Использование рентгенофлюоресцентного определения концентрации интратиреоидного йода в тиреоидологии

Многочисленными экспериментальными работами была доказана необходимость определения концентрации интратиреоидного стабильного йода (ИСЙ), который служит индикатором патологии щитовидной железы (ЩЖ) в ряде случаев в доклинической стадии [1—3].

До недавнего времени не было разработано надежной технологии определения уровня ИСЙ. Несмотря на это обстоятельство, в 10 лабораториях мира, занимающихся названной проблемой, были отработаны принципы устройства приборов и обработки материалов исследования для неинвазивного рентгенофлюоресцентного определения содержания ИСЙ [2, 3]. Эти принципы легли в основу двух отечественных изобретений (одно из них в 1997 г. удостоено золотой медали 46-й Всемирной выставки новшеств, научных исследований и новых технологий в Брюсселе) и изготовления устройства, которое было разрешено Комиссией по новой технике Минздрава России для использования в клинической диагностике. С 1992 г. прибор для неинвазивного определения концентрации ИСЙ применяется в больнице общего профиля на 810 коек и при амбулаторных обследованиях пациентов из поликлиник Москвы по направлениям эндокринологов. Технология исследования применена более чем у 3500 человек с различными заболеваниями ЩЖ и с успехом продолжает использоваться [2].

В 1998 г. апробирован новый сравнительно недорогой (25 тыс. долларов) прибор для этого вида исследования, отличительной особенностью которого является портативность: аппарат переносится в небольшом чемодане типа "дипломат" и весит 8 кг, что дает возможность применять его даже в полевых условиях при скрининг-обследовании [2].

В настоящей работе проанализирована клиническая значимость неинвазивного рентгенофлюоресцентного определения уровня ЙСЙ при патологии ЩЖ.

Материалы и методы

Обследовано 400 взрослых лиц (130 мужчин и 270 женщин) в возрасте 20—50 лет и 67 детей (12 мальчиков и 55 девочек) в возрасте 5—16 лет с различными заболеваниями ЩЖ. Контрольную группу составили 60 женщин и 30 мужчин. У них по данным клинических и лабораторных (см. ниже) исследований не выявлено патологии ЩЖ.

Применяли следующие методы исследования: 1) ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с датчиком 7,5 мГц; 2) неинвазивное рентгенофлюоресцентное определение концентрации ИСЙ с использованием специального анализатора [2]; 3) сцинтиграфию ЩЖ с ^99,11Тс -пертехнетатом; 4) пункционную биопсию с последующим исследованием пунктата (при подозрении на аутоиммунный тиреоидит — АТ и опухоль ЩЖ), гистологическое исследование материала после операций на ЩЖ; 5) определение в крови концентрации тиреоидных гормонов (ТГ), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), антител к тиреоглобулину (АТГ) и тиреопероксидазе (АТП) проводили методом иммуноферментного анализа на наборах фирмы "Boehringer Mannheim" (Германия).

Изучение эффективности контроля лечения тироксином (Т) и комбинацией Т с калия йодидом (ТЙ) проводили в амбулаторных условиях двойным слепым методом у 46 женщин с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ). В качестве Т и комбинации этого препарата с йодом использовали лекарственные средства фирмы "Merck" (Германия) с защищенными названиями "эутирокс" (содержит 100 мкг L-тироксина в 1 таблетке) и "йодтирокс" (содержит 100 мкг L-тироксина и 130 мкг калия йодида в 1 таблетке) соответственно. Терапия эутироксом проведена у 24 женщин, а йодтироксом — у 22 женщин.

Исследование эффективности контроля терапии йодом проводили в амбулаторных условиях у 15 женщин с ДНЗ. В качестве препарата, содержащего йод, использовали йодированное масло (ЙМ) — липиодол фирмы "Guerbet" (Франция). Это лекарственное средство давали перорально 1 раз в год в дозе по йоду 380 мг.

Изучение эффективности лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) мерказолилом проводили у 51 больной. Препарат применяли в среднетерапевтической дозировке в течение 6 мес до достижения положительного эффекта.

Всем обследованным до лечения Т, ТЙ, ЙМ, мерказолилом, каждые 3 мес вО время терапии и через 3 мес после окончания лечения Т и ТЙ проводили все описанные выше методы диагностики.

