Ошибки в лучевой диагностике аденом гипофиза

Успехи хирургического, лучевого и медикаментозного лечения обусловили необходимость ранней диагностики аденом гипофиза. Распознавание аденом гипофиза является одной из актуальных и вместе с тем нелегких задач, с которыми приходится сталкиваться врачам разных специальностей. Особенно сложна диагностика гормональнонеактивных аденом гипофиза, которые не имеют выраженных клинических проявлений, изменений гормонального статуса и выявляются обычно лишь как находка при рентгенографии черепа или патологоанатомическом исследовании. По данным М. Thorner и соавт. [14], у 20—30% лиц, не имевших при жизни каких-либо симптомов патологии гипофиза, на аутопсии выявляют микроаденомы или кисты гипофиза.

В связи с указанным резко повышается роль специалиста по лучевой диагностике, от качества работы которого часто зависит не только установление правильного диагноза, но и проведение последующего рационального лечения.

К сожалению, собственные исследования свидетельствуют о том, что нередко в установлении диагноза допускаются существенные ошибки. Вышеизложенное побудило нас поделиться с врачами опытом работы по выявлению аденом гипофиза, разработать алгоритм использования различных методов лучевой диагностики.

Материалы и методы

В Эндокринологическом научном центре РАМН ежегодно обследуют 2000—2250 больных, которым проводят различные виды визуализации гипофиза. Среди этих больных 1200—1500 пациентам исследования осуществляют непосредственно в нашем центре, а остальным консультации проводят по краниограммам, компьютерным томограммам или магнитно-резонансным томограммам, проведенным в других медицинских учреждениях.

Для решения поставленной задачи мы подвергли тщательному анализу 211 больных (18 мужчин и 193 женщины) с различными эндокринными заболеваниями, а также 25 пациентов (3 мужчины и 22 женщины) без какой-либо эндокринной патологии. Всем обследованным проводили рентгенографию черепа, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с "усилением" изображения. Для проведения методики "усиления" изображения использовали различные контрастные вещества (ве- рографин, урографин при КТ и магневист, гадо- линиум при МРТ). В случае необходимости уточнения изменений боковую краниографию дополняли обычной томографией и рентгенограммами с прямым увеличением изображения. Томографию турецкого седла выполняли в боковой проекции с шагом 3 мм. Чтобы избежать проекционных искажений, томографию турецкого седла проводили при укладке головы как на правую, так и на левую сторону.

Всем больным проводили полное клинико-лабораторное обследование, которое включало биохимические и гормональные исследования. В дальнейшем больных подвергали хирургическому, лучевому или медикаментозному лечению.

Результаты и их обсуждение

Из 236 обследованных аденомы гипофиза¹ выявлены у 93 человек, повышение внутричерепного давления — у 46, проявления эндокраниоза — у 88 и прочие патологические процессы — у 9.

Анализируя данные лучевого исследования аденом гипофиза, мы решили отдельно рассмотреть причины гипо- и гипердиагностики при проведении краниографии, КТ или МРТ.

Краниография во многих случаях позволяет ответить на вопрос о состоянии турецкого седла, разрешить дифференциально-диагностические задачи. Рентгенодиагностика интраселлярных опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, двуконтурно- сти, распространенности изменений) (рис. 1).

Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей [1]. При этом удается не только выявить аденомы гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярное). Увеличение турецкого седла может быть обусловлено также "пустым" турецким седлом. В этих случаях деструктивных изменений в стенках седла не выявляется. Вместе с тем следует признать, что решающее значение в установлении диагноза следует придавать КТ и МРТ.

Краниофарингиомы часто сопровождаются крупно-пятнистыми обызвествлениями крапчатого характера с нечеткими контурами, локализующимися в супраселлярной области, реже — дистальнее диафрагмы седла.

