Йодное обеспечение детского населения на юге центрально черноземного региона России

Многие европейские территории отличаются природной недостаточностью йода в окружающей среде. В результате содержание этого микроэлемента в продуктах питания и в питьевой воде меньше нормы, которая требуется для жизнеобеспечения. При этом человек подвергается опасности развития заболеваний, вызываемых дефицитом йода в организме [2]. В первую очередь страдает щитовидная железа, от активности которой зависят функциональное состояние практически всех органов и обмен веществ.

Дети и подростки наиболее чувствительны к нарушениям функции щитовидной железы. Для обеспечения нормального роста, высоких умственных способностей, полноценного полового созревания и поддержания иммунитета им требуется относительно большее, чем взрослым, количество гормонов щитовидной железы, а она в условиях дефицита йода вырабатывает их недостаточно. Поэтому возникает риск разнообразных расстройств как в органах, зависящих от тиреоидных гормонов, так и в самой эндокринной железе.

В августе 1997 г. впервые на территории России осуществлен Международный проект "Щитовидная железа: стандартизированный анализ йодного обеспечения в Европе", который получил одобрение Международного детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), Всемирной организации здравоохранения и ее Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD), Минздрава Российской Федерации. Эта акция представляет собой один из этапов многолетнего проекта, который, начиная с 1993 г., уже был реализован в 12 государствах Европы (Австрии, Бельгии, Венгрии, Германии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Польше, Румынии, Словакии, Франции, Чехии) [4]¹.

Целью настоящего исследования явилось установление современных особенностей йодного обеспечения и изучение его связи с биологическими факторами и характером питания у детей, проживающих в сельской местности на юге Центрально-Черноземного региона России.

Материалы и методы

Исследования проведены в 4 сельскохозяйственных районах Центрального Черноземья. Силами кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО при содействии местных органов здравоохранения проект выполнен по единому протоколу исследования в 2 районах, расположенных на юге Белгородской области (Ва- луйском и Ровеньском), и в 2 районах, расположенных на центрально-западной территории Воронежской области (Бобровском и Репьевском).

В целом рандомизированную выборку составили 1419 детей и подростков (715 в Белгородской области: 364 из г. Валуйки и 351 из пос. Ровень- ки; 704 в Воронежской области: 352 из г. Бобров и 352 из пос. Репьевка). Во всех районах стандартизированная по половозрастному принципу выборка состояла из 10 возрастных подгрупп каждого года жизни, включавших в среднем по 35—36 человек 5—14 лет, при равномерном половом распределении. На каждого ребенка по единому протоколу были собраны анамнестические сведения; у всех матерей, сопровождавших детей, взято интервью по специальному опроснику; всем детям выполнены необходимые антропометрические измерения, проведено ультразвуковое исследование шитовидной железы и определено содержание йода в утренней порции мочи (церий-арсенитовым методом)^{[1] [2]}.

Согласно стандартным индикаторам и критериям оценки, утвержденным Всемирной организацией здравоохранения [6], проведен окончательный анализ наличия и степени тяжести йод- дефицитной эндемии на обследованных территориях в целом и раздельно по областям и районам.

Согласно европейскому протоколу, все родители были опрошены о факте проведения за последние 3 мес их ребенку рентгенологических исследований. Подтверждающую информацию об этом дали 3,3% лиц, но никому из детей не вводили йодсодержащие рентгеноконтрастные соединения, способные повлиять на результаты оценки йодурии. За пол года, предшествующие исследованию, никто из детей не получал также других йодистых препаратов и тиреоидных гормонов.

Результаты и их обсуждение

Йодное обеспечение детского населения на юге Центрально-Черноземного региона РФ

Установлено, что величина медианы йодурии, являющейся единственным узаконенным индикатором оценки йодного обеспечения организма людей, у жителей Белгородской области существенно ниже стандарта и отражает легкий дефицит йода в биосфере (см. таблицу). Так, в обоих обследованных районах она находится на уровне 78—83 мкг/л, тогда как в неэндемичных регионах превышает 100 мкг/л. Низкие значения йодурии отмечены у большинства (63%) белгородских детей.

