Оценка эффективности и оптимизации службы скрининг-диагностики врожденного гипотиреоза в Москве

Врожденный гипотиреоз (ВГ) по своей распространенности (1:3500—4000) и медико-социальной значимости занимает одно из ведущих мест среди эндокринной патологии детского возраста. В отсутствие правильной диагностики и начала терапии с первых дней жизни он влечет за собой самые тяжелые последствия со стороны ЦНС и приводит к инвалидизации с детства [3, 5].ЭТАП

• — поиск ребенка для дообследования включает в себя следующую цепочку участников: лаборатория — родильный дом—лаборатория—детская поликлиника—лаборатория, т. е. лаборанты звонят в родильный дом для выяснения адреса, по которому выписан новорожденный. Старшая медсестра родильного отделения находит его в истории родов и сообщает лаборантам. Они в свою очередь информируют детскую поликлинику по месту жительства о необходимости проведения данному ребенку ретеста. После взятия в поликлинике крови на повторный бланк его отсылают по почте в лабораторию для определения уровня ТТГ-2 цельной крови; *• — поиск ребенка для дообследования включает в себя следующую цепочку участников: лаборатория—детская поликлиника—детский эндокринолог, т. с., получив патологический результат ТТГ на ретесте, лаборанты оповещают поликлинику о необходимости консультации эндокринолога такому ребенку. Педиатр поликлиники выписывает направление к эндокринологу для решения вопроса о дальнейшем дообследовании с целью верификации диагноза.Проведение систематического массового скрининг-обследования всех новорожденных на гипотиреоз с целью максимально раннего назначения заместительной гормональной терапии является важным и единственным методом профилактики задержки умственного развития при этом заболевании. На современном уровне данный вид неонатального скрининга проводится в мире в течение более 25 лет. Исследование цельной крови новорожденных на гормональные маркеры ВГ в условиях тотального скрининга впервые проведено в 1974 г. в Канаде, а позднее внедрено и в других странах, преимущественно на основе определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) [4, 7]. В Москве эта работа начата в апреле 1990 г. силами Медико-генетического отделения детской психиатрической больницы № 6, получившего ныне статус Федерального центра неонатального скрининга. По итогам первых 3 лет скрининга в столице была установлена ориентировочная частота ВГ — 1 случай на 5000 новорожденных [2].

Система скрининга подразумевает бесплатное обследование населения, которое для государства оборачивается крупными финансовыми затратами (стоимость выявления 1 случая ВГ составляет около 4 тыс. долларов). По этой причине любая система скрининга требует периодической оценки ее эффективности. Эта оценка складывается из анализа 2 главных показателей: клинической эффективности (объем выявляемое™ и сроки начала лечения) и экономической эффективности (финансовый расчет отношения предотвращенного ущерба к материальным затратам) [6, 9].

Нами проведена оценка эффективности системы массового неонатального скрининга на гипотиреоз, проводившегося в Москве в течение 9 лет, с целью разработки предложений по ее оптимизации и совершенствованию организации диагностической службы.

Материалы и методы

Объектом исследования явились результаты лабораторного скрининга на ВГ у детей, родившихся в Москве в 1990—1998 гг. Методом сплошной выборки обследовано более 600 тыс. детей (л = 601 602). Определение уровня ТТГ в образце цельной крови, высушенной на специальном бумажном бланке, осуществляли иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов "DELFIA Neonatal hTSH" на оборудовании фирмы "Wallak” (Финляндия). Скрининг в эти годы проводили по схеме, включавшей в себя 3 этапа (рис. 1).

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов каждого этапа проводили по следующим критериям.

1. Описательная характеристика организации этапа, условий его проведения и служб, участвующих в нем.
2. Величина "охвата" и "потерь" (выраженная в процентах доля детей, прошедших и не прошедших этап, из общего количества лиц, нуждавшихся в нем).

все г-го г50 -г-100 Все >20 > 50 г-100

Рис. 2. Анализ качества проведения первых этапов неонатального скрининга на ВГ в Москве (1997 г.).

а — I этап, б — II этап. По осям абсцисс — значения ТТГ (в мЕД/л); по осям ординат — дни обследования.

Заштрихованные столбики — средний возраст обследования (в днях), темные столбики — доля (в %) не вовремя взятых анализов (в возрасте старше 12 дней на I этапе и в возрасте старше I мес на II этапе).

3. Анализ качества (своевременность и правильность получения образцов крови, оформления бланков, соблюдение сроков выполнения анализа).
4. Анализ характера и частоты дефектов службы, под которыми подразумевались отклонения в реализации программы скрининга от принятой схемы (см. рис. 1).
5. Анализ причин выявленных недостатков и дефектов.

На основе анализа результатов по каждому из вышеперечисленных критериев разработаны предложения по оптимизации схемы проведения массового скрининга на В Г.