Определенные диагностические трудности возникают при выявлении микроаденом гипофиза. В этих случаях размеры турецкого седла оказываются нормальными, на верхней границе нормы^{[1] [2]} или незначительно увеличенными. Ранними симптомами развития опухоли являются локальное истончение или остеопороз стенки турецкого седла, тотальное истончение или остеопороз стенок турецкого седла, неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла.

Гиподиагностика при микроаденомах гипофиза (по данным краниографии) наблюдалась у 12 больных и была связана с игнорированием врачами-рентгенологами вышеуказанных симптомов. Гипердиагностика аденом гипофиза наблюдалась у 27 больных и была обусловлена повышением внутричерепного давления (3 больных), эндокра- ниозом (18) и прочими патологическими процессами (6). Повышение внутричерепного давления приводит не только к появлению пальцевых вдав- лений, усилению сосудистого рисунка, гиперп-

Рис. 1. Схематическое изображение аденом гипофиза на краниограммах.

а — структура стенок нормального турецкого седла; б — локальная атрофия и остеопороз дна турецкого седла при микроаденоме гипофиза; в — тотальная атрофия и остеопороз стенок турецкого седла при микроаденоме гипофиза; г — макроаденома гипофиза с преимущественно преселлярным ростом; д — макроаденома гипофиза с преимущественно ретроселлярным ростом; е — макроаденома гипофиза с преимущественно инфраселлярным ростом; ж — краниофарингеома.

невматизации пазухи основной кости, истончению костей свода черепа, но и к небольшому увеличению размеров турецкого седла, расширению входа в него. В этих случаях для разрешения диагностической задачи необходимы КТ и МРТ.

Особое место в дифференциальной диагностике аденом гипофиза занимает эндокраниоз (рис. 2), который является самым распространенным патологическим процессом в черепе и связан с посттравматическими, дистрофическими и метаболическими нарушениями. Как известно, эндокраниоз сопровождается гиперостозом внутренней пластинки лобной и теменных костей, обызвествлением твердой мозговой оболочки в этой области, позади спинки седла, параселлярно, а также диафрагмы турецкого седла. При этом возникают натяжение твердой мозговой оболочки по косым и касательным линиям, внутренние сращения ее с

Рис. 2. Схематическое изображение обызвествлений различного происхождения в черепе, симулирующих на краниограммах аденомы гипофиза.

а — обызвествления при эндокраниозе: Т — в лобном отделе; ?Т — позади спинки седла; ТТТ — диафрагмы седла; TTTT — параселлярно; б — обызвествления при туберкулезном менингите; в — обызвествления при токсоплазмозе; г — обызвествления в стенках сосудов; д — обызвествления в гематомах гипофиза; е — остеома спинки седла. гипоталамо-гипофизарными структурами. Большая часть так называемых диэнцефальных синдромов, обусловливающих как эндокринную, так и неэндокринную (соматическую) патологию, связана с указанными выше изменениями твердой мозговой оболочки. При этом рентгенологи, несмотря на сравнительную простоту распознавания эндокраниоза, часто допускают грубые ошибки, и имеет место гипердиагностика аденом гипофиза.

Нередко возникают диагностические трудности в установлении характера патологического процесса при так называемом симптоме двойных контуров турецкого седла. Последний наблюдается при неправильной укладке головы больного в процессе рентгенографии, являясь отображением стенки пазухи основной кости при гиперпневматизации ее или при аномалии развития турецкого седла. Но, главное, симптом двойных контуров наблюдается при аденоме гипофиза. В последнем случае один или тем более оба контура имеют нечеткие очертания. Симптом "размытости" контуров обусловлен давлением опухоли на стенки седла.

Симулировать аденомы гипофиза могут участки обызвествлений при кровоизлияниях в гипофиз (развитие гематом). Гематомы внутри турецкого седла возникают после травм, родов, а также вследствие повышения артериального давления. От обызвествлений внутри турецкого седла необходимо отличать редко встречающиеся остеомы стенки или дна седла, которые могут топически располагаться там же, где и кровоизлияния, но имеют иную структуру и непосредственно связаны со стенкой седла.

