Рецидивы зоба

Проблема рецидивов зоба до сих пор считается неразрешимой. Послеоперационные рецидивы зоба наблюдаются довольно часто— от 1,8 до 39 % [3—6, 12].

Острота проблемы рецидивного зоба заключается в том, что в настоящее время больных, страдающих этим заболеванием, можно отнести в группу «повышенного онкологического риска» в отношении рака щитовидной железы [6, 11]. Озлокачествление рецидивного зоба, по данным разных авторов (1, 5, 6, 14], наблюдается с частотой от 8,1 до 20%. Малигнизация происходит «скрыто» без четких клинических симптомов рака щитовидной железы, и поэтому хирургическое вмешательство часто производится в стадии, которая не дает оптимальных результатов лечения.

Второй стороной проблемы являются технические особенности хирургического лечения рецидивного зоба. Последние обусловлены нарушениями анатомо-топографических отношений тканей, обширными рубцами и атипичностью расположения узла. В результате осложнения и летальность после повторных операций при зобе значительно превышают таковые после первичных вмешательств [3—5]. Поэтому одной из задач хирургии щитовидной железы является выяснение причин рецидива зоба и снижение его частоты.

С этой целью предлагаются различные методики первичной операции, прием тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде и т. п. [2, 5, 6, 8, 14].

Причины, которые приводят к рецидиву зоба, разнообразны и зависят прежде всего от заболевания, по поводу которого больной оперирован первично (диффузный токсический зоб, узловой зоб, многоузловой, хронический аутоиммунный тиреоидит и т. п.). Во избежание рецидива зоба ряд хирургов предлагают более расширенные операции даже при узловом зобе [7, 13, 14]. Однако расширение объема операции при узловых формах зоба нередко приводит к развитию стойкого гипотиреоза.

Развитие рецидива зоба может быть обусловлено и внешними факторами — проживание в очаге эндемии, психотравмы, инфекция [3]. Наличие лимфоидной инфильтрации в оставленной ткани щитовидной железы может также привести к развитию рецидива [5]. Особенно большое значение это может иметь у больных, оперированных по поводу хронического тиреоидита Хашимото. Склонностью к избыточной пролиферации, а также кистозно-узловой дегенерации в ткани, оставленной при первичной операции, объясняют развитие рецидива другие авторы 11 ]. В литературе существует понятие истинные и ложные рецидивы зоба [1]. Под ложными рецидивами подразумевают те рецидивы, которые возникают в течение 1 года и связаны они, как правило, с нерадикальностью первичной операции. Истинные рецидивы возникают в более поздние сроки, и причины их появления связаны не с объемом и радикальностью операции, а с другими факторами, указанными выше. Однако разделение рецидивов на истинные и ложные бывает иногда условно, так как рецидив возникает в ранние сроки, а больные обращаются и поступают в хирургический стационар через несколько лет.

Таким образом, среди множества причин, ведущих к раз- , витию рецидива зоба, основной является нерадикальность первичной операции [1, 3, 5, 7, 12, 13].

Целью нашего исследования явилось изучение причин рецидива зоба в связи с различными формами зобной трансформации щитовидной железы и выполнением определенного объема операции.

В клинике факультетской хирургии педиатрического факультета Саратовского медицинского института за последние 5 лет оперировано 62 больных с рецидивом зоба, что составило 11,5 % по отношению к общему числу больных, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы. По нашим данным, у большинства больных констатированы ложные рецидивы, несмотря на то что повторные операции произведены в сроки от 6 мес до 20 лет. При детальном изучении анамнеза установлено, что рецидивы возникали в ранние сроки — от 6 мес до 3 лет. Позднее поступление в стационар объяснялось длительной, безуспешной консервативной терапией, проводимой эндокринологами при рецидиве зоба.

Подавляющее большинство больных — 55 (88,7 %), ранее были оперированы в других стационарах.

Все больные с рецидивом зоба были разделены на 4 группы: 1-я — с рецидивом диффузного токсического зоба; 2-я — с рецидивом узлового зоба; 3-я — с рецидивом многоузлового зоба; 4-я             — с рецидивом хронического

аутоиммунного тиреоидита.

