Бессимптомный тиреоидит; несколько типичных случаев и распространенность этого заболевания

Бессимптомный тиреоидит в ряде случаев приводит к развитию тиреотоксикоза. Признаком периода выздоровления после такого деструктивного тиреотоксикоза, вызванного бессимптомным тиреоидитом, служит транзиторный гипотиреоз. Учитывая то, что при бессимптомном тиреоидите выраженность тиреотоксикоза умеренная, как правило, лечения, направленного на купирование симптомов тиреотоксикоза, не требуется. Это заболевание было описано сравнительно недавно, но существуют временные и географические различия в частоте его выявления. Для наилучшего понимания мы описали 4 наиболее типичных случая бессимптомного тиреоидита, а также дали оценку заболеваемости бессимптомным тиреоидитом в нашей тиреоидологической клинике.

Материалы и методы

Мы провели ретроспективный анализ 149 мужчин, 966 женщин, обратившихся в клинику тиреоидологии в Больнице Омори Университета в Того с июля 1993 г. по июнь 1998 г. Функцию ЩЖ оценивали по уровню ТТГ (чувствительным методом), свТ₄ и свободного трийодтиронина (свТ₃) с использованием стандартных коммерческих наборов. За норму приняты уровни ТТГ 0,3—4,5 мкЕД/мл, свТ₄ 1,0—1,8 нг/дл, свТ₃ 2,4—4,5 пг/мл. Аббревиатурами МСНА и TGHA мы обозначали уровень антител к микросомальной функции и АТ к ТГ, определяемых методом пассивной гемагглютинации (ГА, "Fuji Rebio Со.", Токио, Япония), соответственно. Также определяли уровень АТ к ТПО и АТ к ТГ радиоиммунным методом ("RSR Лимитед", Кардифф, Великобритания). Антитела к рецепторам ТТГ (TRAb) обозначены какТВП при определении радиорецепторным методом ("RSR Лимитед", Кардифф, Великобритания). Антитела к рецепторам ТТГ (TSAb) определяли по продукции цАМФ с TSAb YAMASA ("YAMASA Со. Choshi", Япония). Как норму расценивали также уровни АТ к ТПО, АТ к ТГ, TRAb и TSAb ниже 0,3 и 0,3 ЕД/мл, 10 и 180% соответственно. Уровень тиреоглобулина определяли с использованием стандартных коммерческих наборов, нормой считали уровень ниже 35 нг/мл. Диагноз болезни Грейвса ставили при наличии тиреотоксикоза и положительных TRAb или TSAb, диагноз тиреоидита Хашимото — при наличии зоба и положительных TgAb и/или ТРОАЬ либо при цитологическом подтверждении при тонкоигольной аспирационной биопсии. Диагноз тиреотоксикоза или гипертиреоза ставили при подавлении ТТГ ниже 0,1 мкЕД/мл. Первичный гипотиреоз определяли по повышению уровня ТТГ со снижением или без снижения уровня свТ₄.

Пример 1. Женщина 64 лет наблюдалась в местной клинике в сентябре 1997 г. с жалобами на общую слабость и головную боль. Пациентка была направлена к нам по поводу тиреотоксикоза (свТ₄ 5,12 нг/дл, ТТГ подавлен). При поступлении у нее был диагностирован субклинический тиреотоксикоз (свТ₄ 1,19 нг/дл, ТТГ < 0,01 мкЕД/мл), при дальнейшем наблюдении было зарегистрировано быстрое снижение уровня свТ₄ и повышение — ТТГ и, следовательно, развитие гипотиреоза. При проведении анализа 22 ноября уровень ТТГ составлял 20,62 мкЕД/мл, определялись резко положительные АТ к ТГ и АТ к ТПО (АТ к ТГ 861,5 ЕД/мл и АТ к ТПО 209,3 ЕД/мл). Нарушение функции ЩЖ было преходящим, и уже к 21 апреля 1998 г. вновь зарегистрировано эутиреоидное состояние (свТ₄ 1,21 нг/дл, ТТГ 4,21 мкЕД/мл; рис. 1).

