Степень надежности ультразвуковой и пальпаторной диагностики эндемического зоба

Одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения является преодоление дефицита йода, который даже при легкой степени его выраженности служит пусковым механизмом многих болезней щитовидной железы [18], прежде всего простого и(или) узлового нетоксического зоба [1, 2, 4, 7, 8, 11, 12, 14, 15]. Тяжелая степень йодной недостаточности сопровождается постнатальным гипотиреозом, снижением интеллектуального и физического развития у большинства детей школьного возраста [10]. Кроме того, вызванный дефицитом йода субклинический гипотиреоз ведет к массовому снижению работоспособности населения, что возводит эту проблему в ранг социальных [11, 12, 15].

Московская область относится к региону с йодным дефицитом [9], причем зобная эндемия более выражена в северных и менее — в центральных и южных районах области [3, 6, 7]. К сожалению, систематическая профилактика йоддефицита была практически прекращена в начале 70-х годов, и лишь в 1993 г. начато отвечающее современным требованиям эпидемиологическое обследование жителей Павлово-Посадского района [5]. Очевидно, что такая работа должна проводиться в Московской области повсеместно и регулярно. В связи с этим в 1996 г.в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского возобновлены исследования по диагностике и профилактике зобной эндемии на территории Московской области, предварительные результаты которых изложены в данной статье.

Материалы и методы

Группу обследованных составили 100 рабочих и служащих завода "Аэросила” г. Ступино (66 женщин и 34 мужчины, средний возраст которых составил 36,9 ±1,2 года).

Город Ступино является административным центром Ступинского района. Общая численность населения составляет 87 972 человека (в том числе 11 800 детей), общая площадь — 1696 км²; ландшафт представлен Москворецко-Окской эрозивной равниной; почва в значительной мере оподзоленная, местами — тяжелого суглинистого механического состава, способствующая нарушению кругооборота йода; питьевая вода содержит повышенную концентрацию никеля, вольфрама, свинца, меди (по данным районной СЭС), причастных к процессам гормоногенеза и влияющих на проникновение йодида из крови в щитовидную железу.

Степень увеличения щитовидной железы при пальпации определяли по классификации О. В. Николаева (1956 г.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и определение ее объема проведены с помощью портативного ультразвукового сканера ”Aloka-SSD-650”, снабженного линейным датчиком 5 МГц. Объем (И) щитовидной железы рассчитывали по формуле

V= [(W-DL) справа + (И/DL) слева] • 0,479, где W, D, L — соответственно ширина, толщина и длина долей щитовидной железы; 0,479 — коэффициент коррекции (Р. Гутекунст, 1991; С. MullerLeisse, 1986).

В качестве нормы (до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин) были взяты показатели объемов щитовидной железы у взрослых (старше 18 лет), проживающих в условиях адекватного обеспечения йодом (F. Delange; 1994, R. Gutekunst, 1988). Объем, превышающий 18 и 25 мл соответственно у женщин и мужчин старше 18 лет, расценивали как диффузное увеличение щитовидной железы [17].

Экскрецию йода с мочой определяли церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов исследуемой мочи согласно О. Wawschinek (1985 г.) в модификации проф. Б. П. Мищенко (лаборатория клинической биохимии ЭНЦ РАМН). Результаты содержания йода в разовой порции мочи представлены в виде абсолютных концентраций. Степень тяжести йодного дефицита оценивали по показателю медианы уровня йода в моче (в мкг/л) у обследованной популяции.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови исследовали с помощью иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов (фирма "Immunotech”, Франция—Белоруссия). Венозную кровь брали натощак. Границы нормы для базального уровня ТТГ сыворотки составили 0,2—4 мкед/мл.

Исследование показателей ТТГ новорожденных проводили на основе изучения сухих пятен на фильтровальной бумаге (на наборах фирмы ’’Delfia", Финляндия). Капиллярную кровь брали из пятки на 5-е сутки постнатального периода.

Для оценки качества профилактики йоддефицита в г. Ступино проведен выборочный опрос жителей относительно потребления йодированной соли.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exel с применением методов вариационной статистики и использованием критерия Стьюдента (/).

Результаты и их обсуждение

Общая йодная недостаточность диагностирована нами по результатам йодурии в 57% случаев, причем медиана экскреции йода с мочой в обследованной популяции составила 91,7 мкг/л, что указывает в целом на легкую степень йодной недостаточности. Вместе с тем на этом фоне в 15% случаев выявлен выраженный йоддефицит. Таким образом, в районах с легким йоддефицитом обнаруживается достаточно многочисленная субпопуляция лиц с выраженным дефицитом йода, что обусловливает необходимость проведения массовой йодной профилактики.

