Анализ качества первичной лечебно-профилактической помощи больным сахарным, диабетом 1 типа

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности и высокой смертности больных, в том числе молодого возраста. Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышающих медицинскую и экономическую эффективность лечения больных, является одной из основных задач современной диабетологии.

Современная концепция ведения больных СД трактует данное заболевание как определенный «образ жизни». Такой подход ставит на первое место систему высокоэффективного амбулаторного наблюдения [3] за больными, а не расширение базы для их стационарного лечения. Поэтому очевидна та большая роль, отводимая первичному звену специализированной диабетологической помощи, которая оказывается в нашей стране эндокринологами районных поликлиник. Согласно целям и задачам, поставленным в Сен- Винсентской декларации, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение таких целей, как полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений СД; повышение «качества жизни» больного: заболевание должно как можно меньше влиять на образ жизни, а больной должен стать как можно более независимым, как можно активнее и грамотнее участвовать в проведении самостоятельного лечения вместе с врачом [2].

Медицинская практика опирается прежде всего на философию, согласно которой моральным долгом врача является лечение его пациентов наилучшим возможным образом. Оказание высококачественной медицинской помощи пациентам является самой сутью клятвы Гиппократа. Новые подходы к повышению качества медицинской помощи, которые следует взять на вооружение врачам, основаны прежде всего на оценке качества повседневной медицинской практики. Это включает сбор и анализ данных, позволяющих правильно оценить качество медицинского обслуживания, что в свою очередь позволит непрерывно совершенствовать его. Результаты таких оценок могут указать на необходимость модификации сложившейся практики.

Материалы и методы

Обследовано 180 больных (93 женщины, 87 мужчин) инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), поступивших на стационарное лечение в диабетологическое отделение ЭНЦ РАМН по направлениям эндокринологов районных поликлиник Москвы. Больные были в возрасте от 16 до 45 лет, длительность заболевания составляла от нескольких недель до 39 лет.

Содержание гликированного гемоглобина (HbAi) для оценки степени компенсации углеводного обмена определяли методом ионообменной хроматографии на микроколонках («Берингер Маннхайм», Германия), нормальный уровень — до 8 %. Оценивали частоту диабетического кетоацидоза (ДКА; как состояние резкой декомпенсации обмена веществ с гипергликемией и гиперкетонемией, потребовавшее экстренной госпитализации больного). Частоту ДКА устанавливали путем опроса больного, подтвержденного выписками из амбулаторных карт или стационара. По данным амбулаторных карт и выписных эпикризов регистрировали число случаев и продолжительность временной нетрудоспособности, в том числе госпитализаций, отдельно по СД и по другим заболеваниям. Методом анкетирования с учетом критериев Сент-Винсентской декларации оценивали качество эндокринологического обслуживания больных по месту жительства.

Результаты и их обсуждение

Для оценки эффективности оказания диабетологической помощи и выработки рекомендаций по ее улучшению на протяжении последних 5 лет были проведены исследования по изучению среднего уровня компенсации больных, частоты острых и поздних осложнений диабета. В 1987 г., используя метод случайной выборки, мы определили средний уровень HbAi у 100 больных ИЗСД, поступивших для лечения в ЭНЦ РАМН. Как известно, HbAi — интегральный показатель, отражающий степень компенсации углеводного обмена за последние 6—8 нед и использующийся для контроля качества лечения [4]. У обследо-

Таблица 1

Частота (в %) диабетической ретинопатии у больных ИЗСД в Москве (Россия) и Дюссельдорфе (Германия)

ванных больных уровень НЬА| составил в среднем 13,3 %. Это свидетельствовало о том, что средний уровень гликемии у них равнялся примерно 15—16 ммоль/л, т. е. о крайне неудовлетворительном состоянии компенсации [9].

В 1989 г. выборочный анализ 12 000 анкет, полученных при опросе больных СД, проживающих на территории СССР, показал, что 90 % больных ИЗСД и 77 % больных инсулиннезави- симым СД (ИНСД) имеют неудовлетворительные показатели углеводного обмена [7].