Пример 2. Женщина 39 лет обратилась к врачу в декабре 1990 г. в связи с появлением зоба и признаками активации симпатической нервной системы. При осмотре у нее обнаружены эластичная ЩЖ небольших размеров и эутиреоидная функция ЩЖ. TGHA и МСНА были отрицательными, уровень тиреоглобулина — ниже 10 нг/мл. При дальнейшем наблюдении функция ЩЖ была эутиреоидной (свТ₄ 1,41 нг/дл, свТ₃ 3,60 пг/мл, ТТГ 2,21 мкЕД/мл) до июля 1993 г. В феврале 1994 г. у пациентки появились сердцебиения при ходьбе. При обследовании, 24 февраля, уровень свТ₄ составил 2,74 нг/дл, свТ₃ — 6,81 пг/мл, ТТГ был подавлен и АТ к рецептору ТТГ были 0,8%. Далее, 12 марта, уровень свТ₄ составил 1,87 нг/дл, свТ₃ — 5,23 пг/мл, тиреоглобулин превышал 47 нг/мл и ТТГ оставался подавленным. В дальнейшем отмечалось транзиторное нарастание АТ к ТГ и повышение уровня ТТГ (свТ₄ 0,96 нг/дл, ТТГ 3,02 мкЕД/мл; 2 апреля), впоследствии и до настоящего времени наблюдалось восстановление эутиреоидного статуса (рис. 2).

Пример 3. Женщина 63 лет в июле 1996 г. проснулась утром от ощущения сдавления в груди и сердцебиения. На ЭКГ была зарегистрирована па-

Рис. 1. Пациентка с тиреоидитом Хашимото.

I TgAb; 2 TPOAb; 3 TSH; 4 FT₃; 5 FT₄.

роксизмальная наджелудочковая тахикардия. Больная поступила в кардиологическое отделение с подозрением на стенокардию. Для дальнейшего наблюдения кардиолог направил пациентку в нашу клинику тиреоидологии. При поступлении уровень свТ₄ был 3,45 нг/дл, ТТГ был подавлен, TGHA и МСНА — положительные, тиреоглобулин 29,2 нг/мл. Поглощение ^|231 — 5%. При проведении УЗИ ЩЖ отмечена ее гипоэхогенная структура. Максимальный уровень ТТГ наблюдался через 2 мес (90,9 мкЕД/мл). Из-за наличия тяжелого гипотиреоза (свТ₄ 0,20 нг/дл) ей была назначена заместительная терапия L-тироксином на 6 мес. В дальнейшем у этой пациентки отмечалось восстановление функции ЩЖ и поддержание ее без терапии L-тироксином (рис. 3).

Пример 4. У женщины 39 лет был выявлен тиреотоксикоз и назначена терапия пропилтиоурацилом с 26 мая. В нашу клинику больная обратилась 17 июня в связи с появлением лекарственной сыпи, и ей был отменен пропилтиоурацил. При обращении уровень свТ₄ был 3,06 нг/дл, свТз — 7,79 пг/мл, ТТГ подавлен, и АТ к рецептору ТТГ, и ТТГ-стимулирующие АТ были отрицательными. АТ к ТГ были положительными (5,5 ЕД/мл), тиреоглобулин — 62,0 нг/мл. В дальнейшем пациентке не назначали антитиреоидные препараты. Через 1 мес отмечалось повышение уровня ТТГ, достигшее 30 августа 15,22 мкЕД/мл, с последующим его снижением. Параллельно с ТТГ отмечалось нарастание уровня тиреоглобулина до 241,1 нг/мл с последующим снижением. Через 1 год было достигнуто эутиреоидное состояние (рис. 4).

Оценка частоты встречаемости бессимптомного тиреоидита в пашей клинике тиреоидологии

В клинике наблюдалось 319 пациентов с хроническим тиреоидитом (тиреоидитом Хашимото), 310 пациентов с ДТЗ, 272 больных с узловым зобом или с аденоматозным узлом, включая кисту ЩЖ (табл. 1). Бессимптомный тиреоидит обнаружен у 61 (5,5%) из 1113 больных. При оценке функции ЩЖ у 230 пациентов был выявлен гипертиреоз, у 162 — гипотиреоз и у 76 — тиреотоксикоз. Основные причины дисфункции ЩЖ и нарушения тиреоидного статуса представлены в табл. 2. У 223 больных причиной гипертиреоза являлся ДТЗ, у 4 — тиреотоксическая аденома (автономный узел ЩЖ), у 3 — хорионический гонадотропин. Основной причиной гипотиреоза, в том числе субклинического гипотиреоза, был хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото), а также вызванный применением антитиреоидных препаратов при ДТЗ — у 22 пациен-

Dec. Jun. Dec. Jun. Dec. Jun. Dec. Dun.Dec. Jun.

90      91          92         93          94           95

Рис. 2. Пациентка, ранее перенесшая бессимптомный тиреоидит.

I — Tg; 2 TgAb; 3 TPOAb; 4 TSH; S FT₃; 6 — FT₄.

Рис. 3. Пациентка с гипотиреозом. / — TSH; 2FT,; 3FT₄.

Apr Oun. Aug Oct. Dec. Feb. Apr.

97      97 97 97 97                      98     98

Рис. 4. Больная с бессимптомным тиреоидитом.

