Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Индуцирование и поддержание ремиссии инсулинзависимого сахарного диабета при повторных курсах гипербарической оксигенации

https://doi.org/10.14341/probl11782

Полный текст:

Аннотация

Целью исследования являлось изучение эффективности гипербарической оксигенации (ГБО) у больных с впервые выявленным сахарным диабетом или с длительностью болезни менее 1 года, а также возможности использования данного метода в индуцировании и(или) пролонгировании ремиссии сахарного диабета и целесообразности проведения повторных курсов ГБ О. Обследовано 53 больных инсулинзависимым сахарным диабетом — ИЗСД (28мужчин и 25 женщин) в возрасте от 15 до 39 лет с длительностью заболевания до 12 мес без выраженных осложнений заболевания, получавших интенсифицированную инсулинотерапию препаратами человеческого инсулина, на фоне которой им проводили 10-дневные курсы ГБ О и контрольное обследование.


Показано, что у больных ИЗСД с длительностью до 1 года повторные курсы лечения ГБО, проводимые с частотой 1 раз в 4 мес, способствуют компенсации углеводного обмена за счет стимуляции остаточной секреции инсулина, причем с каждым последующим курсом влияние ГБО на эти показатели прогрессивно уменьшается. Выраженный положительный эффект ГБО сохраняется в течение 2 мес. После 1-го курса ГБО ремиссия ИЗСД развилась в 41,5% случаев, причем предрасположены к ремиссии больные с сохраненной тощаковой секрецией инсулина, старше 25 лет, и она одинаково часто возникает у лиц с длительностью диабета как до полугода, так и 0,5—1 год, причем наличие кетоацидотической комы в анамнезе не исключает возможности индуцирования ремиссии.

Для цитирования:


Древаль А.В., Губкина В.А., Киселев С.О., Тишенина Р.С., Молчанова Г.С., Ческидова Г.Ф. Индуцирование и поддержание ремиссии инсулинзависимого сахарного диабета при повторных курсах гипербарической оксигенации. Проблемы Эндокринологии. 1999;45(4):10-13. https://doi.org/10.14341/probl11782

For citation:


Dreval A.V., Gubkina V.A., Kiselev S.O., Tishenin R.S., Molchanov G.S., Cheskidov G.F. Induction and maintenance of remission of insulin-dependent diabetes mellitus in repeated courses of hyperbaric oxygenation. Problems of Endocrinology. 1999;45(4):10-13. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11782

Ранее установлено положительное влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на остаточную секрецию инсулина и гормонально-метаболический дисбаланс у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) [1 — 15], причем наиболее выраженное при длительности диабета, не превышавшей 5 лет [5]. Однако остается невыясненным вопрос об эффективности ГБО у больных с впервые выявленным сахарным диабетом или по крайней мере с длительностью болезни менее 1 года. В связи с этим не изучали также возможности данного метода в индуцировании и(или) пролонгировании ремиссии сахарного диабета. Остается открытым вопрос и о целесообразности проведения повторных курсов ГБО [3, 4]. Все это послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 53 больных ИЗСД (28 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 15 до 39 лет (средний возраст 24,57 ± 0,92 года) с длительностью заболевания от 1 до 12 мес (5,64 ± 0,56 мес). Ни у кого из них не отмечалось выраженных осложнений диабета. Начальные проявления диабетической ретинопатии выявлены у 10, диабетическая полинейропатия (дистальный тип, сенсорная форма) — у 12, гиперфильтрация — у 10 больных. Выявленные нарушения функции почек у всех больных имели транзиторный характер и нормализовались на фоне проведенного лечения в 80% случаев. До госпитализации и в клинике все больные получали диету № 9 и терапию препаратами человеческого инсулина. При этом всем проводили интенсифицированную инсулинотерапию: 3—4 инъекции инсулина короткого действия в сутки на фоне 2 инъекций инсулина средней продолжительности действия.