В 1992 г. анализ уровня НЬА| у 180 больных СД, поступивших на лечение в ЭНЦ РАМН и отобранных методом случайной выборки, подтвердил неудовлетворительную степень компенсации «среднестатистических» больных ИЗСД; средний уровень НЬА, у них составил 12,6± ±0,2 %₀. Для сравнения можно привести данные других клиник: Бухарест (1988 г.) — 12,5 %, София (1990  г.)            —           13,1 %, Дюссельдорф

(1988 г.) - 10,0 % [1].

Между тем уже давно доказана связь хронической гипергликемии с развитием поздних сосудистых осложнений диабета. Установлено, что больные ИЗСД, имеющие постоянно уровень НЬА1 не выше 10 %, могут рассчитывать на существенное замедление и отсрочку развития микроангиопатии, а больные с постоянно стабильным уровнем НЬА1 до 8 % (с первых лет заболевания) практически защищены от нее. Для иллюстрации зависимости микрососудистых осложнений диабета от величины и длительности гипергликемии приводим данные, полученные нами совместно с офтальмологом Е. С. Москалец. У представленных больных (за исключением лишь больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и резким снижением остроты зрения, т. е. терминальной стадией пролиферативной ретинопатии) мы провели офтальмологическое обследование (офтальмоскопия и фотографирование глазного дна с помощью немидриатической фундус-камеры), при этом регистрировали общее число больных диабетической ретинопатией в группах с различной длительностью заболеваний. Полученные данные сравнили с аналогичными данными у больных ИЗСД из Дюссельдорфа (Германия). Группы больных не различались по возрасту, полу, длительности диабета, дозировке инсулина и другим характеристикам, за исключением одной: степени компенсации (НЬА|), которая в обоих случаях определялась одним и тем же методом (норма до 8%). Результаты сравнения приведены в табл. 1.

Установлено, что у половины больных из Москвы и Московской области диабетическая ретинопатия развивается уже через 7—8 лет от начала заболевания, тогда как у больных из Дюссельдорфа этот процент больных с диабетической ретинопатией регистрируется лишь через 15 с лишним лет после начала СД [8]. Логично считать, что показатель НЬА1, определенный однократно, в среднем сохранялся на том же уровне и на протяжении остальных лет заболевания. Полученные данные еще раз подтверждают роль гипергликемии в генезе диабетической ретинопатии. Наличие прямой связи между компенсацией углеводного обмена и профилактикой диабетической микроангиопатии диктует настоятельную необходимость улучшения компенсации как первоочередной задачи первичного звена диабетологической помощи. Ключевое значение для достижения этой цели должно иметь внедрение метода определения уровня НЬА| в широкую практику, поскольку определение содержания сахара в крови и моче 1 раз в месяц в районной поликлинике не дает объективной информации о состоянии больного и качестве лечения. Наряду с дорогостоящими методами, требующими наличия аутоанализаторов, существуют более доступные и не менее точные методики, воспроизводимые в наших условиях. Это фотоколориметрический метод с тиобарбитуровой кислотой, не требующий импортных реактивов и оборудования [1].

Большие надежды в плане улучшения диабетологической помощи связывают с внедрением высокоочищенных препаратов свиного и человеческого инсулина. Мы проанализировали эффективность использования шприцев-ручек с препаратами человеческого инсулина у больных ИЗСД, поступивших на лечение в ЭНЦ в 1990— 1992 гг. [5]. Из 121 больного ИЗСД ими пользовались 22 (19%) человека, при этом уровень НЬА| у них равнялся 12,7±0,3 %. У остальных 99 (81 %) человек, которые получали препараты инсулина животного происхождения, уровень НЬА| был таким же (12,6±0,3 %). Нисколько не желая умалить достоинств препаратов инсулина человека, например в иммунологическом плане, мы лишь хотим продемонстрировать, что само по себе применение этих препаратов не является ни необходимым, ни достаточным для достижения хорошей компенсации углеводного обмена.

Таблица 2

Частота (в %) проведения различных видов обследования больных ИЗСД врачами (эндокринологами) поликлиник Москвы

Нами был проведен анализ некоторых показателей качества диабетологической помощи больным ИЗСД. В табл. 2 представлены данные, полученные в ходе анкетирования больных. Сумма частот по каждому параметру меньше 100 %, поскольку 26 % больных ИЗСД ответили, что по-

■ сещают поликлинику только для получения инсулина и не консультируются эндокринологом по разным причинам.

