Профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков

Наиболее важной проблемой современной клинической диабетологии являются профилактика и лечение поздних осложнений диабета.

До последнего времени считалось, что профилактика и лечение диабетических микрососудистых поражений — это в основном проблема терапевтов-эндокринологов. Однако на сегодняшний день достоверно установлено, что диабетические осложнения не только чаще развиваются у больных, заболевших инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в детстве, но и имеют широкую распространенность среди больных детского и особенно подросткового возраста [1, 2].

Развитие поздних осложнений диабета обусловлено состоянием хронической гипергликемии и является неблагоприятным в прогностическом плане — клинические проявления нейропатии, нефропатии и ретинопатии приводят к ранней инвалидизации и значительному снижению не только качества, но и продолжительности жизни этих больных. Многоцентровые и долговременные исследования убедительно показали: если компенсация всех метаболических нарушений оказывается максимальной и стабильной, то это значительно снижает риск возникновения и прогрессирования диабетических осложнений [8]. Особенно важен строгий контроль заболевания в пубертатном периоде, который может провоцировать лабильное течение диабета. В последние годы все чаще появляются сообщения о сложности в достижении хорошей компенсации сахарного диабета (СД) у большинства детей и подростков |10]. Именно поэтому необходимо быть особенно внимательными к качеству проводимого лечения и требовательными к контролю заболевания у детей и подростков [7, 9].

Особенностью развития микрососуд истых поражений при диабете является их длительный доклинический период, что, безусловно, диктует необходимость оптимизации диспансерного наблюдения за данным контингентом больных с целью раннего выявления осложнений на доклинической стадии и назначения своевременного лечения. Сегодня это становится особенно актуальным, так как появились лекарственные препараты, способные патогенетически воздействовать на процессы развития осложнений и, следовательно, имеется реальная возможность приостановить их прогрессирование, а в ряде случаев подвергнуть обратному развитию.

С целью изучения распространенности поздних диабетических осложнений у детей и подростков было проведено обследование группы пациентов (208 больных), включающей детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лег. Длительность заболевания в исследуемой группе составляла от нескольких месяцев до 17 лет. Все пациенты проживали в одном из административных округов Москвы, где находились на амбулаторном диспансерном наблюдении.

В комплекс проводимых обследований включали современные офтальмологические методы, исследование микроальбуминурии (МАУ), специальные обследования в Центре "Диабетическая стопа". Использование объективных и высокоинформативных методов исследования позволило достоверно верифицировать начальные (доклинические) стадии диабетического поражения глаз, почек и нижних конечностей.

Полученные результаты оказались очень серьезными и настораживающими — поздние диабетические осложнения были выявлены более, чем у половины обследованных больных — у 57,6% пациентов. Особенно высоким оказался процент диабетических осложнений у лиц подросткового возраста (15—18 лет) — частота поздних осложнений в этой группе пациентов более чем в 2 раза превышала таковую у детей и составляла 85,7%. Структура выявленных осложнений и их распространенность представлены на рис. 1.

При анализе причинных факторов возникновения поздних осложнений наряду с длительностью заболевания бесспорной оказалась прямая зависимость распространенности и выраженности диабетических осложнений от уровня компенсации углеводного обмена: средний уровень гликированного гемоглобина у детей и подростков с осложнениями достоверно превышал этот показатель у пациентов без таковых (см. таблицу). Следовательно, можно с уверенностью сказать, что основной причиной значительной распространенности поздних диабетических осложнений у наблюдаемых нами пациентов являлась хроническая гипергликемия.

Рис. 1. Распространенность и структура поздних осложнений у детей и подростков с ИЗСД.

По осям ординат здесь и на рис. 2—5: количество больных (в %).

а — дети; б — подростки. 1 — всего осложнений; 2 — ДНр; 3 — диабетическое поражение органа зрения; 4 — ОПС; 5 — ДН.

Примечание. ДПОЗ — диабетическое поражение органа зрения. Различия между группами достоверны (р < 0,05).

При выяснении причин неудовлетворительной компенсации заболевания обращали внимание на уровень терапевтической помощи, обученности больных самоконтролю заболевания, умение, желание и возможность контролировать течение заболевания и самостоятельно (или с помощью родителей) менять терапевтический план. Все больные получали человеческие препараты инсулина и большинство из них находились на многоразовом режиме инъекций комбинации инсулинов короткого и пролонгированного действия.

С целью уточнения роли режима инсулинотерапии в достижении хорошей компенсации ИЗСД мы провели сравнительную оценку уровня НЬ А|_С у больных, находящихся на традиционном режиме и режиме многократных инъекций инсулина. Анализ полученных данных убедительно доказывает, что лучшие показатели углеводного обмена наблюдались у пациентов, получающих инсулинотерапию в базисно-болюсном режиме. При этом компенсация метаболических нарушений зависела от проведения самоконтроля заболевания (рис. 2).