Показатель медианы йодурии у детей Воронежской области находится на уровне 69—86 мкг/л, что также соответствует легкой степени йодного дефицита (см. таблицу). Сниженная экскреция йода, судя по частоте случаев ниже нормального порога, характерна для большинства детей, проживающих в обследованных районах (63%). В этой зоне наиболее выраженное снижение медианы экскреции йода с мочой и максимальная частота случаев "подпороговой" йодурии (< 100 мкг/л) выявлены у детского населения Репьевского района, а относительно благополучным по названным параметрам является только Бобровский район.

На основании полученных данных можно сделать заключение о том, что обеспечение йодом жителей южных территорий Центрального Черноземья находится на неадекватно низком уровне. Эти сведения позволяют признать наличие в регионе легкой йоддефицитной эндемии и вызывают закономерный вопрос о причинах ее формирования и особенностях течения.

Зависимость экскреции йода с мочой от биологических факторов и характера питания

Содержание йода в почвах Среднерусской возвышенности Центрального Черноземья, согласно опубликованным в 1992 г. материалам Воронежского университета [3], весьма неравномерно. Так, в Репьевском районе Воронежской области и обоих районах Белгородской области, где преобладают выщелоченные черноземы, оно имеет пограничный характер (4—5 мг/кг при норме > 5 мг/кг), а в типичных черноземах Бобровского района йода существенно больше (6—8 мг/кг). Несмотря на то что валовым количеством микроэлемента эти территории обеспечены сравнительно неплохо, доля его подвижной — биодоступной фракции в этой зоне из-за климатогеографических особенностей резко снижена, а на водорастворимый йод приходится не более 1,5%. Это, несомненно, сказывается на содержании элемента в биосфере, приводит к существенному обеднению им питьевой воды, пищевых продуктов, недостаточному потреблению йода жителями региона, формированию зобной йоддефицитной эндемии.

Половой фактор. Установлено, что у девочек (п = 728) в целом по выборке экскреция микроэлемента с мочой достоверно выше таковой у мальчиков (п = 691), в среднем на 10% (2—38%) (рис. 1). Большую скорость выведения йода у девочек можно объяснить, с одной стороны, возможным специфическим действием эстрогенов на систему гипоталамус—гипофиз—щитовидная

Характеристика йодообеспечения детского населения в изученных населенных пунктах

Примечание. Звездочки — статистически достоверные различия (одна — при р < 0,05; две — при р < 0,01; три — при р < 0,001): с контрольным районом (Бобров) — для других районов; с Воронежской областью — для Белгородской области.

Рис. 1. Зависимость экскреции йода с мочой от пола детей.

Здесь и на рис. 2—4: по оси ординат — экскреция йода с мочой (в мкг/дл); а — мальчики; б — девочки.

железа, а с другой — более частыми врожденными дефектами тиреоидного гормоногенеза у лиц женского пола, ведущими к снижению захвата и/или органификации йода щитовидной железой.

Возрастной фактор. При распределении обследованных детей 5—14 лет на 10 возрастных групп (в среднем по 142 ребенка каждого года жизни) обнаружена существенная нелинейная зависимость характера йодной экскреции от степени со- матополового развития (рис. 2). Она включает 3 последовательные фазы, отражающие смену интенсивности йодного обмена и не связанные, как показано далее, с полом ребенка и другими факторами (питанием).

1. "Нейтральный период детства" (в нашем исследовании дети 5 лет) отличаются ускоренным выведением микроэлемента из организма, достоверно превышающим аналогичный показатель в 8—10 лет на 32—44%.
2. Препубертатный период (6—11 лет) характеризуется постепенным уменьшением выведения йода, достигающим минимальной величины к 10 годам.
3. Период полового созревания (12—14 лет) сопровождается значительной интенсификацией йодной экскреции почками с максимальной величиной йодурии в 12 лет, когда скорость выведения микроэлемента вновь начинает превышать допубертатные значения в 8—10 лет на 38—50%.

Параллельно динамике изменений средних величин йодурии наблюдаются аналогичные статистически значимые (/? < 0,05) фазовые колебания в частоте снижения индивидуальных показателей ниже 100 мкг/л. Так, значения йодурии ниже порога нормы в 5 лет зарегистрированы у 60% обследованных, в 6—11 лет — у 67% (62—73%), в 12—14 — только у 55% (47—60%).