И', табл. 2 видно, что врачебный контроль за состоянием больного в поликлинике ограничивается, как правило, определением гликемии натощак и глюкозурии, причем в большинстве случаев — 1 раз в месяц. На основании только этих показателей врач не может адекватно оценить состояние компенсации больного и дать соответствующие рекомендации. Это и является одной из основных причин, по которой большинство эндокринологов поликлиник ежегодно стараются направлять больных ИЗСД на стационарное лечение с целью «контроля за диабетом» и «подбора» дозы инсулина.

Если недостаточный контроль за состоянием углеводного обмена в определенной степени объясним слабой лабораторной оснащенностью, то неадекватный контроль за такими показателями, как масса тела, артериальное давление, состояние ног, нельзя объяснить никакими объективными причинами.

Кроме того, был обнаружен высокий процент неправильного офтальмологического диагноза, устанавливаемого окулистами районных поликлиник больным, у которых отсутствуют жалобы на снижение зрения (т. е. больным без терминальных стадий ретинопатии). Мы сопоставили офтальмологические диагнозы из амбулаторных карт больных с диагнозом, установленным офтальмологом ЭНЦ РАМН и подтвержденным при фотографировании глазного дна. При этом совпадение офтальмологических диагнозов отмечено у 13 %, а расхождение — у 87 % больных. Из них гипердиагностика ретинопатии районными офтальмологами имела место у 3 %, гиподиагностика — у 78 %, существенное расхождение диагноза (на 2 степени тяжести и более) выявлено у 52 % больных ИЗСД [6]. Очевидным последствием такого положения с диагностикой диабетической ретинопатии является слишком позднее направление больных на единственно эффективное лечение и профилактику дальнейшего ухудшения состояния глазного дна — лазерфотокоагуляцию сетчатки. Наибольший процент диагностических расхождений наблюдался у больных, которые осматривались офтальмологом поликлиники реже 1 раза в год, хотя и регулярные осмотры лишь ненамного снижали частоту несвоевременной диагностики ретинопатии.

Анализ показателей временной нетрудоспособности больных ИЗСД позволил выявить следующую картину:

• нетрудоспособность по диабету: с госпитализацией — 9,6 дня/больной/год, без госпитализации — 10,3 дня/больной/год;
• нетрудоспособность по другим заболеваниям: 9,2 дня/больной/год.

Суммарные потери трудоспособности на 1 среднестатистического больного ИЗСД ежегодно составляют примерно 29 дней, что является следствием неэффективности системы диабетологической помощи.

Кроме этого, была зарегистрирована чрезвычайно высокая частота диабетического кетоацидоза (0,25 случаев на 1 больного в год), послужившего причиной экстренной госпитализации, что также свидетельствует о неэффективности системы помощи больным СД.

Чтобы не заканчивать статью на столь пессимистической ноте, хочется отметить, что современная клиническая эндокринология располагает эффективными и экономичными средствами и методами для повышения качества лечебно-профилактической помощи больным СД. Одно из них — структурированные программы интенсивного лечения и обучения больных. О результатах применения этих программ будет доложено в следующих публикациях.

Выводы

• Анализ качества первичной лечебно-профилактической помощи больным ИЗСД в районных поликлиниках Москвы показал ее эффективность и необходимость качественного повышения уровня специализированной диабетологической помощи.
• На основании проспективного наблюдения Случайной выборки больных ИЗСД выявлены выраженная степень декомпенсации углеводного обмена у 98 % обследованных, высокая частота диабетического кетоацидоза, большая продолжительность временной нетрудоспособности.

При существующем уровне диабетологической помощи достижение основных целей Сент- Винсентской декларации в плане улучшения качества жизни больных СД и снижения частоты поздних осложнений крайне затруднено и представляется нереальным без радикального и быстрого усовершенствования действующей системы первичной лечебно-профилактической помощи. Внедрение структурированных программ лечения и обучения больных СД может Стать основой для улучшения качества специализированной лечебно-профилактической помощи.