Результаты и их обсуждение

Значимость неинвазивного определения ИСЙ при скрининг-исследованиях с целью доклинической диагностики тиреоидной патологии. В настоящее время доказано, что изменение концентрации ИСЙ является в достаточной степени чувствительным тестом при патологии ЩЖ [2, 3]. Неинвазивное определение этого показателя проводят с использованием анализатора, в основе работы которого лежит регистрация характеристического рентгеновского излучения ИСЙ при внешнем гамма-облучении йода ЩЖ |1— 3]. При данном виде диагностики применяют метод, связанный с локальным облучением ЩЖ, при этом лучевая нагрузка составляет менее 0,1 мЗв. Эта величина сопоставима с лучевой нагрузкой, которую получает ЩЖ человека, смотрящего телевизор в течение 12 ч. Поэтому названный вид диагностического исследования можно применять даже с профилактическими целями у широкого контингента лиц, включая детей, беременных и кормящих женщин [1—3].

Экспериментальным путем установлено, что при нормально функционирующей ЩЖ концентрации ИСЙ всегда выше 200 мкг/г [3]. Для выявления частоты встречаемости лиц с низким уровнем ИСЙ нами обследовано 100 женщин и 60 мужчин, жителей Москвы, при соблюдении условия случайной выборки и отсутствия контактов с йодидами за 2 мес до исследования.

Выявлено, что при случайном обследовании дефицит концентрации ИСЙ менее 200 мкг/г встречается у 40% женщин и 43% мужчин (причем у 10% лиц мужского пола уровень ИСЙ невозможно определить, так как он находится ниже порога методики — 50 мкг/г). У 90% лиц со сниженной концентрацией ИСЙ в крови выявлены АТГ и АТП, а у 1% — существенное снижение эхогенности при УЗИ. Уровень ТТГ и ТГ у этих обследованных изменен не был. У оставшихся 10% обследованных в 6% случаев через 4 года были обнаружены АТГ и АТП.

Таким образом, по результатам неинвазивного определения концентрации ИСЙ у 40% случайно обследованных лиц выявлено патологическое снижение уровня йода в ЩЖ. Это указывает на наличие дефекта йодирования тиреоглобулина, который чаще всего встречается при аутоиммунных реакциях или аутоиммунных процессах ЩЖ [2, 3], что диктует необходимость диспансерного наблюдения лиц с уровнем ИСЙ ниже 200 мкг/г с целью предупреждения манифестных форм выявленной скрытой патологии ЩЖ. За 5 лет наблюдения нами выявлено, что чаще всего у женщин со сниженным уровнем ИСЙ в период беременности или климакса выявляется АТ с явлениями гипотиреоза.

Значимость неинвазивного определения ИСЙ при диагностике АТ. У 78 больных (включая 28 детей) с цитоморфоло1 ической верификацией АТ концентрация ИСЙ была ниже 200 мкг/г.

На основании результатов настоящей работы, а также данных литературы [2, 3] нами установлены 2 ступени критических значений концентрации ИСЙ: I ступень — 200—100 мкг/г, II ступень — 100 мкг/г и ниже. Обнаружение у обследуемого уровня йода I ступени свидетельствует о наличии АТ с вероятностью 70%, а II ступени — с вероятностью 95% и дает основание для более углубленного комплексного исследования с целью подтверждения диагноза.

Следует подчеркнуть, что критическое снижение ИСЙ выявляется как при АТ, так и при ДТЗ, первичном гипотиреозе, зобе Риделя. В том случае, если бы эти заболевания встречались с одинаковой частотой, провести дифференциальную диагностику этих патологических состояний по дефициту ИСЙ не представлялось возможным. Однако по результатам скрининг-обследования, проведенного нами, среди диффузных заболеваний ЩЖ наиболее распространенными являются АТ (концентрация ИСЙ < 50—200 мкг/г) и ДНЗ (концентрация ИСЙ 200—1000 мкг/г), которые существенно различаются по уровню ЙСЙ. ДТЗ, первичный гипотиреоз, зоб Риделя, имеющие, как и АТ, низкий уровень ИСЙ, встречаются редко. Так, если распространенность АТ принять за 100%, то частота встречаемости ДТЗ, зоба Риделя и первичного гипотиреоза, вместе взятых, составит 3%. Этим обстоятельством объясняется описанный выше факт, что при обнаружении у обследуемого концентрации ИСЙ ниже 100 мкг/г вероятность наличия у него именно аутоиммунного процесса (а не другого патологического состояния, приводящего к дефициту уровня ИСЙ) составляет 95%.