1 Tg; 2 TgAb; 3 TPOAb; 4 TSH; 5 FT₃; 6 FT₄.

tob, злокачественная лимфома — у 4 пациентов, избыточное поступление йода с пищей — у 2 больных, и как промежуточный этап у пациентов с метастазом рака, амилоидозом, миеломной болезнью. Кроме тиреоидита Хашимото и узлового зоба, в группу больных с эутиреоидным статусом вошли 52 человека после лечения ДТЗ, 25 больных, получающих терапию L-тироксином, 30 пациентов с простым нетоксическим зобом.

При поступлении в нашу клинику у больных отмечали следующие нарушения функции ЩЖ при бессимптомном тиреоидите: у 38 больных — тиреотоксикоз, у 17 — эутиреоидный статус, у 6 — гипотиреоз. У пациентов с эутиреоидным статусом ранее были симптомы тиреотоксикоза, сменившиеся транзиторным гипотиреозом. У больных с гипотиреозом за 1—2 мес до этого отмечались клинические признаки тиреотоксикоза. У 306 пациентов, поступивших в клинику с гипертиреозом или с тиреотоксикозом, были клинические и лабораторные признаки повышенного уровня Тд (гипертироксинемия), из них у 38 (12,4%) пациентов причиной служил бессимптомный тиреоидит. У 51 (84%) из 61 больного с бессимптомным тиреоидитом были обнаружены положительные АТ к ТПО и/или АТ к ТГ.

Дискуссия

У пациентки из примера 1 классический случай тиреоидита Хашимото. Изначально у нее было эутиреоидное состояние, а деструкция ЩЖ и ее дисфункция развились впоследствии самопроизвольно. Обычно дисфункция и деструкция ЩЖ развиваются в послеродовом периоде (послеродовый тиреоидит), но у данной больной бессимптомный тиреоидит развился спонтанно, без предшествовавших беременности или родов. Мы описали 4 примера заболевания, развившегося не в послеродовом периоде. У этой пациентки развился гипотиреоз, однако не у всех больных развивается явный гипотиреоз, как в случае с больной из примера 2. В примере 2 у пациентки был преходящий тиреотоксикоз в феврале—марте 1994 г. с последующим по-

Всего...                                                                            1ПЗ

вышением уровня ТТГ (2 апреля). Хотя гипотиреоз без предшествующего тиреотоксикоза развивается довольно редко, но иногда тиреотоксикоз возникает без последующего гипотиреоза. Таким образом, иногда возникает только преходящее повышение уровня ТТГ. У больного могут быть жалобы и клинические симптомы тиреотоксикоза, поэтому, если нет анализа крови, мы можем предполагать наличие тиреотоксикоза. Иногда бессимптомный тиреоидит может повторяться; у пациентки в примере 2, вероятно, был бессимптомный тиреоидит до декабря 1990 г. Это остается спорным, но у нее были жалобы и клинические признаки гиперактивации симпатической нервной системы, что позволяет заподозрить тиреотоксикоз. У больной из примера 4 в настоящее время повторно развился бессимптомный тиреоидит. В примере 3 у пациентки возникли жалобы, похожие на стенокардию, и аритмия; у пожилых больных наиболее часто возникают кардиальные симптомы. Мы назначаем тироксин, если у пожилого больного гипотиреоз приводит к острым сердечно-сосудистым осложнениям, например выпоту в полость перикарда. Больной из примера 4 был неправильно поставлен диагноз и назначено лечение, как при ДТЗ. К счастью или к несчастью, но лекарственная сыпь способствовала постановке правильного диагноза. Иногда бессимптомный тиреоидит расценивают как ДТЗ и наборот. Необходимо быть более точными при постановке диагноза пациенту с выраженным тиреотоксикозом или с тиреотоксикозом и ДТЗ в анамнезе. Если у больного недавно развился тиреотоксикоз, нет офтальмопатии или положительных АТ к рецептору ТТГ и есть гипертироксинемия, то его целесообразно на-

Табл и ца 2

Функция ЩЖ и основные причины се нарушений

Нарушение функции ЩЖ                                Основные причины

число случаев

блюдать в динамике в течение 1—2 мес. С позиции экономической выгоды не всегда есть необходимость назначения ¹²³1. Динамическое наблюдение за функцией ЩЖ поможет поставить диагноз без использования ¹²³1.

У 12,4% пациентов нашей группы гипертироксинемия была вызвана бессимптомным тиреоидитом, и частота бессимптомного тиреоидита составила только 5,5%. Однако эти данные необходимо уточнять, так как могут быть пациенты и с асимптоматическим течением заболевания. А в некоторых случаях, даже при наличии выраженных симптомов, врач может не обратить на них внимания. Если у больного были симптомы тиреотоксикоза, такие как сердцебиения, нарушения сна или потеря в массе тела, ему необходимо провести оценку функции ЩЖ.