотой УЗ внутри подгруппы (х). Здесь и в табл. 4-7: одинарный символ - р < 0,05, двойной - р < 0,01, тройной - р С 0,001. резко выраженной йодной недостаточностью (от легкой до умеренной), сведения об относительно невысокой распространенности узлов среди всей патологии ЩЖ по R. Giitekunst являются более понятными и приемлемыми (каждый 14-й случай), чем необычайно высокая их доля по F. Delange (каждый 4-й случай). Подобные рассуждения вполне применимы для обсуждения аналогичной информации по остальным группам детей (см. табл. 3). При описании характера узловой патологии особое внимание принято уделять таким характеристикам узлов, которые имеют предикторную роль на этапе доморфологической диагностики злокачественных новообразований [4, 5, 9, 16, 18]. Известен ряд классификационных эхографических признаков (варианты, классы, типы, виды), наличие которых определяет высокий риск рака ЩЖ: 1) солитарный узел (в неувеличенной ЩЖ, в отсутствие зобной трансформации окружающей ткани) чаще бывает злокачественным, чем узлы в зобе (смешанный зоб); 2) узел большего размера онкологически более подозрителен, чем микронодуляр- ные фокусы; 3) одиночный узел более опасен, чем многоузловой зоб; 4) солидные (с нежидкостным содержимым) и сложные (неоднородные) узлы имеют повышенный риск по сравнению с "простыми" кистами ЩЖ [4, 6, 16]. При выделении вариантов узловой патологии с учетом состояния окружающей тиреоидной ткани установлено, что оба варианта встречались достоверно чаще среди облученных детей, чем в группах Таблица 4 Распространенность вариантов узлов и структура узлового нетоксического зоба у облученных детей (л = 955) по сравнению с контролем (л = 1339, в том числе внешним - л = 599 и внутренним - л = 740) Таблица 6 Распространенность типов узлов и структура узлового нетоксического зоба у облученных детей (л = 955) по сравнению с контролем (л = 1339, в том числе внешним - л = 599 и внутренним - л = 740) Вариант тиреоидной патологии Группа обследованных Оценка по нормативам F. Delange (1997) R. Giitekunst (1993) Солитарный узел Смешанный зоб Облученные Контроль внешний внутренний Облученные Контроль внешний Доля солитарных узлов в структуре УЗ, % внутренний Облученные (п = 22) Контроль (л = 7) внешний (л = 5) Частотное отношение солитарный узел/смешан- ный зоб в структуре УЗ внутренний (И = 2) Облученные Контроль внешний внутренний 1,68 ± 0,42 0,45 ± 0,18** 0,67 ± 0,33 0,27 ± 0,18** 0,63 ± 0,26 0,07 ± 0,07* 0,17 ± 0,17 0* 72,73 ± 9,72хх 85,71 ± 14,29хх 80,00 ± 20,00 100 2,67:1х 6,43:1х 3,94:1 2:0 1,05 ± 0,33 0,30 ± 0,15* 0,50 ± 0,29 0,14 ± 0,13* 1,26 ± 0,36 0,22 ± 0,13** 0,33 ± 0,23* 0,14 ± 0,13** 45,45 ± 10,87 57,14 ± 20,20 60,00 ± 24,49 50,00 ± 50,00 0,83:1 1,36:1 1,52:1 1:1 Вариант узловой патологии Группа обследованных Распространенность, % Одиночный нетокси- Облученные 1,99 ± 0,45 чес кий узел Контроль 0,45 ± 0,18*** внешний 0,67 ± 0,33* внутренний 0,27 ± 0,19*** Многоузловой не- Облученные 0,31 ± 0,18 токсический зоб Контроль 0,07 ± 0,07 внешний 0,17 ± 0,17 внутренний 0 Доля многоузлового Облученные (п = 22) 13,64 ± 7,49ххх зоба в структуре УЗ, Контроль (л = 7) 14,29 ± 14,29х % внешний (п = 5) 20,00 ± 20,00 внутренний (п = 2) 0 Частотное отноше- Облученные 6,42:1ххх ние одиночный узел/ Контроль 6,43:1х многоузловой зоб в внешний 3,94:1 структуре УЗ внутренний 2:0 Примечание. Символами обозначены достоверные различия с облученными (*), а также доли одиночных узлов с долей многоузлового зоба в структуре УЗ и частоты одиночных узлов с