Статистическая обработка данных, выполненная с помощью пакета прикладных программ для медико-биологических исследований STAT GRAPHICS, включала в себя традиционные методы вариационной статистики.

I этап. В родильном доме у всех новорожденных (у доношенных на 4—5-й день жизни, а у недоношенных на 7—14-й) капиллярную кровь из пятки наносят на первичный бланк (специальную фильтровальную бумагу Schleicher & Schuell 2992). Все высушенные образцы крови отсылают по почте в лабораторию (см. рис. 1). Обследование считается завершенным при получении на первичном бланке уровня ТТГ в цельной крови (ТТГ-1) непатологического результата — ниже дискриминационного порога (cut off), составляющего 20 мЕД/л. При ТТГ-1 > 20 мЕД/л результат перепроверяется (дублируется) из того же образца крови на первичном бланке. Дважды повышенный уровень ТТГ-1 является подозрительным на ВГ и требует дальнейшего обследования на II этапе.

Проведение скрининга на ВГ во всем мире подразумевает массовый охват, т. е. скрининг надежно работает только тогда, когда он носит тотальный характер [3, 6, 8, 9]. Поэтому одним из первых и самых важных параметров эффективности скрининга не случайно признают показатель полноты "охвата". Традиционно его рассчитывают по числу обследованных детей к числу родившихся (в процентах). В течение первых 7 лет реализации скринирующей программы в Москве нами получены противоречивые данные, когда число выполненных анализов существенно превышало число новорожденных, зарегистрированных в Московском городском комитете по статистике. Такое расхождение в эти годы объясняется несколькими причинами, основная из которых — прием родов в московских родовспомогательных учреждениях у иногородних женщин. Достоверные сведения по этому вопросу можно получить только за последние 2 года. В целом показатели охвата новорожденных диагностикой на I этапе скрининга можно признать в эти годы удовлетворительными. Так, в 1997 г. потери этапа составили 6,7%, а в 1998 г. — только 0,7%. По рекомендациям ВОЗ, величина потерь должна быть менее 5% [6].

Сроки получения образцов крови для первого анализа в основном соответствуют рекомендованным — в среднем 5-е сутки (рис. 2). В то же время почти у 1,5% обследованных эти сроки не выдерживаются: по данным 1997 г., у 455 (0,73%) детей кровь взята на 1—3-и сутки, т. е. слишком рано, а у 390 (0,63%) — на 13—98-й день жизни, т. е. слишком поздно. В первой ситуации несоответствие сроков получения крови может стать источником ложноположительных результатов (поскольку для 1-х суток характерен физиологический выброс ТТГ выше 20 мЕД/л как проявление адаптивной нормы) и приведет к неоправданному удорожанию скрининга (за счет необоснованного ретестирования на следующем этапе). В ситуации, когда первичный тест проводится на 3-й неделе жизни и позже, велик риск ложноотрицательных результатов ввиду того, что к этому возрасту у здорового ребенка уровень ТТГ уже не превышает 5 мЕД/л, а значения в интервале 5—20 мЕД/л могут ошибочно трактоваться как нормальные [3, 5]. Это может повлечь за собой более серьезные последствия — случаи тяжелого заболевания, ошибочно пропущенные во время проведения скрининга.

Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее часто случаи позднего проведения первого теста концентрируются у детей с патологическими результатами ТТГ-1: их частота достигает 8,6% при значениях >50 мЕД/л и 11,1% при величине >100 мЕД/л, когда вероятность ВГ наиболее высока. Таким образом, примерно в каждом десятом случае из особенно подозрительных на ВГ задержка постановки диагноза начинается уже с I этапа массового скрининга. Не исключено, что позднее первичное обследование таких пациентов (в возрасте, когда уже должна быть начата заместительная гормональная терапия) определяется тяжестью их соматического статуса и переводом из родильного дома в отделения патологии новорожденных. Известно, что у детей с ВГ и разнообразными аномалиями развития послеродовой период протекает наиболее тяжело [Ю].

Таким образом, успехи, достигнутые в последние годы в организации начального этапа скрининга в родовспомогательных учреждениях, должны стать поводом для устранения отмеченных дефектов на уровне неонатологической службы. Проведение первого теста при переводе ребенка в отделение патологии новорожденных должно быть жестко регламентировано.

