Индуцирование и поддержание ремиссии инсулинзависимого сахарного диабета при повторных курсах гипербарической оксигенации

Ранее установлено положительное влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на остаточную секрецию инсулина и гормонально-метаболический дисбаланс у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) [1 — 15], причем наиболее выраженное при длительности диабета, не превышавшей 5 лет [5]. Однако остается невыясненным вопрос об эффективности ГБО у больных с впервые выявленным сахарным диабетом или по крайней мере с длительностью болезни менее 1 года. В связи с этим не изучали также возможности данного метода в индуцировании и(или) пролонгировании ремиссии сахарного диабета. Остается открытым вопрос и о целесообразности проведения повторных курсов ГБО [3, 4]. Все это послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 53 больных ИЗСД (28 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 15 до 39 лет (средний возраст 24,57 ± 0,92 года) с длительностью заболевания от 1 до 12 мес (5,64 ± 0,56 мес). Ни у кого из них не отмечалось выраженных осложнений диабета. Начальные проявления диабетической ретинопатии выявлены у 10, диабетическая полинейропатия (дистальный тип, сенсорная форма) — у 12, гиперфильтрация — у 10 больных. Выявленные нарушения функции почек у всех больных имели транзиторный характер и нормализовались на фоне проведенного лечения в 80% случаев. До госпитализации и в клинике все больные получали диету № 9 и терапию препаратами человеческого инсулина. При этом всем проводили интенсифицированную инсулинотерапию: 3—4 инъекции инсулина короткого действия в сутки на фоне 2 инъекций инсулина средней продолжительности действия.

После предварительного обследования больным проводили курс ГБО в отделении ГБО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Для ГБО использовали одноместные отечественные барокамеры типа ОКА-М4Т, БЛКС-301 м, БЛКС-303, ’’Иртыш”. Гипербарическая среда — чистый кислород; подготовка больного, правила техники безопасности — согласно инструкциям (РТМ-42-2-1—84, ОМУ 42-21-26-88). Компрессию и декомпрессию проводили со скоростью 0,06—0,07 атм/мин. Сатурацию осуществляли при 2,0 ата 40 мин. Сеансы ГБО проводили ежедневно с перерывом 2 дня после 5-го сеанса (суббота, воскресенье); 1-й сеанс — пробный при 1,2 ата в течение 20 мин. Курс состоял из 10 сеансов. Ряд больных проходили повторное обследование каждые 2 мес и повторные курсы ГБО с интервалом 4 мес. В процессе стационарного лечения на фоне вспомогательного лечения методом ГБО осуществляли коррекцию дозы инсулина под контролем гликемического профиля.  Всем больным проводили общеклиническое обследование: до ГБО, после ГБО и через 2 мес после нее исследовали гликемический профиль: определяли уровень глюкозы в крови в 6, 9, 13, 18 и 21 ч, а также глюкозурический профиль с определением экскреции сахара с мочой в 5 порциях. Рассчитывали среднесуточную гликемию (среднее арифметическое всех показателей глюкозы в крови за сутки) и амплитуду колебаний глюкозы в крови (разница между максимальным и минимальным показателями гликемии). Гликемию определяли в ранние утренние и вечерние часы ортотолуидиновым методом, а в дневные часы — на анализаторе ФП-900 (Финляндия), биохимические показатели крови (билирубин, холестерин, общий белок, креатинин, мочевина, трансаминазы, щелочная фосфатаза) исследовали на автоанализаторе ’’Хитачи” с помощью наборов фирмы "Boehringer Mannheim GmbH” в клинической лаборатории МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Уровень гликированного гемоглобина определяли колориметрическим химическим методом в лаборатории ЭНЦ РАМН. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) исследовали радиоиммунологическим методом с помощью наборов "Белорис", С-пептида — с использованием наборов фирмы "Sorin” (Франция) в гормональной лаборатории МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Результаты и их обсуждение

Исходно, до назначения курса ГБО, углеводный обмен у больных был в состоянии умеренной декомпенсации (уровень гликированного гемоглобина составлял 10,4 ± 0,95%). Колебания уровня гликемии составляли 6,47 ± 0,46 ммоль/л, однако при этом в определенной степени была сохранена остаточная секреция инсулина — уровни ИРИ и С-пептида были выше нижней границы нормы (табл. 1).

