Рецидив феохромоцитомы у больной с синдромом множественной эндокринной неоплазии типа IIa

Сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или опухолей околощитовидных желез относят к типу Па синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН Па, синдром Сиппла). В диагностике и лечении этого заболевания существует ряд особенностей и типичных ошибок, вызванных отличием семейного характера поражения от спорадических форм феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы. Для их освещения мы предлагаем следующее клиническое наблюдение. Больная П., 37 лет, поступила в ЭНЦ РАМН в сентябре 2000 г. с жалобами на кратковременные (до 5-10 мин) приступообразные подъемы АД до 240/120 мм рт. ст., купирующиеся самостоятельно, сопровождающиеся головной болью, бледностью кожных покровов, беспричинным страхом, ощущением внутренней дрожи, профузным потоотделением. Частота приступов от 2 до 3 раз в месяц. Факторов, провоцирующих криз, больная не отмечает. При активном расспросе выявлены жалобы на головокружение при ортостатических нагрузках (вне приступов), хронические запоры. Анамнез заболевания: в 1982 г. в возрасте 19 лет отмечались аналогичные приступы повышения АД до 260/120 мм рт. ст., сопровождающиеся бледностью, беспричинным страхом, ощущением внутренней дрожи. Только через 3 года больная обследована в ЭНЦ РАМН, поставлен диагноз феохромоцитомы правого надпочечника диаметром 4 см. 20.11.85 произведена операция: правосторонняя люмботомия, энуклеация опухоли правого надпочечника. При гистологическом исследовании выявлена феохромобластома правого надпочечника диаметром 5,5 см, солидного строения. Послеоперационный период протекал гладко, повышения АД не отмечалось. Тогда же, в 1985 г., при обследовании поставлен диагноз правостороннего узлового зоба, размер образования по данным УЗИ не превышал 1 см, дальнейшее обследование не проводилось. В течение 15 лет самочувствие больной удовлетворительное, имеет 2 детей 5 лет (разнояйцевые близнецы). С марта 2000 г. отмечает появление вышеуказанной симптоматики. Больная (по специальности врач- хирург) незамедлительно обратилась в ЭНЦ РАМН. Семейный анамнез: отец больной в 1968 г. оперирован во Владикавказе по поводу феохромоцитомы правого надпочечника. В 1987 г. 2 тетки больной со стороны отца были оперированы по поводу опухолей надпочечников, сопровождавшихся повышением АД. Более подробное обследование в отношении родственников со стороны отца не проводилось. При обследовании: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, коагулограмма без отклонений от нормы. Рентгенологическое исследование легких без особенностей. На ЭКГ патологических изменений не выявлено. При гормональном исследовании: содержание катехоламинов (адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты) в суточной моче в пределах нормы (за время госпитализации приступов повышения АД не отмечено, провокационные пробы не проводили), паратгормона 43 пг/мл (норма до 70 пг/мл), базального кальцитонина 241,2 пг/мл (норма до 10 пг/мл), стимулированного (после введения глюконата кальция) 782,6 пг/мл, уровень ионизированного и общего кальция в пределах нормы. При проведении МРТ надпочечников в проекции правого надпочечника отмечается полициклическая опухоль размером 3,5x3x3,2 см, неоднородной структуры, в проекции левого надпочечника - опухоль размером 1,5x2,0х 1,8 см. При УЗИ надпочечников в проекции правого надпочечника определяется гипоэхоген- ная опухоль размером 3,4x2,9 см с четкими, неровными контурами, с жидкостной зоной диаметром до 5 мм, в проекции левого надпочечника - округлое образование пониженной эхогенности диаметром 1,8 см, располагающееся в воротах селезенки. При УЗИ щитовидной железы - справа в среднем сегменте/ верхнем полюсе и слева в среднем сегменте по задней поверхности выявлены гипоэхогенные участки неоднородной структуры с нечеткими контурами, с мелкими точечными гиперэхоген- ними зонами, диаметром справа 1,5 см, слева 2,2 см, оба узла с повышенной интранодулярной васкуляризацией при цветном допплеровском картировании кровотока. Увеличения регионарных лимфатических узлов не отмечено. Околощитовидные железы в типичных местах не определяются. Цитологическое исследование пунктата из узлов щитовидной железы: при дополнительном использовании окраски на амилоид материал подозрителен в отношении медуллярного рака щитовидной железы. Предоперационный диагноз: синдром МЭН На, проявляющийся двусторонними феохромоцитомами обоих надпочечников (справа - рецидив опухоли), симптоматической артериальной гипертензией пароксизмального типа; первично-множественным медуллярным раком щитовидной железы T4NXM0. 03.10.2000 выполнена операция: тотальная адреналэктомия с опухолями и удалением паранефральной клетчатки из попеременного внебрюшин- ного бокового доступа: правосторонняя торакофренотомия в девятом межреберье и левосторонняя люмботомия в одиннадцатом межреберье. Из особенностей операции: справа отмечался выраженный рубцовый процесс, потребовавший большего времени на этапе выделения опухоли. Время выделения опухоли (от начала пальпации опухоли до пережатия центральной надпочечниковой вены) справа составило 29 мин, слева - 14 мин. В остальном течение операции типично для хромаффинных опухолей: отмечались приступообразные подъемы АД при выделении опухоли справа до 255/130 мм рт. ст. со снижением АД до 90/55 мм рт. ст. в течение 10 мин после перевязки центральной вены правого надпочечника, подъемы АД при выделении опухоли левого надпочечника были меньшими по амплитуде (максимально до 220/110 мм рт. ст.), последующая гипотония была более глубокой и продолжительной (минимальное снижение АД до 60/20 мм рт. ст.) в течение 25 мин, после чего АД стабилизировалось на уровне 95/55-60 мм рт. ст. Основным препаратом для интраоперационного контроля АД являлся а-блокатор реджитин, для коррекции синусовой тахикардии и нарушений ритма использовали обзидан. Следовую гипотонию корректировали комбинированно возмещением потерь объема циркулирующей крови и введением вазопрессоров (стероиды, ме- затон). Послеоперационный период протекал гладко. В раннем послеоперационном периоде коррекцию надпочечниковой недостаточности осуществляли парентеральным введением гидрокортизона с последующим переводом на пероральные препараты (кортеф). 