Опыт применения общеевропейской программы "ДИАБКЭА" ("DIABCARE") у больных сахарным диабетом в Новосибирске

Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом, тяжестью осложнений. СД при отсутствии хорошо организованной медицинской и социальной помощи больным ведет к ранней инвалидизации, повышению летательности и сокращению ожидаемой продолжительности жизни. В промышленно-развитых странах частота выявления СД в популяции составляет 4—5%. Распространенность СД увеличивается во всех странах мира [1]. Пятая часть популяции больных страдает СД I типа (инсулинзависимым).

В 1989 г. ВОЗ и Международная диабетическая федерация на встрече в Сен-Винсенте при участии Европейской ассоциации по изучению СД приняли декларацию по оказанию помощи больным с этим заболеванием. На основе декларации была разработана программа "Диабкэа" ("Diabcare"). Для ориентировочной оценки проблемы в разных странах Европейским региональным бюро ВОЗ предложен макет информационного листа о больном СД.

Целью настоящего исследования было выявление особенностей клинической феноменологии СД I типа, состояния служб здравоохранения для выработки оптимально возможных решений, которые позволят в условиях нестабильной социально-экономической ситуации определить пути и средства решения задач, выдвинутых Сен-Винсентской декларацией и Федеральной программой по СД.

Для этого предложенный Европейским региональным бюро ВОЗ информационный лист был адаптирован к местным условиям жизни и особенностям клинического течения СД I типа. Проведен анализ течения диабета за последние 12 мес. Адаптированный информационный лист включал сведения о больном (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения), длительности заболевания и лечения (соблюдение диеты, прием таблетированных сахарпонижающих препаратов и инсулина, дозы короткодействующих и пролонгированных инсулинов, частота инъекций препарата в сутки, пользование шприц-ручкой). Отмечались причина настоящей госпитализации, антропометрические и биохимические показатели крови в динамике, наличие и выраженность изменений со стороны глазного дна, функции почек, стопы, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем как наиболее частые проявления диабетических ангиопатий. Выявляли наличие за последние 12 мес у больного комы, частоту госпитализаций по поводу СД или других причин и их продолжительность. У женщин отмечали количество беременностей в анамнезе и их исходы. Оценивали факторы риска и их характер. Уточняли частоту проводимого самоконтроля за течением СД и степень знакомства больного с проблемами диабетологии.

Частота (в %) разных видов самоконтроля у больных СД I типа

Материалы и методы

Методом случайной выборки проанализировано течение и лечение болезни у 190 больных СД I типа, поступавших в эндокринологические отделения муниципальной городской клинической больницы № 1 и муниципальной городской больницы № 14 Новосибирска. 54,2% больных были мужского, 45,8% — женского пола. Возраст больных колебался от 2 до 62 лет (средний возраст 26,12 ± 1,31 года), продолжительность заболевания — от впервые выявленного до 42 лет (средняя длительность 7,51 ± 0,62 года).

Результаты и их обсуждение

Установлено, что лечение участвовавших в анкетировании больных включало диету с более или менее частыми ее нарушениями и инсулинотерапию. Сахарпонижаюгцие таблетированные препараты из группы производных сульфонилмочевины в течение первых нескольких месяцев после манифестации диабета принимали 3,1% больных, в последующем все пациенты были переведены на инъекции инсулина.

Доза инсулина перед поступлением в стационар составляла в среднем 0,66 ± 0,02 ЕД на 1 кг массы тела. При этом не выявлено различий в величине дозы в зависимости от длительности болезни, особенностей течения СД за последний год, проведения или отсутствия самоконтроля. Следует, однако, отметить, что хорошего самоконтроля за течением диабета не выявлено ни в одном случае. Установлено, что у больных, получающих базис-болюсную инсулинотера- пию (23,2% случаев), суточная доза инсулина была выше (0,76 ± 0,04 ЕД на 1 кг массы тела; р < 0,05), чем у больных (43,2% случаев), принимающих препарат по традиционной схеме (0,62 ± 0,02 ЕД на 1 кг массы тела). К данным результатам следует относиться критически, учитывая, что больные обеих групп поступали в стационар по поводу декомпенсации СД. 15,2% больных получали только 2 инъекции, а 5,8% — 1 инъекцию инсулина в сутки. Только пролонгированный инсулин по 1 или 2 инъекции использовали 7,5% больных. Шприц-ручкой пользовались в течение последних лет 70,1% больных СД Етипа.

В 13,1% случаев причиной настоящей госпитализации был впервые выявленный СД, в 86,9% — декомпенсация заболевания. У 9 (5,2%) больных госпитализации предшествовала кетоацидо- тическая кома, у 1 (1,6%) течение СД ухудшилось на фоне беременности, у 20 (12,1%) госпитализация была необходимой в связи с беспокоящими пациентов симптомами осложнений СД.

Распространенность диабетических микроангиопатий у проанкетированных больных была высокой. Установлено наличие изменений со стороны нервной (62,1% больных), сердечно-сосудистой системы (48,9%), глаз (45,8%), почек (31,1%), стоп (1,1%). В 1/3 случаев у мужчин наблюдалась эректильная импотенция, резистентная к проводимой терапии.