После 1-го курса ГБО показатели углеводного обмена значительно улучшились: снизились среднесуточная гликемия, среднесуточная глюкозурия, уровень гликированного гемоглобина, уменьшилась средняя амплитуда колебания гликемии на фоне возрастания уровня С-пептида (см. табл. 1). Полученные положительные изменения достигнуты на фоне снижения суточной дозы вводимого инсулина, что, с нашей точки зрения, указывает на первичную роль ГБО в восстановлении остаточной секреции инсулина. Уровень ИРИ как до, так и после ГБО был в пределах нормы, что в определенной степени исключает синдром Сомоджи, которым можно было бы дополнительно объяснить полученный положительный эффект на фоне снижения суточной дозы инсулина (см. табл. 1).

У 22 (41,5%) больных после 1-го курса ГБО развилась ремиссия заболевания, причем обращает на себя внимание лучшая компенсация обмена до начала ГБО у этих больных по сравнению с недостигшими ремиссии (табл. 2). По-видимому, это обусловлено большей сохранностью остаточной секреции инсулина у лиц, достигших ремиссии, что отражает более высокий средний уровень С-пептида в группе с ремиссией болезни. В результате и суточная доза инсулина у больных с ремиссией была меньше, чем у больных без ремиссии. Следовательно, ремиссия сахарного диабета после однократного курса ГБО возможна лишь при сохраненной в определенной степени инкреции инсулина, в частности, когда уровень С-пептида находится в пределах 0,83 ± 0,30 нг/мл.

Среди 29 больных моложе 25 лет ремиссии достигли 10 (34,5%), а среди 24 больных старше 25 лет — 12 (50%). Таким образом, при юношеском ИЗСД в отличие от диабета детей ремиссия в старшей возрастной группе достигается чаще. Вероятно, это обусловлено приближением течения ИЗСД с возрастом к варианту течения инсулиннезависимого типа диабета, при котором остаточная секреция инсулина длительное время остается сохранной.

Среди 31 больного с длительностью диабета до полугода ремиссия развилась у 13 (41,9%), а среди 22 больных с длительностью диабета от полугода до 1 года — у 9 (40,9%). Следовательно, у больных ИЗСД хорошие перспективы в плане достижения ремиссии диабета под влиянием ГБО сохраняются в течение всего 1-го года болезни.

У 8 больных заболевание выявлено в состоянии диабетической кетоацидотической комы, и среди них ремиссия достигнута у 4 (50%), в то время как

Таблица 1

Показатели, характеризующие углеводный обмен и остаточную секрецию С-пептида и инсулина у больных ИЗСД длительностью до 1 года до и после курсов ГБО и через 2 мес после них (М ± т)

Примечание. Здесь и в табл. 2: ♦ — р < 0,05.  Показатели, характеризующие углеводный обмен и остаточную секрецию инсулина у больных ИЗСД в зависимости от индуцирования ремиссии заболевания

среди остальных 45 больных — у 18 (40%), т. е. у меньшего числа больных. Следовательно, манифестация диабета комой не препятствует достижению ремиссии с помощью ГБО.

Через 2 мес после 1-го курса ГБО уровни среднесуточной гликемии, среднесуточной глюкозурии, гликированного гемоглобина, С-пептида и доза вводимого инсулина существенно не изменились (см. табл. 1), однако уровень ИРИ вернулся к исходному. Следовательно, наиболее чувствительным параметром начала регресса достигнутого улучшения оказался ИРИ. Ремиссия сахарного диабета сохранилась через 2 мес только у 50% больных.