При анализе результатов II этапа в первую очередь следует отметить тот факт, что низкий уровень информационного обеспечения родившей матери сведениями о сути проведенного в роддоме исследования, ответственность за которое несет акушерское звено, становится в отдельных случаях причиной отказа родителей от дообследования детей, нуждающихся в проведении повторного теста. Так, в 1997 г. величина потерь на этапе ретестирования

Сведения о частоте патологических результатов рстсстирования на начальном этапе скрининга (данные 1997 г.) новорожденных в зависимости от уровня гипсртирсотропинсмии

составила 12,1% (139 детей), т. е. почти каждому восьмому новорожденному из числа тех, кто нуждался в завершении диагностики после начального этапа скрининга, исследование выполнено не было, причем среди них каждый четвертый имел уровень ТТГ-1 > 50 мЕД/л, когда риск ВГ наиболее высок. В самом деле, данные таблицы убедительно свидетельствуют: чем выше уровень ТТГ-1, тем выше распространенность патологических уровней ТТГ-2 в ретесте.

По нашим сведениям, невозможность выполнения диагностической процедуры на данном этапе была связана либо с неверной информацией о месте проживания семьи (в истории родов), либо (реже) с отказом родителей от ретеста. Иными словами, недостаточное обеспечение информацией родителей на 1 этапе скрининга угрожает пропуском болезни в те сроки, когда медикаментозная профилактика утраты интеллекта вполне реальна и максимально эффективна.

С другой стороны, анализ сроков получения повторного бланка с пятном крови у тех пациентов, кому ретестирование было проведено, продемонстрировал, что у части пациентов с неонатальной гипертиреотропинемией затянутые на предварительном этапе сроки постановки диагноза еще более возрастают. Причиной этого послужила, по нашему мнению, чрезмерно сложная и длинная цепочка маршрута поиска ребенка с патологическим уровнем ТТГ-1 (см. рис. 1). Несовершенство формы первичного бланка (отсутствие прямой информации о месте конкретного проживания ребенка и домашнем телефоне) заставляет сотрудников лаборатории обращаться в родильный дом с запросом об адресе, по которому ребенок выписан, а затем — в детскую поликлинику, к которой он прикреплен. Полученный амбулаторно бланк повторного анализа (ретест для определения уровня ТТГ-2) вновь отсылают в лабораторию по почте, что также увеличивает время диагностики. Так, поданным даже последних лет (1997 г.), средний возраст ребенка, у которого берут кровь для определения уровня ТТГ2, составил почти 1,5 мес — 40,6 ± 0,9 сут после рождения с колебаниями от 7 до 245 дней (см. рис. 2). Отметим, что в половине случаев (51,3 ± 1,7%) повторный сбор крови осуществлен в возрасте старше 1 мес, т. е. за пределами срока, оптимального для начала лечения.

С учетом представленных данных возникает потребность привести дополнительные комментарии, вытекающие из сведений таблицы. Они показывают, что при ретестировании уровень ТТГ-2 остается повышенным с наибольшей частотой именно в случаях, когда уровень ТТГ-1 превышал 50 мЕД/л и особенно 100 мЕД/л. Следует отметить, что при любых патологических значениях ТТГ-1 в цельной крови рекомендации Европейского общества педиатров-эндокринологов (ESPE, 1994) предусматривают необходимость подтверждения диагноза путем исследования гормонов в сыворотке крови, но не ретестирования [8]. В то же время в ряде стран Европы, эффективность программы скрининга в которых в конце XX века можно считать эталоном [10], следуют указаниям ESPE только при уровне ТТГ-1 > 40 мЕД/л, а при более низких патологических величинах (15—40 мЕД/л) признают целесообразным и экономически оправданным проводить ретест в повторном бланке и лишь затем — серологическую верификацию.

Исходя из собственных наблюдений и данных литературы [9], считаем необходимым направлять детей с крайне высокими уровнями ТТГ в первичном бланке (>50 мЕД/л), согласно рекомендациям ESPE [8], сразу к эндокринологу. Это позволит, минуя длинную цепочку ретеста, как можно раньше (сразу после отправления сыворотки крови на окончательный анализ, не дожидаясь его результатов) начать лечение тироксином.

Несмотря на то что организация III этапа не менее громоздкая (см. рис. 1), данные 1997 г. показывают, что на этом этапе потери отсутствуют. Все дети, нуждавшиеся в окончательной верификации диагноза, прошли дообследование и начали лечиться.

Особый интерес при окончательной оценке ожидаемого результата (оправдывает ли себя скрининг, позволяет ли он начать лечение задолго до появления клинической картины заболевания, позволяет ли он предотвратить потерю интеллекта) вызывает анализ случаев ВГ, выявленных во время проведения скрининга, по сравнению с данными доскрининговой эпохи, до 1990 г. Так, до внедрения массового скрининга в Москве 67,5 ± 4,2% детей с ВГ (2/3 из 123 детей) на момент установления

а

Рис. 3. Доля случаев начала терапии ВГ у детей Москвы в возрасте 3 мес и старше.

а — до скрининга (по данным работы 111) — 2/3 случаев; б — за 8 лет скрининга (ФЦНС, 1991 — 1998 гг.) 1/5 случаев.