частотой многоузлового зоба в структуре УЗ (х). Примечание. Символами обозначены достоверные различия с облученными (*) и с внешним контролем (л), а также частоты солитарных узлов с частотой смешанного зоба в структуре УЗ и доли солитарных узлов с долей смешанного зоба в структуре УЗ (х). контроля (табл. 4), причем независимо от оценочных нормативов: солитарные узлы - на фоне неизмененной ткани - в 2,5-6,2 раза, а диффузноузловой, или смешанный зоб - в 3,7-9 раз и более. В зависимости от использовавшихся нормати- Таблица 5 Распространенность классов узлов и структура узлового нетоксического зоба у облученных детей (л = 955) по сравнению с контролем (л = 1339, в том числе внешним - л = 599 и внутренним - л = 740) Вариант узловой патологии Группа обследованных Распространенность, % Клинически значимые (крупные) узлы Микронодулярные образования (мелкие узлы) Доля клинически значимых узлов в структуре УЗ, % Частотное отношение крупные узлы/ мелкие узлы в структуре УЗ Облученные (п = 22) Контроль (л = 7) внешний (л = 5) внутренний (л = 2) Облученные (л = 22) Контроль (л = 7) внешний (л = 5) внутренний (л = 2) Облученные (л = 22) Контроль (л = 7) внешний (л = 5) внутренний (л = 2) Облученные Контроль внешний внутренний 1,47 ± 0,39 0,22 ± 0,13*** 0,33 ± 0,33* 0,14 ± 0,14** 0,83 ± 0,30 0,30 ± 0,15 0,50 ± 0,29 0,14 ± 0,14 63,64 ± 10,50 42,86 ± 20,20 40,00 ± 24,49 50,00 ± 50,00 1,77:1 0,73:1 0,66:1 1:1 Примечание. Звездочками обозначены достоверные различия с облученными. вов объема ЩЖ распределение вариантов узлов в структуре узлового зоба представлялось по-разному. Существенное преобладание доли и частоты онкологически более опасного варианта - солитарных узлов [4, 6, 16] над смешанным зобом отмечалось при нормировании объема по F. Delange (в 2,7-6,4 раза) во всех группах. Повышенная частота узлов высокого риска наблюдалась и при эпидемиологической оценке узлового зоба по классам - в зависимости от размеров новообразований (табл. 5). На основании данных литературы были выделены крупные, так называемые "клинически значимые" узлы (максимальный линейный размер которых составляет 1 см и более, а суммарный объем - >0,125 мл) и микронодуляные образования (размерами 0,5- 0,9 см). Соотношение узлов обоих классов в структуре узлового зоба было почти равным, а их доля в структуре узлового зоба - практически одинаковой в каждой из групп. Тем не менее при оценке популяционной распространенности оказалось, что среди детей основной группы по сравнению с контрольными группами преобладали именно клинически значимые, т. е. крупные узлы (в 4,5-10,5 раза), тогда как частота узлов малого диаметра статистически не различалась. Классификация узловой патологии по типу узлов во всех группах обследованных продемонстрировала очевидное преобладание одиночных узлов над многоузловым зобом (как по частоте в популяции, так и по их доле в структуре узлов; табл. 6). Однако распространенность этого более опасного типа была опять-таки значимо выше у облученных, чем в контроле (в 3-7,4 раза), тогда как частота многоузлового зоба была одинаковой. Таблица 7 Распространенность видов узлов и структура узлового нетоксического зоба у облученных детей (л = 955) по сравнению с контролем (л = 1339, в том числе внешним - л = 599 и внутренним - л = 740) Вариант узловой патологии Группа обследованных Распространенность, % Солидный или слож- Облученные 1,68 ± 0,33 ный узел Контроль 0,45 ± 0,18** внешний 0,67 ± 0,33 внутренний 0,27 ± 0,19* "Простая" киста Облученные 0,63 ± 0,26 Контроль 0,07 ± 0,07* внешний 0,17 ± 0,17 внутренний 0* Доля "простых" кист Облученные (п = 22) 27,27 ± 9,72хх в структуре УЗ, % Контроль (и = 7) 14,29 ± 14,29х внешний (и = 5) 20,00 ± 20,00 внутренний (л = 2) 0 Частотное отноше- Облученные 2,67:1хх ние солидный узел/ Контроль 6,43:1хх простая киста в внешний 3,94:1 структуре УЗ внутренний 2:0 Примечание. Символами обозначены достоверные различия с облученными (*), а также доли солидных или сложных узлов с долей "простых" кист в структуре УЗ (х). Наконец, при разделении узлов по виду эхографической структуры их содержимого установлено, что во всех группах солидные и сложные узлы преобладали над "простыми" кистами. Обратим внимание на то, что оба вида узлов чаще всего встречались опять-таки у облученных детей (в 2,5-6,2 и 3,7-9 раз и более соответственно; табл. 7). Суммируя частоту случаев с наличием 3 и более подозрительных признаков одновременно (один из которых - крупные размеры - облигатный), получили, что распространенность таких узлов среди облученных составила 14/955 = 1,47 ± 0,39%, что в 4,5 раза чаще, чем в объединенном контроле (2/ 1339 = 0,39 ± 0,23%; р < 0,008). В целом объем выявленных узлов колебался от 0,01 до 14,90 мл. Самые крупные узлы встречались среди облученных, но средние значения объема нодулярной ткани и медианы по группам достоверно не различались (1,52 ± 0,81 и 0,25 мл у облученных против 0,25 ± 0,10 и 0,18 мл в объединенном контроле: 0,29 ±0,14 и 0,26 мл во внешнем, 0,18 ± 0,12 и 0,18 мл во внутреннем). Возраст пациентов с узловой патологией на момент аварии и на момент обследования у облученных и необлученных был сопоставимым (за исключением 2 случаев узлов в группе внутреннего контроля у детей, зачатых и родившихся после аварии). Относительно половой характеристики больных следует отметить, что узловая патология среди облученных детей существенно чаще встречалась как у девочек (17/507 = 3,35 ± 0,80%), так и у мальчиков (5/448 = 1,12 ± 0,50%) по сравнению с объединенным контролем (6/673 = 0,89 ± 0,36%; р = 0,002 и 1/666 = 0,15 ± 0,15%; р = 0,03 соответственно). Среди облученных детей отношение числа фактических (наблюдаемых) случаев узлов к ожидаемому (расчетному) как мера относительного риска узловой патологии ЩЖ в связи с воздействием радиоактивного йода составило 22/4,99 = 4,4, причем особенно высоким оно было у мальчиков - вдвое выше (5/0,67 = 7,5), чем у девочек (17/ 4,52 = 3,8). Примечательно, что подобная закономерность (а именно: относительно более высокий рост патологии улиц мужского пола, подвергшихся радиационному воздействию) была ранее отмечена при анализе заболеваемости раком ЩЖ у пострадавшего детского населения Беларуси, России, Украины. Корреляционный анализ между фактом облучения ЩЖ и наличием узла ЩЖ (р = +0,078; р = 0,0002; п = 2295), а также между реконструированной поглощенной дозой в ЩЖ (г = -0,079; р = 0,018; и = 893) позволили установить хотя и крайне слабую, но статистически значимую линейную зависимость. Для составления прогноза распространенности заболеваний ЩЖ у детского населения изученного региона, не охваченного настоящим исследова- Таблица 8 Показатели риска и шансов формирования тиреоидной патологии у детей и подростков в йоддефицитных регионах "российского Чернобыля" в зонах выпадения радиоактивного цезия плотностью менее 5 Ки/км2 Нозология Относитель- Отношение ный риск шансов По сравнению с объединенным контролем Узловой зоб 4,41 (1,89- 10,27) 4,49 (1,84- 12,48) <0,0004 одиночный нетоксический 4,44 (1,78- 4,51 (1,72- узел 11,08) 13,84) <0,0005 солитарные/сложные узлы 3,74 (1,47- 3,79 (1,40- 9,52) 11,85) <0,003 солитарные узлы по F. Delange 3,74 (1,47- 3,79 (1,40- 9,52) 11,85) <0,003 по R. Giitekunst 3,51 (1,lO- 3,54 (1,02- ll,15) 15,48) <0,02 По сравнению с внешним контролем Узловой зоб 2,76 (1,05- 7,25) 2,80 (1,03- 9,52) <0,05 одиночный нетоксический 2,98 (1,02- 3,02 (1,00- узел 8,72) 12,26) <0,04 солидные/сложные узлы* - - нд солитарные узлы* по F. Delange - - нд по R. Giitekunst - - нд По сравнению с внутренним контролем Узловой зоб 8,52 (2,01- 36,13) 8,70 (2,13- 76,51) <0,001 одиночный нетоксический 7,36 (1,72- 7,49 (1,80- узел 31,50) 66,47) <0,002 солидные/сложные узлы 6,20 (1,43- 6,29 (1,47- 26,88) 56,50) <0,005 солитарные узлы по F. Delange 6,20 (1,43- 6,29 (1,47- 26,88) 56,50) <0,005 по R. Giitekunst 7,76 (1,00- 7,83 (1,11- 60,46) 340,18) <0,02 Примечание. Звездочками обозначены показатели, имеющие неопределенное значение в связи с отсутствием случаев патологии во внешнем контроле (п = 0); в скобках - доверительный интервал (95%). тельским проектом, и для выработки рекомендаций по целевому массовому обследованию населения, облученного в детском возрасте, на других территориях "Российского Чернобыля" с плотностью выпадения радиоактивных осадков по 137Cs менее 5 Ки/км2 (а это 17 областей РФ) приводим итоговые данные эпидемиологического анализа показателей относительного риска и отношения шансов выделенных ранее форм узловой патологии ЩЖ (табл. 8). Завершая обзор результатов исследования распространенности и структуры узловой патологии ЩЖ у детского населения, подвергнувшегося воздействию низкоинтенсивного облучения радиоактивным йодом в условиях легкой недостаточности природного йода выделим главное. Через 6-12 лет после аварии на ЧАЭС узловые формы зоба у пострадавших детей манифестировали с частотой, превышающей популяционный уровень более чем в 4 раза. При этом относительный риск узлообра- зования в ЩЖ после воздействия ионизирующей радиации у мальчиков по крайней мере не ниже, чем у девочек. Эхоморфологические характеристики узлов позволяют относить большинство наблюдавшихся случаев к разряду объемных образований, имеющих повышенный онкологический риск (солитарные одиночные узлы крупных размеров, имеющие солидный или гетерогенный характер интранодулярной ткани). Между величиной реконструированной поглощенной дозы в диапазоне нескольких десятков рад и частотой узлообразова- ния в ЩЖ установлена слабая отрицательная зависимость. Выявленные нами закономерности наряду с многочисленными сообщениями о всплеске заболеваемости раком ЩЖ в регионах выпадения "чернобыльских" осадков служат серьезным основанием для рекомендаций по проведению долговременного селективного скрининга в когорте облученных с целью своевременности диагностики опухолей ЩЖ. Выводы 1. Через 6-12 лет после аварии на ЧАЭС на пострадавших йоддефицитных территориях европейской части России (Белгородская, Воронежская, Орловская области) узловая патология ЩЖ зарегистрирована при ультразвуковом скрининге среди детского населения в 2,3% случаев, что в 4 раза и более превышает ее распространенность в контрольных группах (0,5%). 2. Эхографические особенности характера узлов ЩЖ у детей пострадавших районов (солитарные одиночные узлы крупных размеров, имеющие солидный или гетерогенный характер интранодулярной ткани) позволяют относить их к разряду образований с повышенным онкологическим риском, требующих активной морфологической диагностики путем тонкоигольной пункционной биопсии.