Значимость неинвазивного определения ИСЙ при диагностике гипотиреоза и тиреотоксикоза. При диагностике гипотиреоза и тиреотоксикоза неинвазивное определение уровня ИСЙ имеет важное вспомогательное значение, так как в ряде случаев дает возможность уточнить патогенез. Например, при клинико-лабораторном диагнозе "первичный гипотиреоз" (5 обследованных) вследствие гипоплазии концентрация ИСЙ снижена до 50—100 мкг/г (при норме 200—550 мкг/г). Мы наблюдали 2 детей, у которых гипотиреоз был вызван внутривенным введением рентгеноконтрастных средств для проведения экскреторной урографии, вследствие чего уровень ИСЙ составил 500 и 700 мкг/г.

При тиреотоксикозе, обусловленном ДТЗ (20 обследованных), концентрация ИСЙ достоверно ниже (200 ± 30 мкг/г), чем у здоровых лиц (380 ± 30 мкг/г; 60 обследованных). При тиреотоксикозе, связанном с приемом кордарона (10 обследованных), уровень ИСЙ существенно повышен до 980 ± 150 мкг/г.

Значимость неинвазивного определения уровня ИСЙ при контроле эффективности терапии. Неинвазивное определение концентрации ИСЙ позволяет контролировать эффективность проводимого лечения Т, йодом и их сочетанием. Так, при терапии ДНЗ в течение 12 мес Т и ТЙ наряду с уменьшением объема ЩЖ происходит снижение уровня ИСЙ с 610 ± 30 мкг/г (до применения препаратов) до 190 ± 30 мкг/г при лечении Т и до 280 ± 30 мкг/г при лечении ТЙ. Контроль проводимой терапии каждые 3 мес позволил сделать заключение о том, что ТЙ является более физиологичным препаратом, чем Т, так как не приводит к пороговому снижению концентрации ЙСЙ. Кроме этого, анализ определяемых уровней йода в ЩЖ позволяет вовремя выявить нежелательное снижение концентрации ИСЙ при лечении Т. В связи с этим нами установлен следующий факт: в процессе лечения Т при снижении концентрации ИСЙ до 190 мкг/г и ниже в крови выявлялись АТГ и АТП, а на УЗЙ — сниженная эхогенность, в то время как до лечения таких изменений в показателях не было.

При терапии ЙМ больных ДНЗ установлено, что через 3 мес после приема этого препарата концентрация ИСЙ увеличилась с 360 ± 30 до 560 ± 60 мкг/г и даже через 12 мес после однократного приема составляла 500 ± 40 мкг/г.

При определении уровня ИСЙ после проведенной терапии больных с ДТЗ установлено, что при положительном эффекте терапии, эутиреозе в течение года после отмены концентрация ИСЙ существенно не отличалась от таковой в контрольной группе и составляла 400 ± 40 мкг/г. При недостаточно эффективной терапии с рецидивом ДТЗ уровень ИСЙ был достоверно ниже, чем в контрольной группе (100 ± 50 мкг/г).

Значимость неинвазивного определения уровня ИСЙ при диагностике узловых образований ЩЖ. При узловых образованиях ЩЖ определение концентрации ИСЙ позволяет проводить дифференциальную диагностику между опухолевидными образованиями, имеющими большой риск озлокачествления, и доброкачественными узлами. Так, при раке ЩЖ (102 обследованных) уровень ИСЙ в очаге поражения колеблется от < 50 до 198 мкг/г, при аденоме (106 обследованных) — от 250 до 500 мкг/г, при коллоидном зобе (73 обследованных) — от 380 до 900 мкг/г.

Заключение

Опыт 7-летнего использования отечественного анализатора для неинвазивного рентгенофлюоресцентного определения концентрации ИСЙ с целью распознавания и контроля эффективности лечения заболеваний ЩЖ позволяет сделать заключение о том, что эта технология диагностики необходима для профилактичческого обследования широкого контингента, включая детей, беременных и кормящих женщин, для выявления лиц, подозрительных на тиреоидный аутоиммунный процесс с надежностью распознавания в пределах 70—95%; для уточнения степени поражения ЩЖ при АТ, гипотиреозе, тиреотоксикозе; для контроля эффективности лечения йодидами, Т и их сочетанием, а также восстановления функции ЩЖ после терапии ДТЗ мерказолилом; для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ.