Диагностика и хирургическое лечение микрокортикотропином

За последние годы подходы к лечению болезни Иценко—Кушинга претерпели большие изменения. В настоящее время используются четыре основных метода: хирургические вмешательства на гипофизе, облучение гипофиза, удаление надпочечников, медикаментозная терапия. ’

Важным шагом явилось внедрение микрохирургической техники для селективного удаления микроаденом гипофиза. Этот метод позволяет добиться полного выздоровления у 90 % больных с болезнью Иценко—Кушинга [3—6, 8].

В настоящее время в случаях выявления с riowdaibib современных рентгенологических методов или магнитно-резонансной томографии микро-

Таблица 1

Средние значения уровня гормонов в предоперационном периоде

Дегидроэпиандростерона сульфат (моча),

аденомы гипофиза предпочтение должно отдаваться транссфеноидальному удалению опухоли гипофиза. Если же методы топической диагностики не дали результата, целесообразно воздержаться от операции, так как гиперплазия кортикотрофов может быть вызвана гиперактивностью нейрогипоталамических механизмов, контролирующих секрецию АКТГ. В подобных случаях даже гипофизэктомия не приведет к выздоровлению больного [1, 2, 7, 9, 10].

В настоящей работе анализируются результаты, полученные при лечении болезни Иценко— Кушинга методом транссфеноидальной аденомэк- томии гипофиза. Изучен уровень тропных гормонов до и после операции, а также корреляционная связь между рентгенологическими и интраоперационными находками. Мы приводим сведения о 10 больных с болезнью Иценко—Кушинга, вызванной аденомой гипофиза. Эти пациенты были оперированы в период с 1989 по 1991 г.

Материалы и методы

Находились под наблюдением 10 больных (9 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 18 до 30 лет. Средняя продолжительность заболевания равна 6 годам. Наиболее частыми симптомами заболевания были «лунообразное» лицо, стрии, повышение артериального давления, гирсутизм, утомляемость, диспластическое ожирение, остеопороз, гиперпигментация, аменорея, сахарный диабет, снижение либидо, изменения психики, головная боль, лакторея. Ни у одного из больных не было зрительных нарушений, связанных с опухолью гипофиза.

Из 10 больных 6 проводилось лечение до операции: 2 подвергались лучевой терапии на межуточно-гипофизарную

Таблица 2

Эффективность методов, используемых для топической диагностики аденомы гипофиза

область за 1 —1;5 года до операции, 2                   — получали

медикаментозную терапию (парлодел, хлодитан) в течение 6—10 мес и 2 — комбинированную терапию. Стойкой ремиссии ни у одного из этих больных получить не удалось.

Уровень гормонов в крови определяли в предоперационном периоде и через 6—10 дней после операции. Эти исследования включали определение экскреции свободного кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата с мочой, циркадного ритма уровня кортизола и АКТГ в крови. Все исследования проводили радиоиммунологическим методом. Для получения более точных результатов уровень свободного кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата в моче определяли в пересчете на 1 г креатинина. Кроме того, для изучения функции гипофиза исследовали уровень других тропных гормонов крови: СТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина.

Всем 10 больным была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга с контрастным усилением и забрюшинного пространства. У 6 больных проведена ядерно- магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) гипофиза.

Результаты и их обсуждение

Полученные показатели уровня гормонов в крови и моче у больных с болезнью Иценко— Кушинга были не всегда однозначны в предоперационном периоде, что заставило нас разделить больных на 2 основные группы. У больных с болезнью Иценко—Кушинга 1-й группы (п=6) наблюдались повышение уровня свободного кортизола в крови и моче, изменение суточного ритма содержания кортизола и нормальная реакция подавления при проведении большой дексамета- зоновой пробы. Причем в этой группе оказались больные, ранее не лечившиеся или подвергшиеся только лучевой терапии. У больных 2-й группы (и=4) также отмечалось повышение уровня свободного кортизола в крови и моче, но наблюдались относительное сохранение суточного ритма содержания кортизола и «отрицательная» реакция при проведении большой дексаметазоновой пробы (табл. 1).

Как видно из табл. 1, для больных 2-й группы характерен более высокий уровень АКТГ в плазме по сравнению с больными 1-й группы. Из остальных тропных гормонов повышенным был уровень пролактина у 3 больных, из них у 2 была лакторея, причем уровень пролактина у них был повышен незначительно и составлял в среднем 200 мЕД/л. Отклонений от нормы содержание СТГ и ТТГ не имело. Отмечалось незначительное снижение уровня ЛГ у 2 больных, уровень ФСГ также был нормальным.