При токсоплазмозе и туберкулезном менингите также встречаются участки обызвествления. Они имеют крапчатую структуру. Очаги обызвествлений при токсоплазмозе чаще бывают большей величины, чем при туберкулезном менингите. В указанных случаях, особенно в настоящее время, когда стремительно прогрессирует заболеваемость туберкулезом, наряду с краниографией желательно проведение КТ или МРТ. Обызвествления в стенках сосудов характеризуются появлением параллельных полосок (рис. 3).

Рис. 3. Больной М., 76 лет. Первоначальный диагноз: аденома гипофиза. Окончательный диагноз: склероз сосудов головного мозга (на краниограмме видны стенки обызвествленных сосудов).

Рис. 4. Схематическое изображение состояния гипофиза на КТ в норме и при различных патологических процессах.

а — неизмененный гипофиз; б — макроаденома гипофиза; в — микроаденома гипофиза (монофокусная форма); г — микроаденома гипофиза (мультифокусная форма); д — аденома гипофиза с кистозным компонентом; е — киста гипофиза; ж — обызвествление твердой мозговой оболочки, симулирующее микроаденому гипофиза; з — "пустое" турецкое седло.

В алгоритме диагностического поиска аденом гипофиза КТ занимает достойное место, незначительно уступая МРТ. Особенно велика роль КТ в диагностике микроаденом гипофиза. Из 236 обследованных больных КТ-исследование было проведено 144 пациентам. Из них у 54 человек выявлены аденомы гипофиза. Гиподиагностика аденом наблюдалась в 2 случаях, гипердиагностика — в 19. Распознавание аденом гипофиза с помощью КТ проводили на основании увеличения размеров турецкого седла и гипофиза, детального изучения структуры и денситометрической плотности гипофиза, а также распространенности изменений (рис. 4).

Мы придерживались принципов группировки опухолей гипофиза, предложенных А. Н. Коноваловым и В. И. Корниенко [3]. Диагностика макроаденом гипофиза не вызывала каких-либо затруднений. В одних случаях макроаденомы содержали кистозный компонент и хорошо выраженную капсулу, в других таковых не было. Как известно, кистозный компонент в аденомах обусловлен некротической кистой или геморрагией. Для диагностики микроаденом использовали методику "усиления" изображения. По нашему мнению, достаточно убедительным следует считать увеличение денситометрической плотности не менее чем на 10—15 ед. Н. Минимальная величина микроаденом гипофиза составляла 3 мм. Необходимо различать монофокусную и мультифокусную формы микроаденом. Микроаденомы гипофиза, как правило, имели значительную денситометри- ческую плотность — гиперденсивные аденомы, реже обнаруживались изоденсивные и гиподен- сивные аденомы. Ошибки, приведшие к гипердиагностике при проведении КТ, свелись у 3 больных к неправильной трактовке величины гипофиза. Это было связано с недостаточно точной укладкой головы в процессе проведения КТ. При этом возникало кажущееся увеличение размеров гипофиза и даже "изменение" структуры стенок турецкого седла. Наибольшее количество ошибок (14 наблюдений) связано с неправильной интерпретацией обызвествлений твердой мозговой оболочки, которые принимали за микроаденомы гипофиза. Следует отметить, что у 12 из 14 больных, которым ошибочно по данным КТ ставили диагноз аденомы гипофиза, предварительно не проводили краниографию. Известно, что краниогра-

Нормальные размеры гипофиза на МРТ

фия легко выявляет обызвествления твердой мозговой оболочки. Изредка гипердиагностика микроаденом гипофиза наблюдалась у больных с "пустым” турецким седлом (2 наблюдения).