Из 63 женщин в возрасте старше 18 лет не было беременностей у 74,3% больных, имели беремен- г ность на фоне СД 25,7% женщин. В 60% случаев беременность закончилась абортом по медицинским показаниям и лишь в 1/4 случаев — родами.

Давность последнего биохимического исследования у госпитализированных больных была от 3 мес до 3 лет. При этом во всех случаях биохимический анализ проводили во время последней госпитализации, но не амбулаторно.

Течение СД за последние 12 мес сопровождалось возникновением кетоацидотических или гипогликемических ком у 20,1% больных. Кроме того, у 34,2% больных отмечены неоднократные повторные госпитализации в эндокринологические или (реже) в другие специализированные отделения. Несмотря на это, настоящая госпитализация была обусловлена декомпенсацией СД.

44,1% больных имели группу инвалидности по СД, в том числе у 80 (42,1%) человек была II группа, у 3 (1,5%) — III группа и у 1 (0,5%) — I группа инвалидности.                         _г

Факторы риска, усугубляющие течение заболевания, выявлены у 41,1% больных: у 56,4% — курение, у 10,3% злоупотребление алкоголем, у 17,9% хронический панкреатит, у 2,6% нарушения питания. Чаще факторы риска наблюдались еще до манифестации СД у больных. В 70,1% случаев факторы риска у больного наблюдались в сочетаниях друг с другом.

Самоконтроль за течением СД не проводили 35% больных. У остальных пациентов он был формален и неинформативен. Результаты самоконтроля больных СД представлены в таблице.

С вопросами валеологии и особенностями диеты при лечении СД I типа были ознакомлены 100% больных, знания по самостоятельному изменению дозы инсулина получали 87,9%, навыки по ^f профилактике осложнений диабета — 46,3%, по уходу за стопами — 31,1% больных. Однако необходимо отметить, что поведение больных и характер течения СД свидетельствовали о полном отсутствии этих знаний у больных; только 14,7% пациентов являлись членами Общества больных СД.

Анализ диабетологической помощи в Новосибирске свидетельствует о необходимости иной системы работы с больными этого профиля. Обращает на себя внимание неумение больными использовать на практике получаемые сведения о своем заболевании, отсутствие внутренней мотивировки к здоровому образу жизни. СД является патологией, при которой необходимо участие самого больного в лечебном процессе. Поэтому велико значение создания школ с программами обучения больных этого профиля.

Больные СД нуждаются в средствах самоконтроля (тест-полоски для определения гликемии, глюкозурии, порошки или таблетки для выявления наличия ацетона в моче), иначе навыки по их применению, полученные при обучении больного, остаются невостребованными. Это в свою очередь способствует отказу больных от осуществления и других врачебных рекомендаций (диетических, профилактических, профессиональных и ДР-)-

Настоящий анализ выявил, что большинство больных СД I типа практически постоянно находятся в стадии декомпенсации заболевания. Об этом свидетельствуют частые повторные их госпи-

• тализации, высокая частота диабетических микроангиопатий, нарушения репродуктивной функции, повышенный уровень инвалидизации. Декомпенсация обусловлена в том числе и слабым поликлиническим контролем за больными, отсутствием средств самоконтроля, а также социально- экономическими факторами, способствующими постоянному стрессовому воздействию на больного, нарушению диеты, частой вынужденной смене типа инсулинов, иногда без должного подбора дозы препаратов.

Высокая распространенность диабетических осложнений требует объединения в лечебном процессе усилий диабетологов с окулистами, нефрологами, невропатологами, акушерами-гинекологами, урологами. При СД I типа наблюдаются личностные изменения, происходит формирование акцентуированной на своей болезни личности. Это определяет особенности лечения таких больных и делает необходимым участие в лечении психолога, а

• иногда психотерапевта.

Практически решить этот вопрос можно путем создания диабетического центра, где бы проводилась целенаправленная и разносторонняя работа с больными СД I типа, а именно скрининг населения, постановка больных на диспансерный учет, консультативная помощь, контроль за лечением, обучение больных, профилактика и ранняя диагностика заболевания.

Актуальным является также перевод больных на базис-болюсную инсулинотерапию, обладающую преимуществами перед традиционной схемой лечения инсулином.

Важен и вопрос повышения квалификации врачей, работающих с больными СД I типа. Специализация в ведущих диабетологических клиниках, участие в работе Городского общества врачей-эндокринологов, стажирование на рабочих местах повышают качество оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, для улучшения медико-социальной помощи больным СД I типа необходимы кардинальные изменения инфраструктуры медицинской помощи [2]. Основными направлениями в развитии системы здравоохранения должны стать приоритетность профилактических программ, ответственность больного за свое здоровье, а общественных и государственных структур — за охрану и укрепление здоровья населения [2]. Конечно, улучшение медико-социальной помощи, в том числе и для больных СД I типа, требует больших экономических затрат.

Выводы

1. Среди больных СД I типа преобладают пациенты в стадии декомпенсации.
2. Достичь эффективности лечения больных СД I типа возможно через привлечение пациентов к участию в лечебном процессе.

• В связи с распространенностью диабетических осложнений больные СД I типа должны наблюдаться в диабетологических центрах, где возможно объединение усилий врачей-диабетологов с врачами других специальностей.