Величина щитовидной железы, определяемая при пальпации и по результатам УЗИ, является одним из основных критериев степени влияния йодного дефицита на популяцию. Известно, что точность УЗИ щитовидной железы существенно превышает точность пальпации. Вместе с тем пальпаторное исследование щитовидной железы остается ведущим методом скринингового обследования, так как превосходит УЗИ по простоте, общедоступности, дешевизне и быстроте [16]. В связи с этим особый интерес представляет сравнительная оценка этих методов (табл. 1). Пальпаторно зоб различной степени (I—III) выявляется чаще (54,5%), чем подтверждается при УЗИ (21,2%), т. е. фактически наличие зоба подтвердилось лишь в каждом 4-м случае, причем при пальпации определяются в основном II степень увеличения (33,3%) или отсутствие зоба (45,5%). Гипердиагностика зоба была самой высокой при I степени: в 9 из 10 случаев увеличение объема по данным УЗИ не было подтверждено. С другой стороны, при III степени увеличения результаты, полученные обоими методами, практически совпадают: в 75% случаев подтвержден зоб, выявленный пальпаторно. Таким образом, пальпаторное обнаружение увеличения щитовидной железы II и особенно I степени должно быть верифицировано УЗИ, в противном случае результаты популяционных обследований населения на наличие зоба будут необоснованно завышены, что в конечном счете может привести как к неадекватным рекомендациям по мерам профилактики йодного дефицита, так и к искаженной оценке эффективности этих мер.

Средний объем железы, соответствующий 0 степени увеличения, находился в пределах нормы и составил 12,9 ± 2,1 мл; при I—II степени этот показатель также не превысил норму и составил 13,8 ± 3,0 мл при I степени и 13,1 ± 4,5 при II степени. При III степени средний объем железы был равен 35,3 ±31,4 мл, что значительно превысило верхнюю границу нормы. Это еще раз указывает на низкий процент ошибок в диагностике

сз

S t; ю

«3

Результаты пальпаторного исследования и УЗИ щитовидной железы

Пальпация                       IУЗИ                                                                                                                     Ультразвуковые типы строения щитовидной желез

больших степеней увеличения и на необходимость для точной диагностики зоба выполнения УЗИ при незначительном увеличении щитовидной железы.

На точность пальпаторного метода исследования щитовидной железы, возможно, влияет тип ее строения. В настоящее время УЗИ позволяет выделять 3 типа строения железы в зависимости от соотношения ее линейных размеров: 1) плоский (ширина больше толщины более чем на 3 мм); 2) треугольный (разница между толщиной и шириной доли не превышает 3 мм); 3) конусовидный (толщина больше ширины более чем на 3 мм).

Совпадение результатов выявления зоба при пальпации и УЗИ в зависимости от ультразвуковых типов строения щитовидной железы показано в табл. 1, из которой видно, что наиболее часто в исследуемой группе выявлялись железы с плоским типом строения (51 наблюдение). В этой группе отмечен наибольший процент расхождения реального объема железы с результатами пальпации. Таким образом, в случае плоского типа строения щитовидной железы метод пальпации дает большой процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Треугольный тип строения обнаружен у 2 обследованных со II и III степенью увеличения щитовидной железы, и в этом случае не наблюдалось расхождения результатов пальпации и УЗИ. Конусовидный тип строения выявлен у 13 пациентов, у которых пальпаторное увеличение щитовидной железы II степени и более всегда подтверждалось данными УЗИ. Таким образом, наиболее распространенный тип строения щитовидной железы — плоский — вызывает и наибольшее число ошибок при пальпаторном определении наличия и размеров зоба, особенно при небольших степенях увеличения (до II включительно). При этом имеется выраженная тенденция к гипердиагностике пальпаторно определяемого зоба I—II степени. Следовательно, если распространенность зобной эндемии основывается на результатах пальпаторного исследования щитовидной железы и увеличение зоба не превышает при этом в большинстве случаев II степени, то на эти результаты нельзя полагаться, если они не подкреплены данными УЗИ.

Изменение структуры ткани щитовидной железы по данным УЗИ представлено в табл. 2. В целом выявленные структурные нарушения в меньшей степени характеризуются неоднородностью, в большей — наличием дополнительных образований (в основном узлов различной эхогенности, значительно реже кальцинатов и кист). Обращает на себя внимание то, что изменение структуры ткани щитовидной железы чаще встречается у женщин и характеризуется наличием дополнительных образований и редко — неоднородностью. Обнаруженные изменения у мужчин проявляются только неоднородностью и гипоэхогенными узлами [11].