Примечательно, что выявленная динамическая особенность скорости потерь йода с мочой у детей разного возраста в целом полностью сохраняется и при разделении массива данных по половому признаку (рис. 3). Следует только отметить, что возрастные рамки достижения минимальных и максимальных значений показателя йодурии у мальчиков сдвинуты на 1 год позже, чем у девочек (10 и 13 лет против 9 и 12 лет соответственно). Этот факт вполне согласуется с физиологически более поздним началом мужского пубертата (именно на 1 год) и лишний раз подчеркивает неслучайный характер фазовой динамики интенсивности экскреции йода в зависимости от половой зрелости детей.

Таким образом, представленные сведения при анализе почечной экскреции йода на большом фактическом материале подтверждают известную закономерность физиологического усиления йодного обмена во время полового созревания, установленную ранее иными методами (менее специфичными и на меньшем количестве обследованных [1]).

В период бурного роста и полового формирования, несмотря на повышенную потребность подростков в тиреоидных гормонах и усиленное поглощение йода щитовидной железой, выделение йода с мочой повышается, что приводит к относительной йодной недостаточности даже в условиях нормального поступления йода извне, а при дефиците йода в окружающей среде его явная нехватка особенно обостряется.

Практическая ценность полученных результатов сводится и к тому, что они прямо доказывают и обосновывают справедливость положения о возможности адекватной оценки йодного статуса населения путем изучения почечной экскреции йода у детей только препубертатного возраста — с 6 до 11 лет.

Потребление йода с продуктами питания. В эпоху утраченных государственных механизмов массовой йодной профилактики в регионах РФ, эндемичных по дефициту йода, пожалуй, единственными источниками дополнительного поступления йода с пищевыми продуктами служат продукты моря.

Рис. 2. Зависимость экскреции йода с мочой от возраста детей.

Звездочки — статистически достоверные различия (одна — при р < 0,05; две — при р < 0,001) с возрастной группой с минимальной средней величиной экскреции йода с мочой (10 лет). По оси абсцисс — возраст (в годах).

Рис. 3. Зависимость экскреции йода с мочой от пола и возраста детей.

Кривыми линиями указаны половозрастные полиномиальные тренды 5-й степени. а — мальчики; б — девочки. По оси абсцисс — возраст (в годах).

Установлено, что употребление в пищу морских сортов рыбы, действительно, отражается на параметрах йодного обеспечения, судя по экскреции элемента с мочой, но только при условии регулярного и достаточно частого ее наличия в рационе питания. Оказалось, что лишь в случае наличия морской рыбы на столе у жителей обследованного региона 6 раз в месяц и более (согласно опроснику) показатели йодурии реально высоки, и это отчасти удовлетворяет потребность детей в микроэлементе (рис. 4). Так, в подгруппе детей из семей, питающихся морской рыбой 6—30 раз в месяц (в среднем 8,7 раза при медиане 7, т. е. 1 раз в 4—5 дней), величина йодурии на 41% выше, чем у тех, кто употребляет ее изредка или не ест вовсе — 0—5 раз в месяц (в среднем 1,5 раза при медиане 1). В связи с этим случаи сниженной экскреции йода менее нормального минимума встречаются во второй подгруппе в 1,3 раза чаще, чем в первой (64,1 ± 1,3% против 49,2 ± 6,2%; р < 0,02). Между частотой питания морской рыбой и наличием сниженной йодурии выявлена хотя и слабая, но высокодостоверная обратная корреляционная связь (коэффициент Спирмена р = —0,1 при р < 0,014).

В семьях, где регулярно и часто едят морскую рыбу, намного выше и культура пищевого поведения в отношении закупок йодированной соли (ею пользуются в 4,4 раза чаще: 7,5 ± 3,2% против 1,7 ± 0,3%; р < 0,001). Но если продукты моря все-таки значимы для удовлетворения потребностей детей в йоде, то употребление йодированной соли, напротив, не отражается на йодном обеспечении обследованных детей. По-видимому, это связано с отсутствием грамотной пропаганды пользы именно систематического потребления йодированной соли, а также с неразвитой системой массовой информации об условиях и особенностях ее хранения. В тех редких случаях (менее 2%), когда матери все же сообщали о применении в домашней кулинарии такой соли, показатели экскреции йода у их детей практически не отличались от таковых в остальных семьях, где йодированную соль не используют (88,5 ± 9,8 мкг/л против 96,0 ± 2,4 мкг/л; разница недостоверна).