Обращает на себя внимание то, что только 33,3% больных в домашних условиях систематически проводили контроль гликемии и самостоятельно (или с помощью родителей) изменяли дозу инсулина. Основная причина отсутствия самоконтроля заболевания у большинства наших пациентов заключалась в том, что они не были обучены методике самостоятельного контроля за своим заболеванием, методике управления диабетом. Так, 48% наблюдаемых нами пациентов никогда не проходили обучения в "Школе диабета". Как правило, это было обусловлено отдаленностью школ от места проживания и малой пропускной способностью школ. В то же время обращало на себя внимание то, что часть больных, прошедших обучение, также не проводили самоконтроль заболевания. Совершенно очевидно, что в данном случае в процессе обучения не была достигнута основная цель обуче-

Рис. 2. Зависимость компенсации заболевания от режима инсулинотерапии и проведения самоконтроля у детей и подростков с ИЗСД.

По оси ординат справа — уровень НЬ А₍ (в %).

а — самоконтроль + традиционный режим; в — самоконтроль + многократный режим; б, г — отсутствие самоконтроля. ния — мотивация больного на проведение самоконтроля. Следовательно, методика преподавания в школе, после обучения в которой большинство пациентов не проводят самоконтроль, требует серьезной корректировки. Из этого следует сделать вывод о том, что необходимы организация контроля за качеством обучения в школе и проведение повторных курсов обучения для поддержания мотивации на самоконтроль заболевания. Учитывая, что показатель НЬ А_)с является критерием уровня контроля компенсации метаболических нарушений, необходимо исследование данного показателя 1 раз в 3 мес для оценки качества самоконтроля заболевания.

Немаловижным условием проведения качественного самоконтроля СД в домашних условиях является также достаточное обеспечение больных на бесплатной основе средствами самоконтроля. Наблюдаемые нами дети и подростки лишь на 60% были обеспечены этими средствами. Отсутствие возможности в некоторых семьях приобрести недостающее количество тест-полосок явилось причиной неудовлетворительного контролирования заболевания. Безусловно, это обстоятельство является очень серьезным препятствием на пути внедрения самоконтроля СД в практику здравоохранения. Поэтому мы считаем необходимым обеспечение всех детей и подростков с ИЗСД на бесплатной основе средствами для проведения самоконтроля в домашних условиях (не менее 800 визуальных тестполосок в год).

С целью изучения влияния вышеперечисленных фактов (качественное обучение больных с акцентом на самоконтроль заболевания и доступность средств самоконтроля) на возможность внедрения в повседневную жизнь больного самоконтроля заболевания и в конечном итоге на уровень компенсации СД 56 детей и подростков из наблюдаемой нами группы были обучены в "Школе диабета". Школа была организована в районе проживания пациентов. Методика преподавания в школе была ориентирована на обучение больных умению самостоятельно изменять терапевтический план. На время обучения и последующий год наблюдения больные были обеспечены средствами самоконтроля.

Следует отметить, что после обучения количество пациентов, проводящих самоконтроль, и качество самоконтроля значительно повысилось (рис. 3). В ответ на это возросло число пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем компенсации заболевания (рис. 4). С сожалением приходится констатировать, что через 6 мес после обучения качество самоконтроля и уровень компенсации заболевания стали постепенно ухудшаться, хотя и через год после обучения эти показатели были намного лучше, чем до обучения (см. рис. 3 и 4). Этот факт свидетельствует о необходимости тща-

Рис. 3. Частота проведения самоконтроля заболевания детьми и подростками с ИЗСД до и после обучения.

/ — дневник диабета; 2 — контроль гликемии; 3 — коррекция доз инсулина.

3

70

о¹------------------------------------- 1----------------------------------- 1---------------------------------- 1--------------------------------- 1

Исходно Змее                               6мес '             9 мес                12 мес

Рис. 4. Распределение детей и подростков с ИЗСД в зависимости от компенсации заболевания до и после обучения.

/ — хорошая компенсация заболевания; 2 — удовлетворительная; 3 — неудовлетворительная.

тельного контроля за качеством проводимого самоконтроля и уровнем компенсации обученных больных. При ухудшении показателей гликированного гемоглобина и качества самоконтроля (прекращение ведения дневника или уменьшение числа исследований гликемии) требуется срочно выяснить причину подобного поведения пациента и при необходимости повторить курс обучения с целью повышения уровня мотивации на проведение самоконтроля заболевания.