Рецидив диффузного токсического зоба

С данным заболеванием в клинике находилось 19 больных. Из них 18 женщин. Сроки повторных операций от 1 года до 20 лет. Однако при изучении анамнеза у больных, оперированных в поздние сроки (более 3 лет), установлено, что рецидив тиреотоксикоза возник через 1—3 года после первичной операции, и больные в течение нескольких лет лечились консервативно и лишь при безуспешности консервативной терапии направлены в хирургический стационар. Характерной особенностью клинической картины являлось то, что рецидив зоба определялся в виде гиперплазированной ткани в различных отделах щитовидной железы (верхнем и нижних полюсах, сбоку от трахеи, пирамидальной доле). Клинически у всех больных была картина тиреотоксикоза, подтвержденная данными радиоизотопного исследования щитовидной железы и определением трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т₄) в крови. После проведения предоперационной подготовки все больные оперированы. При этом у 11 рецидив обнаружен в зоне верхних полюсов щитовидной железы, у 1 больной — в зоне нижнего полюса, у 2 больных в области пирамидальной доли, у 3 — сбоку от трахеи и, наконец, у 2 найдено несколько образований в проекции трахеи и верхнего полюса. Выявленные изменения позволяют высказать мысль’о нерадикальности первичной операции, связанной в первую очередь с неправильным выполнением методики резекции щитовидной железы по Николаеву.

При диффузном токсическом зобе последнее сорокалетие операцией выбора является субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением от 3 до 4 г ткани щитовидной железы сбоку от трахеи. Эта методика оправдала себя тем, что выделяя щитовидную железу мы оставляем ткань в зоне, где к щитовидной железе предлежат околощитовидные железы и проходит возвратный нерв. Это значительно снижает частоту послеоперационных осложнений.

Многие хирурги [9, 10, 12, 13] утверждают, что методика резекции щитовидной железы имеет первостепенное значение в профилактике ложного рецидива. Так, при субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением участков тиреоидной паренхимы массой 3—4 г в проекции пищеводно-трахеального пространства с обеих сторон можно практически не наблюдать ложных рецидивов. Можно с уверенностью сказать, что субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы является наиболее рациональной, так как после нее отмечается наименьшая частота (10,3%) рецидивов.

Оставление ткани щитовидной железы у верхних полюсов влечет за собой рецидив, о чем говорят и наши данные (у большинства больных рецидив зоба наблюдался в проекции верхних полюсов). Подтверждают это и данные литературы [9, 12].

Несмотря на преимущество методики О. В. Николаева, все другие методы операций, производимых при диффузном токсическом зобе (методики Е. С. Драчинской, А. В. Мартынова и др.), имеют право существования при условии правильного их выполнения. В нашей клинике принята методика О. В. Николаева, дающая при правильном ее выполнении наименьшую частоту рецидивов и послеоперационных осложнений.

Рецидив узлового зоба

С этим заболеванием на лечении в клинике находилось 13 больных. Согласно имеющимся документам, ранее им была произведена резекция или субтотальная резекция одной из долей.

При обследовании рецидив узла у 9 больных диагностирован в противоположной доле, у 1 — в перешейке и у 3 — в той же доле, где узел находился и при первичной операции. Диагноз рецидива зоба был выявлен клинически, а затем подтвержден ультразвуковой диагностикой. В план обследования также были включены дооперационная пункционная биопсия и интраоперационное цитологическое исследование удаленного препарата.

При цитологическом исследовании у 2 больных обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, у 1 — фолликулярный. Все больные оперированы. Объем операции: резекция доли, субтотальная резекция доли. При раке объем операции расширен до гемитиреоидэктомии с удалением перешейка.

Приводимые выше наблюдения позволяют сделать вывод о том, что причиной рецидива зоба в указанной группе, как правило, является отсутствие ревизии противоположной доли и перешейка при первичной операции. Объем операции, выполняемой при узловом зобе — экстрафасциаль- ная резекция или субтотальная резекция доли, обязательно предусматривает тщательную ревизию противоположной доли, перешейка, а также оставшейся ткани щитовидной железы на стороне операции. С целью профилактики рецидива необходимо в дооперационном периоде обязательное обследование щитовидной железы с использованием наиболее информативных методов, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ). От данных УЗИ, позволяющих детально исследовать структуру щитовидной железы, и будет зависеть объем предстоящей операции.

И все же несмотря на то что основной причиной' рецидива узлового зоба является нерадикальность первичной операции, нельзя исключить и тот факт, что у ряда больных, оперированных по поводу узлового зоба, имеется склонность к избыточной пролиферации и кистозно-узловой дегенерации оставленной при первичной операции ткани. У 3 больных, оперированных в нашей клинике по поводу рецидива зоба, узлообразование обнаружено в оперированной доле, что может быть объяснено вышеизложенной причиной.