Через 4 мес после 1-го курса ГБО возросли уровни среднесуточной гликемии, глюкозурии, гликированного гемоглобина на фоне снижения уровней ИРИ и С-пептида, а суточная доза инсулина даже превысила исходный уровень. При этом уровень С-пептида через 4 мес вернулся к исходному (см. табл. 1). Только у 5 (22,7%) больных сохранялась достигнутая после 1-го курса ГБО ремиссия сахарного диабета. Таким образом, выраженный эффект от первого курса ГБО сохраняется 2 мес.

• й курс ГБО проведен 25 больным (10 женщин и 15 мужчин, средний возраст которых составил 25,4 ± 7,3 года). Несмотря на то что уровни среднесуточной гликемии и глюкозурии к концу курса изменились незначительно, наблюдалась отчетливая тенденция к снижению среднесуточных колебаний гликемии и достоверно снизился уровень гликированного гемоглобина с 13,6 ± 0,78 до 9,5 ± 0,80%. Кроме того, ремиссия сахарного диабета продлена у 5 больных, имевших ее до 2-го курса ГБО, и вновь достигнута еще у 4 человек. В целом положительный эффект 2-го курса ГБО, так же

* как и 1-го, скорее всего связан со стимуляцией инкреции инсулина, на что указывает достоверное повышение уровней ИРИ и С-пептида (р < 0,05; см. табл. 1).

Через 2 мес после 2-го курса ГБО достоверных изменений в уровнях среднесуточной гликемии, ИРИ и дозе вводимого инсулина не произошло. Снизилась только среднесуточная глюкозурия с 28,43 ± 11,11 до 6,40 ± 3,03 г (см. табл. 1).

Через 4 мес ухудшились показатели углеводного обмена — повысились среднесуточная гликемия, глюкозурия, доза вводимого инсулина. Все это произошло на фоне снижения уровней ИРИ и С-пептида, что, по-видимому, и послужило причиной ухудшения компенсации сахарного диабета (см. табл. 1).

• й курс ГБО был проведен 13 больным, причем у 11 (84,62%) из них до начала лечения сахарный диабет был умеренно декомпенсирован. После проведенного лечения все показатели углеводного обмена улучшились, но дозу вводимого инсулина снизить не удалось. Достоверно снизились среднесуточная гликемия и колебания уровня гликемии в течение суток, среднесуточная глюкозурия и уровень гликированного гемоглобина. Выявленные положительные сдвиги объясняются, как и во время проведения первых курсов ГБО, стимуляцией остаточной секреции инсулина. Разница заключается в интенсивности полученного ответа* после 3го курса ГБО повышение уровней ИРИ и С-пептида не было столь выраженным, как вначале.

Таким образом, у больных сахарным диабетом в 1-й год болезни курс лечения ГБО оказывает стимулирующее влияние на остаточную секрецию инсулина, что у большинства улучшает показатели углеводного обмена и, более того, у значительного числа больных индуцирует ремиссию болезни. Эффект лечения сохраняется не более 2 мес, что, вероятно, требует более частого, чем 1 раз в 4 мес, повторного назначения ГБО.

Выводы

1. У больных ИЗСД с длительностью заболевания до 1 года повторные курсы лечения ГБО, проводимые с частотой 1 раз в 4 мес, способствуют компенсации углеводного обмена за счет стимуляции остаточной секреции инсулина, причем с каждым последующим курсом влияние ГБО на эти показатели прогрессивно уменьшается. Выраженный положительный эффект ГБО сохраняется в течение 2 мес.
2. После 1-го курса ГБО ремиссия ИЗСД развилась в 41,5% случаев, причем предрасположены к ремиссии больные с сохраненной тощаковой секрецией инсулина, старше 25 лет, и она одинаково часто возникает у лиц с длительностью диабета как до полугода, так и 0,5—1 год, причем наличие кетоацидотической комы в анамнезе не исключает возможности индуцирования ремиссии.