МРТ по праву является ведущим методом диагностики аденом гипофиза [2]. Она была проведена у 92 из 236 обследованных. Из них у 39 человек выявлены аденомы гипофиза. Гипердиагностика аденом наблюдалась в 9 случаях, гиподиагностики не зарегистрировано. Распознавание аденом гипофиза основывалось на непосредственном изучении состояния гипофиза. Нормальные размеры гипофиза на МРТ представлены в таблице³.

Следует помнить, что величина гипофиза не соответствует размерам турецкого седла, она меньше последнего, так как между гипофизом и стенками турецкого седла располагается твердая мозговая оболочка. Кстати, отростки твердой мозговой оболочки, ее уплотнение, порой обызвествление, являются основной причиной гипердиагностики аденом гипофиза. В ряде случаев это приводит к смещению стебля гипофиза. МРТ позволяет различать гипофиз, его стебель, инфундибулярную ямку III желудочка, малейшие изменения структуры гипофиза, наличие кистозного компонента опухоли, отдельные кисты, кровоизлияния, кистозное перерождение гипофиза (рис. 5). МРТ четко выявляет супраселлярные структуры, состояние гипофиза при так называемом ’’пустом” турецком седле. Как известно, костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются.

Наибольшие диагностические трудности наблюдаются при верификации микроаденом гипофиза. Это связано с различной магнитно-резонансной релакцией аденом [9]. Мы, как и другие авторы [9, 13], считаем, что использование контрастных веществ увеличивает диагностические возможности МРТ. При проведении методики "усиления” визуализация зависит от тканевой перфузии, резервов внеклеточного пространства и проникновения контрастного вещества внутрь клетки. Это позволяет четко выявлять структуру гипофиза, микроаденомы. МРТ в динамике значительно повышает диагностические возможности метода. Следует отметить, что микроаденомы, как правило, локализуются в краевых отделах гипофиза.

МРТ позволяет дифференцировать малейшее увеличение размеров гипофиза, его гиперплазию. Мы считаем, что увеличение размеров гипофиза в 1,5 раза не является безоговорочным признаком аденомы гипофиза. Такое же увеличение гипофиза может иметь место при компенсаторной гиперплазии органа [7, 8], а также при лимфоцитарном гипофизите. Хорошо известно, что гипер-

Рис. 5. Схематическое изображение состояния гипофиза на МРТ в норме и при различных патологических процессах.

а — неизмененный гипофиз; б — макроаденома гипофиза; в — аденома гипофиза с кистозным компонентом; г — киста гипофиза; д — варианты "пустого" турецкого седла; е — гиперплазия гипофиза или гипофизит; ж — дистрофические изменения гипофиза, кистозное перерождение; з — утолщенный стебель и атрофия гипофиза.

плазия может наблюдаться при беременности, естественном и патологическом климаксе, гипотиреозе, гипогонадизме и др. Однако при исчезновении причины, вызвавшей гиперплазию (например, беременность), размеры гипофиза могут нормализоваться. Лимфоцитарный гипофизит оказался более частым заболеванием, чем это предполагалось ранее [5, 10, 11]. Клинически у таких больных нередко наблюдаются симптомы, характерные для аденом гипофиза. Диагноз лимфоцитарного гипофизита ставят на основании увеличения гипофиза (по данным МРТ) и либо гистологического исследования, либо успешного патогенетического лечения глюкокортикоидами. Лечение преднизолоном приводит к быстрой и значительной нормализации функции и объема гипофиза, а в отдельных случаях к его уменьшению в размерах (атрофии).