Рецидив многоузлового зоба

По поводу рецидива многоузлового зоба в клинике оперировано 12 больных. Все пациенты в возрасте от 26 до 64 лет. Ранее больные оперированы по поводу аналогичного заболевания. Рецидив узла диагностирован у 8 пациентов с локализацией в одной из долей щитовидной железы, а у 4 — в обеих долях. У одной больной при дооперационной пункционной биопсии обнаружен фолликулярный рак железы. Учитывая это, больной выполнена тиреоидэктомия. Остальным пациентам произведена субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества тканей сбоку от трахеи. Причиной рецидива у этой группы больных, как правило, явилась нерадикальность первичной операции. Особенностью многоузлового зоба, по данным литературы, является образование множества узлов, либо заполненных жидкостью, либо развивающихся по типу аденом, расположенных в обеих долях щитовидной железы. Нормальная ткань щитовидной железы остается в этих случаях обычно в виде атрофического слоя на узлах и у верхних полюсов долей [12, 13]. Поэтому при резекции щитовидной железы по поводу многоузлового зоба необходима тщательная ревизия оставшейся ткани, так как неудаленные мелкие, незамеченные узлы неизбежно ведут к рецидиву. Но при многоузловом зобе, так же как и при узловом, причиной рецидива может быть склонность к избыточной пролиферации и кистозно-узловой дегенерации. Для профилактики рецидива в этих случаях рекомендуется прием тиреоидных гормонов после операции.

Рецидив хронического аутоиммунного тиреоидита

Под наблюдением находилось 18 больных указанной группы. Первичные операции у 10 больных (согласно выписанным документам) были произведены по поводу хронического аутоиммунного тиреоидита, подтвержденного до операции клинически и данными цитологического исследования. Показанием к операции явились узловые формы тиреоидита Ха- шимото (7 больных) и диффузные формы III — IV ступени увеличения с признаками сдавления органов шеи. Им была произведена экономная резекция щитовидной железы. Из 18 больных 8 были оперированы по поводу предполагаемого диффузного токсического зоба. Больным выполнена субтотальная субфасциальная резекция железы. Диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита поставлен только после планового гистологического исследования.

В литературе до сих пор идет дискуссия по вопросу об объеме операции при аутоиммунном тиреоидите. Ряд хирургов стоят на позиции экономной клиновидной резекции щитовидной железы при обычной форме хронического тиреоидита |2]. Большинство отстаивают тактику предельно субтотальных резекций, так как экономные операции при болезни Хашимото чреваты частыми рецидивами, а наличие лимфоидной инфильтрации в оставленной ткани щитовидной железы может привести к развитию рецидива |5, 8]. Оперативное лечение при этом должно сочетаться с лечением тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.

При изучении причин рецидива у этой группы больных мы обратили внимание, что рецидив возникает в ранние сроки: от 4 мес до 1,5 лет. Также отмечено, что ни один больной после операции не получал тиреоидные препараты, так как признаков гипотиреоза у них не отмечено.

Рецидив в виде одиночного узла отмечен у 15 человек. У 3 больных констатирован двусторонний рецидив.

После проведенного обследования, включающего ультразвуковую диагностику и пункционную биопсию, которые подтвердили наличие рецидива хронического тиреоидита Хашимото, всем больным назначена консервативная терапия (тиреоидин в сочетании с преднизолоном). При этом у 12 больных получен положительный эффект. 6 больным в связи с неэффективностью консервативной терапии, проводимой не менее 6 мес, выполнена операция. У 2 больных при интраоперационном цитологическом исследовании диагностирован рак щитовидной железы. Им произведена тиреоидэктомия. Остальным произведена субтотальная резекция щитовидной железы. Всем больным после операции назначен тиреоидин в дозе от 0,05 до 0,3 г в зависимости от объема операции и содержания в крови Т₄ и Т3.

Таким образом, причинами рецидива хронического аутоиммунного тиреоидита, как правило, являются экономные первичные операции и отсутствие терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.

В заключение следует еще раз отметить онкологическую проблему рецидивов зоба. Из 62 больных, оперированных по поводу рецидивов зоба, у 7 (11,2%) констатирован рак щитовидной железы.

Выводы

1. Больные с рецидивом зоба составляют одну из групп «повышенного риска» в отношении рака щитовидной железы. Они, как правило, подлежат повторному хирургическому лечению.
2. Причиной рецидива диффузного токсического зоба является неправильное выполнение методики субтотальной резекции щитовидной железы, в частности, методики О. В. Николаева, дающей наименьшее число рецидивов.

• Рецидив узлового и многоузлового зоба связан, как правило, с оставлением мелких узлов в противоположной доле или остающейся части оперированной доли,

Причинами рецидивирования хронического тиреоидита Хашимото являются экономные первичные операции и отсутствие терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.