После предварительного обследования больным проводили курс ГБО в отделении ГБО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Для ГБО использовали одноместные отечественные барокамеры типа ОКА-М4Т, БЛКС-301 м, БЛКС-303, ’’Иртыш”. Гипербарическая среда — чистый кислород; подготовка больного, правила техники безопасности — согласно инструкциям (РТМ-42-2-1—84, ОМУ 42-21-26-88). Компрессию и декомпрессию проводили со скоростью 0,06—0,07 атм/мин. Сатурацию осуществляли при 2,0 ата 40 мин. Сеансы ГБО проводили ежедневно с перерывом 2 дня после 5-го сеанса (суббота, воскресенье); 1-й сеанс — пробный при 1,2 ата в течение 20 мин. Курс состоял из 10 сеансов. Ряд больных проходили повторное обследование каждые 2 мес и повторные курсы ГБО с интервалом 4 мес. В процессе стационарного лечения на фоне вспомогательного лечения методом ГБО осуществляли коррекцию дозы инсулина под контролем гликемического профиля.  Всем больным проводили общеклиническое обследование: до ГБО, после ГБО и через 2 мес после нее исследовали гликемический профиль: определяли уровень глюкозы в крови в 6, 9, 13, 18 и 21 ч, а также глюкозурический профиль с определением экскреции сахара с мочой в 5 порциях. Рассчитывали среднесуточную гликемию (среднее арифметическое всех показателей глюкозы в крови за сутки) и амплитуду колебаний глюкозы в крови (разница между максимальным и минимальным показателями гликемии). Гликемию определяли в ранние утренние и вечерние часы ортотолуидиновым методом, а в дневные часы — на анализаторе ФП-900 (Финляндия), биохимические показатели крови (билирубин, холестерин, общий белок, креатинин, мочевина, трансаминазы, щелочная фосфатаза) исследовали на автоанализаторе ’’Хитачи” с помощью наборов фирмы "Boehringer Mannheim GmbH” в клинической лаборатории МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Уровень гликированного гемоглобина определяли колориметрическим химическим методом в лаборатории ЭНЦ РАМН. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) исследовали радиоиммунологическим методом с помощью наборов "Белорис", С-пептида — с использованием наборов фирмы "Sorin” (Франция) в гормональной лаборатории МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Результаты и их обсуждение

Исходно, до назначения курса ГБО, углеводный обмен у больных был в состоянии умеренной декомпенсации (уровень гликированного гемоглобина составлял 10,4 ± 0,95%). Колебания уровня гликемии составляли 6,47 ± 0,46 ммоль/л, однако при этом в определенной степени была сохранена остаточная секреция инсулина — уровни ИРИ и С-пептида были выше нижней границы нормы (табл. 1).

После 1-го курса ГБО показатели углеводного обмена значительно улучшились: снизились среднесуточная гликемия, среднесуточная глюкозурия, уровень гликированного гемоглобина, уменьшилась средняя амплитуда колебания гликемии на фоне возрастания уровня С-пептида (см. табл. 1). Полученные положительные изменения достигнуты на фоне снижения суточной дозы вводимого инсулина, что, с нашей точки зрения, указывает на первичную роль ГБО в восстановлении остаточной секреции инсулина. Уровень ИРИ как до, так и после ГБО был в пределах нормы, что в определенной степени исключает синдром Сомоджи, которым можно было бы дополнительно объяснить полученный положительный эффект на фоне снижения суточной дозы инсулина (см. табл. 1).

У 22 (41,5%) больных после 1-го курса ГБО развилась ремиссия заболевания, причем обращает на себя внимание лучшая компенсация обмена до начала ГБО у этих больных по сравнению с недостигшими ремиссии (табл. 2). По-видимому, это обусловлено большей сохранностью остаточной секреции инсулина у лиц, достигших ремиссии, что отражает более высокий средний уровень С-пептида в группе с ремиссией болезни. В результате и суточная доза инсулина у больных с ремиссией была меньше, чем у больных без ремиссии. Следовательно, ремиссия сахарного диабета после однократного курса ГБО возможна лишь при сохраненной в определенной степени инкреции инсулина, в частности, когда уровень С-пептида находится в пределах 0,83 ± 0,30 нг/мл.

Среди 29 больных моложе 25 лет ремиссии достигли 10 (34,5%), а среди 24 больных старше 25 лет — 12 (50%). Таким образом, при юношеском ИЗСД в отличие от диабета детей ремиссия в старшей возрастной группе достигается чаще. Вероятно, это обусловлено приближением течения ИЗСД с возрастом к варианту течения инсулиннезависимого типа диабета, при котором остаточная секреция инсулина длительное время остается сохранной.

Среди 31 больного с длительностью диабета до полугода ремиссия развилась у 13 (41,9%), а среди 22 больных с длительностью диабета от полугода до 1 года — у 9 (40,9%). Следовательно, у больных ИЗСД хорошие перспективы в плане достижения ремиссии диабета под влиянием ГБО сохраняются в течение всего 1-го года болезни.

У 8 больных заболевание выявлено в состоянии диабетической кетоацидотической комы, и среди них ремиссия достигнута у 4 (50%), в то время как

Таблица 1

Показатели, характеризующие углеводный обмен и остаточную секрецию С-пептида и инсулина у больных ИЗСД длительностью до 1 года до и после курсов ГБО и через 2 мес после них (М ± т)

Показатель

1-й курс ГБО (// = 53)

Через 2 мес

(// -21)

2-й курс ГБО (п = 25)

Через 2 мес

(// = 9)

3-й курс ГБО (/7 = 13)

Норма

(// = 25)

до ГБО

после ГБО

до ГБО

после ГБО

до ГБО

после ГБО

Среднесуточная глике

10,04 ±

7,99 ±

8,16 ±

9,09 ±

8,38 ±

9,32 ±

10,18 ±

7,02 ±

4,2 ± 0,2

мия, ммоль/л

± 0,44

± 0,37*

± 0,57

± 0,35

± 0,64

± 1,06

± 0,88

± 0,66*

Среднесуточная глюко

63,74 ±

18,08 ±

19,14 ±

26,60 ±

28,43 ±

6,40 ±

45,55 ±

22,64 ±

4,2 ± 0,2

зурия, г

± 13,08

± 6,15*

± 6,43

± 8,77

± 11,11

± 3,03*

± 13,06

± 9,56

ИРИ. пмоль/л

79,02 ±

94,75 ±

74,90 ±

64,96 ±

83,39 ±

114,3 ±

99,64 ±

83,10 ±

104 ± 12

± 7,55

± 10,89*

± 9,18

± 53

± 10,48*

± 38,39

± 26,93

± 17,18

Средняя амплитуда ко

6,47 ±

5,69 ±

6,75 ±

5,70 ±

6,33 ±

4,09 ±

3,5-6,4

лебаний гликемии в

± 0,46

± 0,43

± 49

± 0,62

± 0,67

± 0,80*

течение суток, ммоль/л

С-пептид. пг/л

0,53 ±

0,91 ±

0,91 ±

0,56 ±

0,84 ±

0,77 ±

0,29 ±

0,65 ±

1,34 ± 0,08

± 0,09

± 0,09*

± 0,20

± 0,07

± 0,13*

± 0,33

± 0,08

± 0,19

Гликированный гемогло

10,40 ±

7,78 ±

13,60 ±

9,50 ±

12,30 ±

9,40 ±

6-8

бин, %

± 0,95

± 0,60*

±0,78

± 0,80*

± 1,10

± 1,70

Средняя суточная доза

27,67 ±

22,44 ±

21,33 ±

29,20 ±

27,55 ±

25,33 ±

30,62 ±

30,15 ±

инсулина, ЕД

± 1,38

± 1,65*

± 2,06

± 1,99

± 2,18

± 2,62

± 2,86

± 1,88

Соотношение С-пептид,

пмоль/л/ИРИ

2,2

3,2

4

2,9

3,35

2,24

0,97

2,6

4,3

Примечание. Здесь и в табл. 2: ♦ — р < 0,05.  Показатели, характеризующие углеводный обмен и остаточную секрецию инсулина у больных ИЗСД в зависимости от индуцирования ремиссии заболевания

Показатель

Достигли ремиссии

Не достигли ремиссии

Норма

до ГБО

после ГБО

до ГБО

после ГБО

Среднесуточная гликемия, ммоль/л

9,58 ± 0,68

6,15 ± 0,24*

10,40 ± 0,59

9,43 ± 0,46*

4,2 ± 0,2 (3,3-5,5)

Среднесуточная глюкозурия, г

56,64 ± 22,77

0,00 ± 0*

69,26 ± 15,51

32,94 ± 10,43*

0

Средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток, ммоль/л

6,11 ± 0,75

3,89 ± 0,25*

6,75 ± 0,59

7,15 ± 0,61*

3,5-4

Гликированный гемоглобин, %

8,50 ± 1,10

6,75 ±0,15*

11,35 ± 0,05

8,80 ± 0,01*

6-8

ИРИ, пмоль/л

72,47 ± 9,50

91,22 ± 13,79*

83,63 ± 11,06

97,64 ± 16,52*

104 ± 12

С-пептид, нг/мл

0,83 ± 0,30

1,27 ± 0,23*

0,47 ± 0,08

0,92 ±0,10*

1,34 ± 0,08

Средняя суточная доза инсулина, ЕД

24,36 ± 1,88

17,41 ± 1,92*

30,37 ± 1,84

26,69 ± 2,27

среди остальных 45 больных — у 18 (40%), т. е. у меньшего числа больных. Следовательно, манифестация диабета комой не препятствует достижению ремиссии с помощью ГБО.

Через 2 мес после 1-го курса ГБО уровни среднесуточной гликемии, среднесуточной глюкозурии, гликированного гемоглобина, С-пептида и доза вводимого инсулина существенно не изменились (см. табл. 1), однако уровень ИРИ вернулся к исходному. Следовательно, наиболее чувствительным параметром начала регресса достигнутого улучшения оказался ИРИ. Ремиссия сахарного диабета сохранилась через 2 мес только у 50% больных.

Через 4 мес после 1-го курса ГБО возросли уровни среднесуточной гликемии, глюкозурии, гликированного гемоглобина на фоне снижения уровней ИРИ и С-пептида, а суточная доза инсулина даже превысила исходный уровень. При этом уровень С-пептида через 4 мес вернулся к исходному (см. табл. 1). Только у 5 (22,7%) больных сохранялась достигнутая после 1-го курса ГБО ремиссия сахарного диабета. Таким образом, выраженный эффект от первого курса ГБО сохраняется 2 мес.

  • й курс ГБО проведен 25 больным (10 женщин и 15 мужчин, средний возраст которых составил 25,4 ± 7,3 года). Несмотря на то что уровни среднесуточной гликемии и глюкозурии к концу курса изменились незначительно, наблюдалась отчетливая тенденция к снижению среднесуточных колебаний гликемии и достоверно снизился уровень гликированного гемоглобина с 13,6 ± 0,78 до 9,5 ± 0,80%. Кроме того, ремиссия сахарного диабета продлена у 5 больных, имевших ее до 2-го курса ГБО, и вновь достигнута еще у 4 человек. В целом положительный эффект 2-го курса ГБО, так же

* как и 1-го, скорее всего связан со стимуляцией инкреции инсулина, на что указывает достоверное повышение уровней ИРИ и С-пептида (р < 0,05; см. табл. 1).

Через 2 мес после 2-го курса ГБО достоверных изменений в уровнях среднесуточной гликемии, ИРИ и дозе вводимого инсулина не произошло. Снизилась только среднесуточная глюкозурия с 28,43 ± 11,11 до 6,40 ± 3,03 г (см. табл. 1).

Через 4 мес ухудшились показатели углеводного обмена — повысились среднесуточная гликемия, глюкозурия, доза вводимого инсулина. Все это произошло на фоне снижения уровней ИРИ и С-пептида, что, по-видимому, и послужило причиной ухудшения компенсации сахарного диабета (см. табл. 1).

  • й курс ГБО был проведен 13 больным, причем у 11 (84,62%) из них до начала лечения сахарный диабет был умеренно декомпенсирован. После проведенного лечения все показатели углеводного обмена улучшились, но дозу вводимого инсулина снизить не удалось. Достоверно снизились среднесуточная гликемия и колебания уровня гликемии в течение суток, среднесуточная глюкозурия и уровень гликированного гемоглобина. Выявленные положительные сдвиги объясняются, как и во время проведения первых курсов ГБО, стимуляцией остаточной секреции инсулина. Разница заключается в интенсивности полученного ответа* после 3го курса ГБО повышение уровней ИРИ и С-пептида не было столь выраженным, как вначале.

Таким образом, у больных сахарным диабетом в 1-й год болезни курс лечения ГБО оказывает стимулирующее влияние на остаточную секрецию инсулина, что у большинства улучшает показатели углеводного обмена и, более того, у значительного числа больных индуцирует ремиссию болезни. Эффект лечения сохраняется не более 2 мес, что, вероятно, требует более частого, чем 1 раз в 4 мес, повторного назначения ГБО.

Выводы

  1. У больных ИЗСД с длительностью заболевания до 1 года повторные курсы лечения ГБО, проводимые с частотой 1 раз в 4 мес, способствуют компенсации углеводного обмена за счет стимуляции остаточной секреции инсулина, причем с каждым последующим курсом влияние ГБО на эти показатели прогрессивно уменьшается. Выраженный положительный эффект ГБО сохраняется в течение 2 мес.
  2. После 1-го курса ГБО ремиссия ИЗСД развилась в 41,5% случаев, причем предрасположены к ремиссии больные с сохраненной тощаковой секрецией инсулина, старше 25 лет, и она одинаково часто возникает у лиц с длительностью диабета как до полугода, так и 0,5—1 год, причем наличие кетоацидотической комы в анамнезе не исключает возможности индуцирования ремиссии.

Список литературы

1. Губкина В. А., Киселев С. О., Тишенина Р. С. и др. // Распространенные эндокринопатии: сахарный диабет, остеопороз, эндемический зоб: Тезисы докладов науч.-практ. конф. — Пущино, 1997. — С. 107—109.

2. Дедов И. И., Лукич В. Л., Древаль А. В. // Пробл. эндокринол. 1987. Т. 33, № 4. С. 10-15.

3. Дедов И. И., Абусуев С. А., Муслимова 3. 3. // Там же. — 1994. _ т. 40, № 2. С. 25-28.

4. Дедов И. И., Абусуев С. А., Муслимова 3. 3. // Там же. — С. 28-31.

5. Древаль Т. П. Влияние ГБО на остаточную секрецию инсулина и гормонально-метаболические нарушения у боль ных инсулинзависимым диабетом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989.

6. Древаль А. В., Шишко П. И. // Вопр. питания. — 1991. — № 5. С. 6-11.

7. Древаль А. В., Тшиенина Р. С., Киселев С. О. и др. // Актуальные проблемы эндокринологии: Тезисы докладов 3-го Всерос. съезда эндокринологов. — М., 1996. — С. 49.

8. Показания и лечебные эффекты повторных курсов лечения гипербарической оксигенацией у больных неосложненными формами инсулинзависимого сахарного диабета длительностью до 1 года: Метод, рекомендации/ Древаль А. В., Тишенина Р. С., Киселев С. О. и др. — М., 1997.

9. Зафарулла Хан // Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы докладов 8-й науч.-практ. конф, молодых ученых и врачей Моск, области. — М., 1995.

10. Зафарулла Хан. Эффективность метода гипербарической оксигенации в лечении больных инсулинзависимым сахарным диабетом длительностью до одного года: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.

11. Кахновский И. М., Ефуни С. Н., Ходас М. Л. // Клин. мед. — 1981. № 9. С. 82-88.

12. Кахновский И. М. ГБО в комплексном лечении сахарного диабета: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1986.

13. Gubkina V. A., Dreval А. V., Gorelova /. 5. et al. // International Diabetes Federation Congress, 15th. — Kobe, 1994. — Poster Abstr. — Thes ЮАР P0965.

14. Gubkina F. A., Dreval A. V., Cheskidova G. F. et al. European Meeting for the Implementtation of the St/Vinsent Declaration, 3-d. — Athens, 1995. — Poster Abstr. — Thes 075.

15. Gubkina V. A., Dreval A. V., Cheskidova G. F. et al. // International Diabetes Federation Congress, 16th. — Helsinki, 1997. — Poster Abstr. (take to print).


Об авторах

А. В. Древаль

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


В. А. Губкина

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


С. О. Киселев

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


Р. С. Тишенина

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


Г. С. Молчанова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


Г. Ф. Ческидова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


Рецензия

Для цитирования:


Древаль А.В., Губкина В.А., Киселев С.О., Тишенина Р.С., Молчанова Г.С., Ческидова Г.Ф. Индуцирование и поддержание ремиссии инсулинзависимого сахарного диабета при повторных курсах гипербарической оксигенации. Проблемы Эндокринологии. 1999;45(4):10-13. https://doi.org/10.14341/probl11782

For citation:


Dreval A.V., Gubkina V.A., Kiselev S.O., Tishenin R.S., Molchanov G.S., Cheskidov G.F. Induction and maintenance of remission of insulin-dependent diabetes mellitus in repeated courses of hyperbaric oxygenation. Problems of Endocrinology. 1999;45(4):10-13. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11782

Просмотров: 161


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)