Рентгенолог должен фиксировать лишь увеличение гипофиза, но не вправе однозначно трактовать такое увеличение как аденому. При гиперплазии гипофиза и гипофизите проксимальный отдел гипофиза может оказаться более выпуклым, чем дистальный, что свидетельствует о большей эластичности его, чем при аденоме. При этом и диафрагма седла вследствие давления гипофиза приобретает выпуклые в сторону мозга очертания. Дальнейшее динамическое наблюдение, данные клинико-лабораторного обследования позволяют окончательно определить характер патологического процесса. Следует с осторожностью трактовать также кистозные изменения в гипофизе. Увеличенный гипофиз в сочетании с характерной структурой и кистозным компонентом свидетельствует об аденоме (кистозной). В то же время кистозные изменения в неувеличенном гипофизе позволяют высказаться в пользу дистрофических изменений в нем. С большой осторожностью следует трактовать негомогенную структуру гипофиза, которую обычно интерпретируют как моно- или мультифокусную форму микроаденом. Большую услугу в этом случае оказывает методика "усиления”. Отсутствие изменений или небольшое увеличение интенсивности изображения

Рис. 6. Больная Г., 33 лет. Первоначальный диагноз: аденома гипофиза и его стебля. Окончательный диагноз: утолщение стебля гипофиза ишемического характера с небольшой атрофией гипофиза. На краниограмме (а) видно обызвествление твердой мозговой оболочки позади спинки седла и параселлярно; на МРТ (б) видны утолщенный стебель гипофиза и небольшое уменьшение величины гипофиза.

при нормальном или слегка увеличенном гипофизе свидетельствует, скорее, не об аденоме, а о дистрофическом процессе в нем. Разрешению диагностической задачи, несомненно, способствует изучение гормонального статуса больного. По данным Carin Muhr и соавт. [4], проводивших у 205 больных лучевую диагностику с гистологической верификацией диагноза, более чем у половины из них обнаружено кистозное перерождение с наличием фиброзной ткани в гипофизе. Предварительно всем этим больным ставили диагноз микроаденомы гипофиза. Дистрофические изменения в гипофизе нередко наблюдаются при мастопатии, кистозно-измененных яичниках и других патологических процессах.

Немалое количество ошибок связано с неправильной интерпретацией утолщения стебля гипофиза. В одних случаях это расценивается как бластоматозный процесс стебля, в других — как следствие наличия микроаденомы гипофиза. Утолщение, неровный контур и негомогенная структура стебля гипофиза, как правило, обусловлены нарушениями кровообращения этой области (рис. 6), давлением твердой мозговой оболочки, гидроцефалией с распространением инфундибулярной ямки III желудочка внутрь турецкого седла. При этом отмечается уменьшение гипофиза, связанное с атрофией, или же в нем наблюдаются дистрофические изменения. Стебель гипофиза не имеет гематоэнцефалического барьера, поэтому введение контрастного вещества может вызывать усиление его изображения, которое не следует рассматривать как патологический процесс [12].

Выводы

1. Распознавание аденом гипофиза основывается на определении его размеров, величины турецкого седла, детальном изучении структуры гипофиза, состоянии стенок турецкого седла и окружающих тканей.
2. Лучевая диагностика в сочетании с клиниколабораторным обследованием позволяет дифференцировать аденомы гипофиза как от других патологических процессов этой железы (гиперплазия, атрофия, гипофизит, дистрофические изменения), так и от изменений в смежных тканях (обызвествления различного происхождения, повышение внутричерепного давления и др.).
3. Для уменьшения частоты ошибочной диагностики краниография обязательно должна предшествовать КТ или МРТ.
4. КТ или МРТ необходимо осуществлять, применяя методику ’’усиления", а в трудных диагностических случаях КТ или МРТ следует проводить в динамике.
5. При проведении МРТ опытным специалистом по информационной ценности она является методом выбора для диагностики различных патологических изменений гипофиза (аденомы, кисты и др.).

^[1]      Указанные в этом абзаце сведения отражают окончательный диагноз после нашей консультации и последовавшего затем эффективного лечения. В дальнейшем тексте статьи представлены данные предварительного исследования, свидетельствовавшие об ошибочной (гипо- или гипер-) диагностике.

^[2]      Интерпретируя величину турецкого седла, следует знать, что размеры его при климаксе и у многорожавших женщин нередко оказываются на верхней границе нормы.

^[3] Цит. В. Glaser и соавт. [6], данные которых подтверждены гистологическими исследованиями.