Характерно преимущественное обнаружение солитарных узлов на фоне однородной эхо-структуры. Лишь в 1 наблюдении диагностирован многоузловой зоб с доминирующим узлом в левой доле (объем щитовидной железы не превышал допустимый, структура классифицирована как неоднородная). Доля совпадения результатов клинической и ультразвуковой диагностики в отношении узловых образований составила лишь 42,8%. В ос-

Характеристика диагностированных нарушений структуры щитовидной железы (п = 14)

Таблица 2

Изменение структуры, %

тальных случаях узловые образования при УЗИ не подтверждены.

Средний уровень ТТГ сыворотки крови в изученной выборке составил 1,64 ±1,14 мкед/мл (средний уровень в популяции 2,24 ± 0,27 мкед/мл).

В 1 случае клинически диагностирован диффузный Гипотиреоидный зоб II степени, в дальнейшем подтвержденный повышением уровня ТТГ крови до 6,97 мкед/мл (по сравнению с 0,2— 4 мкед/мл у здоровых) и данными волюмометрии (общий объем щитовидной железы составил 20 мл). У других 24 обследованных имелись неспецифические слабовыраженные клинические симптомы, характерные для гипотиреоза (снижение работоспособности, умеренная сухость кожи, склонность к запорам). У них также исследовано содержание ТТГ: лишь в 1 случае его уровень оказался повышенным (6,16 мкед/мл). У этой больной щитовидная железа была расположена частично загрудинно, в связи с чем определить ее объем было невозможно. У остальных обследованных данный показатель находился в пределах нормы.

При анализе показателей ТТГ новорожденных установлено, что у 30 (3,7%) из 813 рожденных в

• г. в г. Ступино детей показатели ТТГ превысили пороговый уровень, однако через 3—4 нед у всех обследованных детей уровень ТТГ нормализовался. Эти данные указывают на недостаточность йодной профилактики среди беременных г. Ступино. Нормализация уровня ТТГ через 3—4 нед у всех обследованных детей согласуется с концепцией внутриутробного гипотиреоза, развивающегося при недостатке поступления йода.

Проведение выборочного опроса 976 жителей города показало, что лишь 257 (25,6%) из них в 1995—

• гг. периодически, нерегулярно использовали йодированную соль для приготовления пищи.

Результаты эпидемиологического популяционного исследования, целью которого явилась оценка напряженности зобной эндемии на юго-востоке Московской области, подтвердили наличие йодного дефицита в г. Ступино. Несмотря на то что такое исследование в Ступинском районе было осуществлено впервые, уместно говорить о подтверждении йодной недостаточности по той причине, что уже в преди послевоенный период его территория вследствие частого обнаружения среди жителей гиперплазии щитовидной железы (на фоне сниженной концентрации йода в почве и воде) рассматривалась как эндемическая [9,13]. К сожалению, успешно контролируемая в течение длительного времени йодная профилактика с 1980 г. была в значительной мере приостановлена в большинстве районов Московской области. Это способствовало росту йоддефицитных заболеваний, мониторинг за которыми практически не осуществлялся.

Выбор популяции взрослых (средний возраст обследованных составил 36,9 ±1,2 года и свидетельствовал об их принадлежности к средней возрастной группе) не был случайным, поскольку такая выборка может служить моделью для достоверной оценки последствий неадекватной профилактики йоддефицита.

Соотношение полов (мужчины/женщины) среди индивидуумов с идентифицированным диффузным увеличением щитовидной железы составило 1:2,5, а при наличии узловых образований 0:7. Это подтвердило преимущественное развитие собственно эндемического зоба (как наиболее очевидного проявления йоддефицита) у женщин детородного возраста и свидетельствовало о неэффективности профилактики йоддефицита, особенно в период беременности, когда потребность в йоде значительно увеличивается.

Выводы

1. На юго-востоке Московской области медиана уровня йода в моче в обследованной популяции взрослых лиц составила 91,7 мкг/л, что указывает на наличие легкой степени йодной недостаточности.
2. Увеличение щитовидной железы, определенное пальпацией, подтверждается при УЗИ только в 25% случаев, причем наибольший процент расхождения выявляется при I степени, наименьший — при III степени пальпаторного увеличения щитовидной железы.
3. Среди трех типов ультразвукового строения железы, определенных по соотношению ее линейных размеров (плоский, треугольный, конусовидный), наибольший процент расхождений между результатами пальпации и УЗИ щитовидной железы возникает при плоском типе строения, встречающемся наиболее часто.