Как показали наши исследования, одним из наиболее распространенных поздних осложнений диабета является диабетическая нейропатия (ДНр). В структуре ДНр преобладала периферическая нейропатия (ПДНр) — 86%, а автономная нейропатия (АДНр) и их сочетание (ПДНр + АДНр) составили соответственно 4 и 10%. Проявлениями сенсомоторной нейропатии явились снижение и/или отсутствие сухожильных рефлексов, снижение болевой, тактильной, реже температурной и вибрационной чувствительности. АДНр выражалась тахикардией в покое и наличием ригидного ритма, а также уменьшением коэффициента Вальсальвы и вариабельности ЧСС во время глубокого дыхания, сухостью кожи стоп.

Сочетание нейропатии с ограничением подвижности суставов (ОПС), остеопорозом и ортопедической патологией, представленной преимущественно различными видами плоскостопия, является основным фактором риска формирования у молодых пациентов синдрома диабетической стопы — осложнения, приводящего к ранней инвалидизации больных. Учитывая, что ОПС и ортопедическая патология были выявлены у 25,5 и 50,8% обследованных детей и подростков соответственно, в большинстве случаев имеющих ДНр, мы считаем необходимым выделять таких больных в особую группу риска для назначения комплекса лечебнопрофилактических мероприятий.

Одним из главных условий профилактики указанных осложнений, безусловно, является стабильная и максимальная компенсация метаболических нарушений. При верификации ПДНр необходимым становится применение патогенетической терапии. Как показали наши исследования, назначение препарата а-липоевой кислоты (эспа-липон) в суточной дозировке 600 мг per os уже после 2-месячного курса лечения приводит к значительному уменьшению выраженности клинических симптомов ПДНр, а у части больных — к нормализации сухожильных рефлексов и чувствительности (рис. 5).

Таким образом, обязательными условиями профилактики инвалидизирующих осложнений при СД со стороны нижних конечностей являются хороший уровень компенсации заболевания и ранняя диагностика ДНр с целью назначения специфического лечения. На основании полученных данных мы рекомендуем обязательное включение в план диспансерного наблюдения за детьми и подростками с СД динамического комплексного обследования для раннего обнаружения неврологической и ортопедической патологии. Оно включает в себя определение сухожильных рефлексов и чувствительности с помощью доступных для практического врача методов (неврологический молоточек, камертон, термотестер, нейропатическая звезда, игла, кисть или волокна ваты), консультацию ортопеда уже при первом обращении пациентов с СД и далее 1 раз в год, а по показаниям и более часто.

Учитывая, что наиболее грозным из поздних осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН), необходимо выявление патологического поражения почек на доклинической стадии с целью своевременного назначения лечения. Ежегодному скринингу на МАУ подлежат дети до начала пубертата при длительности ИЗСД около 5 лет и подро-

Рис. 5. Динамика структуры и клинических проявлений ДНр на фоне лечения эспа-липоном.

а — до лечения; б — после лечения. / — болевой синдром; 2 — парестезии; 3 — судороги в мышцах ног; 4 — нарушение чувства температуры; 5 — снижение рефлексов; 6 — снижение болевой чувствительности; 7— снижение тактильной чувствительности; 8— снижение температурной чувствительности; 9 — снижение вибрационной чувствительности; Ю — автономные расстройства; 11 — сочетание клинических признаков.стки с длительностью заболевания 1 год и более. Скрининг МАУ включает в себя 2 или 3 исследования за период 3 мес в ночной или суточной порции мочи. 13 настоящее время наиболее эффективными средствами экспресс-диагностики МАУ являются таблетки "Micro-Bumintest" и "Micral-Test II". С помощью вышеуказанных средств в течение 1—2 мин с достаточной степенью точности можно выявить альбумин мочи в минимальных концентрациях. В случае повторного выявления белка в общих анализах мочи проводить скрининг на МАУ уже нет необходимости. Пациенты с выявленной МАУ и протеинурией нуждаются в тщательном обследовании функции почек для исключения других причин, способствующих появлению патологических концентраций белка в моче. Наиболее частой из них является инфекция мочевыводящей системы. В случае выявления признаков активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящего тракта больной нуждается в тщательной санации в течение не менее 3—6 мес, и только затем скрининг может быть продолжен.