16.10.2000 выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия (удаление паратрахеальной клетчатки с лимфатическими узлами). При ревизии боковых треугольников шеи и срочном гистологическом исследовании части лимфатических узлов выявлена картина гистиоцитоза лимфоидной ткани. Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование: в удаленных препаратах надпочечников справа отмечались мультицентрические феохромоцитомы ацинарно-перицитарного типа с малигнизацией и ростом в околонадпочечниковую клетчатку, слева - феохро- мобластома солидного строения (справа - 2 узла, слева - 4 узла размером от 0,5 до 3,5 см). При гистологическом исследовании щитовидной железы выявлена картина двустороннего С-кле- точного рака с инвазивным ростом в ткань обеих долей и капсулу доли справа. В удаленной паратрахеальной клетчатке, участках клетчатки боковых треугольников шеи данных, свидетельствующих о метастатическом поражении, не получено. В послеоперационном периоде достигнута компенсация на фоне приема левотироксина (125 мкг/сут) и кортефа (30 мг/сут). Клинических и лабораторных явлений тиреоидной и надпочечниковой недостаточности нет. При проведении генетического исследования крови больной П. выявлена мутация TGC -> CGC в 634-м кодоне 11-го экзона RET-протоонкогена хромосомы 10. Генетическое исследование крови детей больной в работе. При обследовании 64-летнего отца пациентки при УЗИ щитовидной железы справа в среднем сегменте/верхнем полюсе и слева в среднем сегменте/нижнем полюсе выявлены гипоэхоген- ные участки неоднородной структуры с нечеткими контурами, с мелкими точечными гиперэхогенными зонами диаметром справа 2,5 см, слева 2,1 см, оба узла с повышенной интранодулярной васкуляризацией при цветном допплеровском картировании кровотока. Справа и слева медиальнее сосудистых пучков шеи отмечаются увеличенные лимфатические узлы от 5 до 18 мм, закругленной формы, пониженной эхогенности, с неоднородной внутренней структурой. Паратрахеально справа и над средней третью правой ключицы аналогичные образования диаметром 9 и 18 мм. Околощитовидные железы в типичных местах не определяются. Заключение: первично-множественный медуллярный (с учетом анамнеза) рак щитовидной железы с множественными метастазами в паратрахеальную клетчатку и клетчатку боковых треугольников шеи. При рентгенографии легких справа в верхней доле отмечается затемнение диаметром 2 см с размытыми контурами неправильной формы. Заключение: метастаз медуллярного рака щитовидной железы в верхюю долю правого легкого. Уровень базального кальцитонина 288 пг/мл, стимулированного - более 3000 пг/мл. УЗИ надпочечников: правый не определяется, в проекции верхнего полюса левой почки выявляется гипоэхогенная опухоль диаметром 2,5 см. Заключение: феохромоцитома левого надпочечника (с учетом анамнестических данных). На момент обследования у больного АД стабильное, 130/80 мм рт. ст., не отмечается симптомов, подозрительных в плане гипертензивных приступов. Учитывая распространенность процесса, случай признан инкурабельным. У сестер отца, со слов больной, визуально определяемые опухоли щитовидной железы. Повторное обследование больной П. в июне 2001 г.: самочувствие хорошее, активна, трудоспособна. Уровень базального кальцитонина через 9 мес после операции 5 пг/мл, стимулированного - 40,2 пг/мл. При проведении рентгенографии легких, МРТ брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфии костей данных, свидетельствующих об отдаленных метастазах, не выявлено. При УЗИ щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока патологических изменений не отмечено. Учитывая 4-кратное повышение уровня стимулированного кальцитонина, 17.07.01 произведено футлярно-фасциальное удаление клетчатки и лимфатических узлов левого бокового треугольника шеи, вторым этапом 08.10.01 - правого бокового треугольника шеи. При гистологическом исследовании удаленных препаратов данных, указывающих на метастатический процесс, не получено. После операции уровень базального и стимулированного кальцитонина в пределах нормы (< 2 пг/мл). Учитывая генетическое поражение мозгового слоя надпочечника, органосохраняющие операции на надпочечниках при МЭН II приводят, по нашим данным, к истинному рецидиву опухоли. При отсутствии выявляемой топическими методами опухоли щитовидной железы лечение медуллярного рака у больных с МЭН Па должно носить преимущественно профилактический характер: тиреоидэктомия в любом возрасте при генетической верификации синдрома, регионарная лимфаденэктомия при повышении базального или стимулированного уровня кальцитонина после тиреоидэктомии. Всем больным с феохромоцитомой или медуллярным раком должно проводиться комплексное обследование на принадлежность к синдрому МЭН Па.