И, наконец, следует обсудить связь йодообес- печения с характером молочного питания детей- россиян. В отдельных европейских государствах молоку уделяют особое внимание как источнику дополнительного насыщения детского организма йодом. Действительно, в одним странах существует специальная животноводческая система йодирования кормов для удойного скота (Восточная Германия), а в других (Норвегия, Швеция) йодистые добавки применяют как антисептики при пастеризации и консервировании коровьего молока [5, 7]. Для РФ оба названных механизма неактуальны. Наше исследование подтвердило, что молочные продукты (без специального внесения микродобавок йода в молоко на разных этапах его получения) не должны приниматься во внимание при оценке йодного обеспечения населения, в том числе и детей: показатели экскреции йода с мочой

Рис. 4. Зависимость экскреции йода с мочой от потребления детьми морской рыбы.

а — реже 6 раз в месяц; б — 6 раз в месяц и чаще.

находятся на одинаково низком уровне независимо от количества молока, выпиваемого ребенком.

Таким образом, нашими исследованиями документально доказано, что в биосфере обследованных территорий в обеих областях имеется недостаточность йода легкой степени. Естественные способы восполнения имеющегося дефицита йода население практически не использует: морскую рыбу в питании регулярно используют менее 5% обследованных семей, ее среднее потребление ничтожно мало (реже 1 раза в 2 нед), а в каждой четвертой семье ее вообще не бывает на столе. Йодированную соль закупает лишь 1 из 50 матерей, но и они используют и хранят соль без соблюдения элементарных правил. Технология животноводства и приготовления молочных продуктов в РФ не позволяет восполнять нехватку йода у детей обследованной местности. Поэтому природная недостаточность йода, сохраняющаяся к концу XX столетия в этих областях, предопределяет реальную возможность формирования и дальнейшего роста йоддефицитных заболеваний у населения юга Центрально-Черноземного региона РФ.

Выводы

1. Комплексный анализ результатов обследования детского населения различных районов Белгородской и Воронежской областей свидетельствует о наличии легкой степени йодной недостаточности на южной территории Центрально-Черноземного региона Российской Федерации.
2. Создавшаяся неблагоприятная обстановка требует незамедлительных широкомасштабных профилактических мероприятий, направленных на восполнение йодной недостаточности и предупреждение йоддефицитных заболеваний. Для эффективного использования населением йодированной соли на государственном уровне необходима систематическая массовая пропаганда знаний о ее пользе и правилах применения. При проживании в условиях йодного дефицита адекватное удовлетворение потребности детей в микроэлементе возможно только при регулярном — не реже 2—3 раз в неделю — включении морских продуктов в рацион питания.
3. Возрастные особенности метаболизма йода у детей дошкольного и пубертатного возраста требуют исключения их из эпидемиологических исследований для коллективной оценки йодного статуса населения (как при исходном анализе ситуации в регионе, так и при мониторинге эффективности профилактических программ), а индикаторной группой с этой целью могут быть дети препубертатного периода в возрасте 6—11 лет.

^[1] Проект предусматривает решение двух главных задач:

а) оценку йодного обеспечения населения в различных европейских регионах для правильного выбора количества йода, который необходимо добавлять в питание или принимать в виде таблеток, чтобы предупредить йоддефицитные болезни;

б) выявление у детей уже развившихся заболеваний щитовидной железы для своевременного назначения лечения, чтобы не пострадали другие органы и функции и не возникла необходимость операции на щитовидной железе.

^[2] Определение ренальной экскреции йода проводили в биохимической лаборатории (зав. — доктор мед. наук Б. П. Мищенко) ЭНЦ РАМН в рамках Федеральной целевой научно-технической программы по направлению 04 "Эндокринные болезни" (грант 204-98) и при поддержке "Фарма Интернешнл Мерк КГаА" (Германия).