О роли вируса паротита в развитии инсулинзависимого сахарного диабета

Согласно современным представлениям, вирусная инфекция может провоцировать развитие инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) у лиц с генетической предрасположенностью. Панкреотропное действие оказывают вирусы Коксаки В, кори, коревой краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита (ЭП). Под влиянием вирусов в поджелудочной железе развивается инсулит с последующей деструкцией островков Лангерганса. Возможно, что вирусы оказывают повреждающее действие лишь на мембрану 0-клеток, изменяя ее антигенные свойства. Вследствие этого запускается аутоиммунный процесс, результатом которого также являются деструкция и уменьшение количества функционирующих 0-клеток [1, 14]. Клиническая симптоматика проявляется при вовлечении в процесс более 90 % 0-клеток [7]. Генетические факторы, приводящие к развитию ИЗСД, связаны с системой HLA. Это подтверждается не только высокой частотой ассоциации ИЗСД с такими антигенами гистосовместимости, как В8, В15, В18 [2, 5, 7], но и патологической экспрессией антигенов II класса на 0-клетках поджелудочной железы больных ИЗСД [9]. Доказано участие HLA-детерминант в инициации, развертывании и разрешении иммунных реакций. В тесной связи с HLA-комплексом находится ген иммунного ответа, наличие которого определяет состояние иммунной системы человека [4]. ЭП чаще других вирусных инфекций связывают с манифестацией ИЗСД. Первые сообщения о развитии сахарного диабета после перенесенной свинки появились еще в конце прошлого столетия (Stang, 1864). К настоящему времени описано около 30 случаев развития сахарного диабета после ЭП или вакцинации против ЭП. Временные связи между ЭП и ИЗСД составляли от нескольких дней до нескольких месяцев. У 50-60 % больных, перенесших ЭП, обнаруживали антитела к островковым клеткам [12]. На модели культивируемых человеческих 0-клеток доказана репликация вируса ЭП с изменением биосинтеза и секреции инсулина [11]. Но все же описанные наблюдения развития ИЗСД после ЭП являются казуистическими. В эпидемиологических исследованиях получены данные, как подтверждающие связь паротитной инфекции или вакцинации с возрастанием заболеваемости сахарным диабетом [6], так и отвергающие ее [13]. Большинство работ посвящено обследованию лиц, перенесших ЭП. В отдельных исследованиях, проведенных у больных с впервые выявленным ИЗСД, получены отрицательные или неубедительные данные [10, 15]. В собственных наблюдениях не установлено связи с паротитом ни в одном из 200 случаев манифестации ИЗСД. Однако нельзя было исключить наличие латентной инфекции, а, как известно, персистирующая инфекция может провоцировать развитие аутоиммунных реакций, приводить к нарушению процессов регенерации 0-клеток островкового аппарата, биосинтеза и секреции инсулина [14]. Целью настоящей работы явилось определение содержания антител к вирусу ЭП у лиц с впервые выявленным ИЗСД и сопоставление с результатами HLA-типирования. Материалы и методы Обследован 61 больной с впервые выявленным ИЗСД (31 женщина, 30 мужчин). Средний возраст больных 28,5 года. Диагноз ИЗСД основывался на особенностях клинического течения (острое начало, склонность к развитию кетоацидоза), низком базальном уровне инсулина и С-пептида в крови, наличии характерных антигенов гистосовместимости. 