Рис. 5. Предложения по оптимизации скрининга на ВГ.

• _ поиск ребенка для дообследования включает в себя цепочку участников: лаборатория—детский эндокринолог + детская поликлиника—лаборатория, т. с.. получив патологический результат ТТГ 20—50 мЕд/л, лаборанты сообщают о необходимости проведения такому ребенку ретеста параллельно в поликлинику и в городской эндокринологический диспансер. Оповещение родителей о необходимости дообследования осуществляется двумя источниками. После взятия крови на повторный бланк его отсылают по почте в лабораторию; — в соответствии со сроками взятия крови на ретест при возрасте ребенка менее 14 дней норма ТТГ < 20 мЕд/л, старше 14 дней — норма ТТГ < 5 мГл/л; ••• — поиск ребенка для дообследования включает в себя цепочку участников: лаборатория—детская поликлиника—детский эндокринолог. Получив от лаборантов информацию о повторно патологическом уровне ТТГ, педиатр поликлиники выписывает направление на консультацию к эндокринологу, а сотрудники городского эндокринологического диспансера вызывают родителей с таким ребенком на консультацию.диагноза и начала лечения были в возрасте старше 3 мес, когда уже появляются клинические симптомы заболевания [1]. За 9 лет с момента внедрения скрининг-диагностики новорожденных аналогичный показатель достоверно сократился более чем в 3 раза (у < 0,001) и зарегистрирован только у 19,7 ± 4,6% больных (1/5 часть из 76 детей) (рис. 3). Иными словами, массовый неонатальный скрининг в Москве уже стал оправдывать главную цель, возложенную на него, — постановка диагноза осуществляется в настоящее время в значительно более раннем возрасте у абсолютного большинства больных ВГ.

Тем не менее достигнутый в последние годы возраст постановки диагноза (получения сыворотки для определения уровня тиреоидных гормонов) нельзя признать оптимальным: он составил в среднем 52,2 ±6,5 дня с колебаниями от 19 до 115 дней, а к моменту начала терапии средний возраст приблизился к окончанию 2-го месяца жизни (60,3 ± 7,8 дня) с колебаниями от 23 до 130 дней (рис. 4). В связи с этим следует сослаться на передовой опыт Германии и Шотландии, где налажена наиболее рациональная служба скрининга, позволяющая назначать лечение по поводу ВГ в среднем на 2-й неделе жизни (8—11-е сутки) [3, 10].

Поздние сроки начала лечения на заключительных этапах диагностики, очевидно, являются следствием ошибок и опоздания на предыдущих этапах, но отчасти — несоблюдения многими практическими эндокринологами рекомендаций по тактике ведения больных ВГ в зависимости от степени повышения уровня ТТГ в цельной крови, полученной в роддоме. По этим причинам большинству детей с ВГ (85,6%), поданным 1997 г., лечение было назначено в возрасте позже 1-го месяца жизни! И лишь у каждого седьмого (14,5%) терапия начата в оптимальные сроки — до 30-го дня жизни, т. е. в периоде новорожденное™. Почти у половины детей (43,24 ± 8,26%), имевших по данным I этапа наибольшую вероятность ВГ (ТТГ-1 > 50 мЕД/л), только в 1/3 случаев лечение было назначено до получения результатов исследования сыворотки, а у остальных детей врачи необоснованно ожидали определения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Эти данные вызывают очевидное неудовлетворение (см. рис. 1).

Изложенные выше недостатки послужили основанием для разработки мероприятий по оптимизации службы скрининг-диагностики в Москве. Наши основные рекомендации сводятся к следующим принципиальным положениям: 1) в случае получения на I этапе значения ТТГ выше 50 мЕД/л следует проводить серологическую верификацию диагноза, минуя этап проведения ретеста; 2) при получении на I этапе уровня ТТГ в пределах от 20 до 50 мЕД/л схема мероприятий скрининга остается прежней. Разница лишь в том, что прохождение каждого этапа будет значительно ускорено за счет усовершенствования сбора информации по поиску ребенка при оформлении первичного бланка в родильном доме (рис. 5).

Выводы

1. По сравнению с данными, полученными в "доскрининговую эпоху", достигнут определенный прогресс: почти 100% охват новорожденных скринингом, увеличение числа случаев постановки диагноза в возрасте до 3 мес, уменьшение процента потерь на разных этапах неонатального скрининга.
2. С целью дальнейшего повышения медицинской и экономической эффективности программы неонатального скрининга, для обеспечения постановки диагноза и начала терапии в максимально ранние сроки для телефонизированных и густонаселенных регионов РФ на модели мегаполиса Москвы предложено ввести новую оптимизированную схему проведения массового скрининга новорожденных на гипотиреоз (см. рис. 5).