По данным нашего исследования [5], распространенность ДН в группе детей до 15 лет составила 26,7%, а в группе подростков и молодых людей в возрасте от 15 лет до 21 года — 58,9%. Среди детей ДН встречалась достоверно реже по сравнению с подростками и молодыми людьми, заболевшими ИЗСД в детстве. В структуре ДН преобладала начинающаяся стадия (МАУ) — 85,3%. Клинически явная нефропатия на стадии протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек встречалась достоверно реже (14,7%), в основном у пациентов старше 15 лет. Как показали наши исследования [5], артериальная гипертензия у данной категории больных также отмечалась достаточно редко (5,3%). Таким образом, педиатры-эндокринологи в своей практике в основном будут иметь дело с нормотензивными пациентами на стадии начинающейся нефропатии. В связи с этим у детей и подростков с ИЗСД особенно важное значение приобретает скрининг на МАУ, поскольку только на доклинической стадии ДН еще возможно добиться стойкой стабилизации патологического процесса, а в условиях хорошей компенсации углеводного обмена есть вероятность обратного развития структурных изменений в почках. Широкое и повсеместное внедрение скрининга среди данного контингента больных и своевременно начатое патогенетическое лечение этого осложнения позволят уменьшить количество тяжелых форм ДН у молодых людей, заболевших ИЗСД в детском возрасте.

Исходя из ведущей роли гемодинамических нарушений в развитии и прогрессировании ДН, в качестве средств патогенетической терапии этого осложнения в настоящее время широко применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако до сих пор в литературе обсуждается вопрос о целесообразности их применения у детей и подростков с нормальным уровнем артериального давления. По данным нашего исследования, субпрессорные дозы ряда препаратов из группы ингибиторов АПФ "Ренитек" (эналаприл) и "Тритаце" (рамиприл) — 2,5 мг/сут — дают выраженный антипротеинурический эффект и существенно не снижают уровень артериального давления у этой категории больных [3, 4]. Эффективность эналаприла и рамиприла зависела от исходного уровня МАУ, продолжительности лечения и существенно не зависела от контроля диабета, что свидетельствует о патогенетическом воздействии препаратов данной группы в качестве ренопротективных средств у нормотензивных больных с ДН. Как показали данные нашего исследования, эффективными были беспрерывные курсы терапии продолжительностью от 12 до 36 нед, в результате чего у большинства пациентов отмечалось достоверное снижение экскреции альбумина с мочой, причем более чем у половины больных удалось достигнуть нормоальбуминурии, что позволило прекратить прием препаратов. Изучение стойкости антипротеинурического эффекта у этих больных показало, что при удовлетворительной компенсации углеводного обмена более чем у половины пациентов антипротеинурический эффект сохранялся до 9 мес. Наиболее эффективным лечение было у детей и подростков с исходным уровнем альбуминурии менее 100 мг/сут, что, безусловно, свидетельствует в пользу раннего назначения ингибиторов АПФ нормотензивным молодым больным с ДН.

Хроническая гипергликемия способствует нарушению синтеза гликозаминогликанов (в частности, гепарансульфата), составляющих основу структуры базальных мембран почечного эндотелия. Утрата этих соединений сопровождается потерей отрицательного заряда базальных мембран клубочков, в результате чего почечные мембраны становятся проницаемыми для отрицательного заряженных молекул альбумина. Вследствие этого развивается альбуминурия, а затем — неселективная протеинурия.

Одним из препаратов, воздействующих на структуру и биохимический состав базальных мембран почечных клубочков, является сулодексид, представляющий собой низкомолекулярный гепарин [6]. Этот препарат, не влияя на свертывающую систему крови, способен повышать содержание гепарансульфата в мембранах клубочков, тем самым восстанавливая селективную проницаемость почечного фильтра, что предотвращает развитие склеротических процессов в ткани почек. Было доказано, что сулодексид оказывает благоприятное действие не только на течение ДН, но и на стенку сосудов сетчатки, а также снижает коэффициент атерогенности сыворотки. Мы считаем, что широкое и повсеместное внедрение скрининга среди данного контингента больных и своевременно начатое патогенетическое лечение этого осложнения позволят уменьшить количество тяжелых форм ДН у молодых людей, заболевших ИЗСД в детском возрасте.

Терапию сулодексидом проводили по следующей схеме: в течение 10 дней внутримышечные инъекции препарата, а затем 2-недельный прием капсульной формы. В последующем проводили наблюдение в течение 8 нед, оценивали динамику МАУ и показатели липидограммы. Были отмечены снижение экскреции альбумина с мочой уже на 1-й неделе лечения и достоверная положительная динамика к 3-й неделе лечения.

Итак, профилактика поздних диабетических осложнений достигается путем использования комплекса мероприятий, направленных на повышение уровня компенсации заболевания. Они включают в себя современные подходы к инсулинотерапии, широкое внедрение самоконтроля заболевания, расширение сети школ для обучения больных и их родителей принципам самоконтроля СД в домашних условиях. Кроме того, одной из основных задач амбулаторной службы является ранняя диагностика диабетических осложнений на доклинических стадиях, что позволяет эффективно использовать перспективные терапевтические средства.