4 больных болели ЭП в детстве, 1 больная перенесла в детстве менингит. Анамнестических сведений о паротитной инфекции в последние месяцы, 3-4 года не были ни у одного больного. В качестве контрольной группы обследовано 25 больных с железистой формой ЭП с поражением поджелудочной железы (боли, метеоризм, повышенная диастазурия) и 10 здоровых лиц. Серологическую диагностику проводили с помощью реакции торможения гемагглютинации по методике Г. А. Васильевой и В. В. Зотина [3]. В качестве антигена использовали паротитный гемагглютинирующий антиген Ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Доза антигена равнялась 2 агглютинирующим единицам, положительными считали сыворотки, давшие задержку гемагглютинации в разведении 1:5. Парные сыворотки собирали с интервалом 2-3 нед. В динамике обследовано 54 больных ИЗСД. HLA-типирование проводили стандартным двухступенчатым методом комплементзависимой цитотоксичности. Статистическую обработку проводили общепринятыми методами. Результаты и их обсуждение У большинства больных ИЗСД (у 83,3 %) обнаружены низкие титры антител к вирусу ЭП (не более 1:40) без прироста в повторных исследованиях (табл. 1). В эту группу вошли все больные, перенесшие в детстве ЭП или менингит. У 4 (7,4 %) больных обнаружены стационарно Таблица 1 61 91,8 6,7 1 6 П 54 83,3 13,7 3,7 Таблица 2 Серологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы Диагноз Число обследованных X log2 Диагностический прирост или снижение титров Стационарно высокие титры % серологического подтверждения I сыворотка II сыворотка абс. % абс. % ИЗСД 54 4,7 4,8 4 7,4 4 7,4 14,8 ЭП 25 7,0 8,0 10 40,0 12 48,0 88,0 Здоровые 10 6,7 Выводы высокие титры антител (табл. 2). У 7,4 % больных отмечалось четырехкратное нарастание (у 3 больных) или восьмикратное снижение (у 1 больной) титров антител. Клинических признаков паротитной инфекции у этих больных не отмечалось. В сравнении с группой больных ЭП и даже здоровыми лицами получены значительно более низкие титры антител к вирусу ЭП. Средняя геометрическая титров антител (А 1og2) у больных ЭП 8,0, у здоровых 6,7 и у больных ИЗСД 4,8. Процент серологического подтверждения у больных ЭП 88, у больных ИЗСД лишь 14,8. Полученные данные свидетельствуют о том, что вирус ЭП значительно чаще вызывает поражение экзокринной части поджелудочной железы, чем эндокринной. В процессе динамического наблюдения за 268 больными, перенесшими ЭП, на протяжении 5 лет не установлено ни одного случая развития ИЗСД. Малое число диагностического прироста титра антител к вирусу ЭП у больных ИЗСД можно объяснить тем, что в противоположность паротитной инфекции - острому инфекционному заболеванию с высоким иммунным ответом - ИЗСД - хроническое заболевание с генетически обусловленным низким иммунным ответом к вирусам, в том числе и к вирусу ЭП. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие об уменьшении количества Т-лимфоцитов, способных отвечать на антиген вируса ЭП, когда эти вирусы представлялись НЬА-молеку- лам. На основании этого сделано предположение, что носители НЬА-антигенов уязвимы к воздействиям вируса ЭП [8]. Учитывая эти данные, мы провели анализ распределения антигенов гистосовместимости у обследованных больных ИЗСД. Поскольку мы имели возможность исследовать только антигены I класса, то взяли за основу данные о наличии неравновесного скопления генов внутри НЬА-системы, а именно ОИЗ-В8 [4]. Установлено наличие антигена В8 у 23 % больных с низкими титрами антител к вирусу ЭП и лишь у 12,5 % больных со стационарно высокими титрами антител, приростом или снижением их. Полученные результаты не позволяют с уверенностью судить о связи манифестации ИЗСД с паротитной инфекцией. Возможно, для уточнения причинной связи между этими заболеваниями нужны проспективные наблюдения с исследованием глюкозотолерантности и секреции инсулина в нагрузочных тестах, исследование иммунных феноменов, включая определение антител к островковым клеткам и иммуногенетической основы. 1. Не получено убедительных данных о связи манифестации ИЗСД с паротитной инфекцией. 2. Вирус ЭП значительно чаще вызывает поражение экзокринной части поджелудочной железы, чем эндокринной. 3. У 83,3 % больных ИЗСД обнаруживаются низкие титры антител к вирусу ЭП без прироста в повторных исследованиях. 4. Антиген НЬА-В8 встречается в 2 раза чаще у больных ИЗСД с низкими титрами антител, чем у больных со стационарно высокими титрами антител, приростом или снижением их.