Таблица 3

Средние значения гормональных показателей после операции

Кортизол (кровь), нмоль/л: утром вечером

Кортизол (моча), мкг/сут

Дегидроэпиандростерона сульфат

(моча), мкг/сут

АКТГ, пмоль/л

СТГ, нг/мл

ТТГ, мЕД/л

Пролактин, мЕД/л

Л Г, ЕД/л

ФСГ, ЕД/л

Рентгенологическое исследование черепа выявило изменения со стороны турецкого седла (незначительное увеличение последнего, а также наличие остеопороза спинки) только у 3 больных. Кроме того, у 2 больных выявлена двухконтур- ность дна турецкого седла.

Из 10 больных, которым была произведена КТ гипофиза с контрастным усилением, микроаденома была визуализирована у 7 больных. Это демонстрирует высокий процент разрешающей способности метода, так как у 6 больных на операции были обнаружены микроаденомы, по локализации совпадающие с томографическими находками. По плотности аденомы гипофиза распределились следующим образом: гиподенсивные у 3 больных, гиперденсивные у 2 и изоденсив- ные также у 2 больных. У 2 больных были обнаружены макроаденомы: у одного с инфрасе- лярным ростом, распространяющимся в основную пазуху, и у другого с латероселярным ростом вправо, прорастая в кавернозный синус. У 1 больного данных, свидетельствующих об аденоме гипофиза, не было.

При КТ забрюшинного пространства во всех случаях обнаруживали гиперплазированные надпочечники без признаков опухоли.

При ЯМРТ гипофиза микроаденомы были обнаружены у всех 6 обследованных больных. Причем данные ЯМРТ и КТ не совпали у одного больного, однако интраоперационно подтверждена правильность заключения ЯМРТ, которая показала аденому справа, тогда как по данным КТ микроаденома располагалась центрально. Подобные результаты заставляют нас предположить, что проведение ЯМРТ у больных с болезнью Иценко—Кушинга является обязательным.

ЯМРТ надпочечников по результатам ничуть не уступала КТ. В табл. 2 приведены результаты топографической диагностики образований турецкого седла.

У всех 10 больных было проведено оперативное лечение: у 2 с макроаденомами — транссфеноидальная аденомэктомия и у 8 с микроаденомами — транссфеноидальная селективная аденомэктомия.

У 2 больных с макроаденомами поиски и удаление опухоли особых затруднений не вызвали. В обоих случаях опухоли были мягкой консистенции, легко удаляемые отсосом и ложечкой.

Таким образом, интраоперационно мы не нашли подтверждения полученным при КТ признакам прорастания опухоли инфраселярно и в кавернозный синус.

Иначе обстояло дело с хирургическим удалением микроаденом. Основные трудности встретились нам именно при поиске опухоли. Хотя большинство микроаденом располагалось поверхностно в аденогипофизе, тем не менее некоторые находились глубоко в гипофизе и при поиске их приходилось рассекать ткань последнего на несколько частей. При визуальном контроле фактическую помощь оказывало то, что ткань опухоли в каждом случае была более белой, чем окружающая нормальная ткань железы и, кроме того, по консистенции более мягкой. Диаметр удаляемых микроаденом составлял от 3 до 8 мм, как по данным КТ и ЯМРТ, так и по оперативным находкам. Ни одному больному не было выполнено тотальной или гемигипофизэктомии.

У 4 больных интраоперационно микроаденомы идентифицированы в правой части аденогипофиза, что соответствовало данным дооперационной диагностики. У 2 больных микроаденомы обнаружены в левой части железы и у 1 больного в центральной части, что также соответствовало предполагаемому топическому диагнозу.

Кроме того, у 1 больной микроаденома, располагавшаяся на границе адено- и нейрогипофиза и визуально практически не отличимая от последнего, была обнаружена только после четырехкратной микродиссекции аденогипофиза.

Все удаленные микроаденомы были верифицированы при гистологическом обследовании как кортикотропиномы. Таким образом, опухоли были найдены во время операции у всех 10 больных.

Летальных исходов во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде не было.

Из осложнений нам встретились следующие: у одной больной развилась послеоперационная ликворея, которая была купирована консервативными мероприятиями, у другого — несахарный диабет, продолжавшийся 9 мес после операции.

Неврологических нарушений, связанных с операцией, не было ни у одного больного.

Уровень гормонов определяли через 6—10 дней после операции. Выявлено, что в 1-й группе больных ремиссия достигнута у 5, а во 2-й — у 2. Всего полная ремиссия, по данным клинического развития и содержанию гормонов, достигнута у 7 (70%) больных, из оставшихся 3 больных у 2 отмечалось улучшение общего состояния, но уровень гормонов оставался повышенным и у 1 больного в последующем была обнаружена кортиколиберинпродуцирующая опухоль легкого. В табл. 3 приведены результаты гормональных исследований у больных обеих групп после операции.

Выводы

• При болезни Иценко—Кушинга в диагностический комплекс в обязательном порядке должны быть включены КТ и ЯМРТ гипофиза.
• Методом выбора лечения при болезни Иценко—Кушинга, вызванной аденомой гипофиза, должна стать операция, а именно транс-' сфеноидальная аденомэктомия.