Клинико-лабораторная характеристика почечно-ретинального синдрома у больных сахарным диабетом

В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос о связи диабетической нефропатии (ДН) и диабетической ретинопатии (ДР). Установлено, что эти проявления сахарного диабета (СД) имеют общие факторы патогенеза и встречаются одновременно у 50—70% пациентов; введено понятие "почечно-ретинальный синдром" [2, 4, 7, 8]. В то же время недостаточно изучен вопрос о взаимосвязи между различными стадиями ДН и ДР, о влиянии на их соотношение типа СД, состояния свертывающей системы и липидного обмена. J. N. Kostraba и соавт. [15] пришли к выводу, что ДН увеличивает риск развития пролиферативной ДР, оказывая воздействие на факторы риска сердечно-сосудистой патологии. У пациентов, страдающих СД, выявлена взаимосвязь между уровнем альбуминурии и концентрацией в плазме крови липопротеидов и фибриногена [4, 10]. Данные о взаимосвязи между ДР и липидным спектром плазмы противоречивы [6, 13]. На патогенетическую взаимосвязь ДР, ДН и артериальной гипертензии указывают ряд авторов [14, 15]. Более того, установлено, что у больных СД, принимающих гипотензивные препараты, по сравнению с пациентами, не получающими их, изменения на глазном дне прогрессируют медленнее.

Материалы и методы

Обследовано 107 пациентов в возрасте 17—72 лет: у 35 человек отмечен СД I типа, у 72 — СД II типа, из них 24 получали инсулинотерапию.

Помимо общеклинических методик, комплекс обследования включал определение микроальбуминурии, функционального состояния почек с помощью пробы Реберга—Тареева, изучение коагулограммы, тромбоэластограммы, липидного спектра сыворотки крови, а также офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна на фоне мидриаза, при необходимости флюоресцентную ангиографию с оценкой патологических изменений по следующей классификации: ДР₀ — признаки ДР отсутствуют, ДР| — непролиферативная ДР, ДР₂ — препролиферативная ДР, ДР₃ — пролиферативная ДР. Авторами также была разработана классификационная схема с вычислением индексов выраженности отдельных патологических изменений (микроаневризм, микрокровоизлияний в сетчатку, твердого и ватообразного экссудата, вазопролиферации и суммарного индекса патологических изменений сетчатки).

По результатам обследования все пациенты были разделены на группы в соответствии со следующей классификацией ДН: ДН₀ — признаки ДН отсутствуют, ДН, — микроальбуминурия, ДН₂ — явная протеинурия, ДН₃ — развернутая клиническая картина ДН. Распределение больных по группам по полу, возрасту, типу СД было однотипным.

Проанализирована зависимость между стадией ДН и ДР, а также выраженностью изменений на глазном дне с учетом возраста больных, длительности, типа и компенсации СД, систолического (АД_С) и диастолического (АД_д) артериального давления.

Результаты и их обсуждение

У больных СД I типа сочетание ДР и ДН выявлено в 66%, II типа — в 46% случаев. Коэффициент корреляции между стадией ДН и ДР составил у пациентов с СД I и II типа соответственно 0,52 (р < 0,001) и 0,44 (р < 0,001).

Установлена положительная корреляционная связь между стадией ДН и выраженностью основных патологических изменений сетчатки при СД: микроаневризм, кровоизлияний в сетчатку, расширения вен, выраженностью твердого и ватообразного экссудата, макулопатии (табл. 1). Данная закономерность была более выражена у больных с СД II типа.

Интересно, что на стадиях ДН₂ и ДН3 ДР была выявлена у всех пациентов, а отсутствие изменений на глазном дне было характерно только для группы ДН₀. С другой стороны, при ДР у довольно значительного числа пациентов (у 37 человек, или 35%) наблюдалась микроальбуминурия. Эти данные указывают на то, что, несмотря на имеющиеся корреляции между стадией ДН и патологией глазного дна, изменения сетчатки возникают у части пациентов раньше и могут рассматриваться как предвестники появления ДН.

Была проанализирована достоверность различий остроты зрения с коррекцией и показателей состояния глазного дна в группах ДРН и ДРН₀ в зависимости от типа СД (табл. 2). Установлено, что при СД I типа наличие ДН достоверно коррелировало с ухудшением состояния вен сетчатки, увеличением распространенности микроаневризм, интраретинальных кровоизлияний и ватообразного экссудата, а также с большей выраженностью вазопролиферации.

Табл и на 1 Корреляционная связь между стадией ДН и выраженностью основных патологических изменений сетчатки при ДР

Показатель

Микроаневризмы Мелкие интраретинальные кровоизлияния Твердый экссудат Ватообразный экссудат Вазопролиферация

Коэффициент корреляции и его достоверность

I тип СД (л = 35) I II тип СД (л = 72)

г =0,28; р = 0,002

г = 0,31;

г = 0,30;

г = 0,36;

г = 0,15;

р = 0,003

р < 0,003

р < 0,001

р = 0,13

г = 0,35;

г =0,48; г= 0,47;

г = 0,47;

г = 0,29;

р = 0,002

р < 0,0001

р < 0,0001

р < 0,0001

р = 0,002

Острота зрения и выраженность патологических изменений сетчатки в группах ДРН и ДРН₀

Выраженность патологических изменений сетчатки

I тип СД

II тип СД

Показатель

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4 ДРН и ДРН₀ — группы больных ДР с нефропатией и с нормальной функцией почек соответственно. Первый показатель — медиана, в скобках — квартильный интервал. Звездочка — достоверность различий между группами (по медианному критерию Вилкоксона).

При этом группы ДРН и ДРНц достоверно не различались по состоянию макулярной зоны и остроте зрения с коррекцией. При СД II типа у пациентов с протеинурией состояние макулярной зоны было достоверно хуже, а острота зрения — ниже, чем в контрольной группе. Среди других показателей достоверные различия отмечены в распространенности микроаневризм, интраретинальных кровоизлияний, твердого экссудата и выраженности вазопролиферации. Различия были более выражены при СД II типа.

Сравнение показателей состояния глазного дна в группах ДРН и ДРН₀ выявило, что у больных с СД II типа и протеинурией препролиферативная и пролиферативная стадии ДР диагностируются в 3 раза чаще, чем у пациентов группы ДРЩ (соответственно в 39,4 и 13,6% случаев; р < 0,001). При СД I типа и ДН препролиферативная и пролиферативная стадии ДР были установлены у 61,1 и 52,9% больных соответственно {р > 0,05) при наличии микроальбуминурии либо повышенной скорости клубочковой фильтрации.

Следует отметить, что среди больных СД (независимо от его типа) с сочетанием ДР и ДН по сравнению с соответствующими группами ДРНд было в 2 раза больше больных с давностью основного заболевания более I0 лет (соответственно

Таблица 3

Показатели системы гемостаза у больных в группах ДРН и ДРН₀

Показатель

Время рекальцификации, с

АЧТВ, с

Протромбиновый индекс, %

Фибриноген, мг/мл

РКФМ, %

Тромбиновое время, с •

Фибринолитическая активность, ч

Время реакции, мин

Время коагуляции, мин

Максимальная амплитуда ТЭГ, мм

Количество тромбоцитов, -I0³

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

Некоторые липидные компоненты крови (в ммоль/л) у больных в группах ДРН и ДРН₀

Примечание. Звездочка — достоверность различий между группами (р < 0,05). ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности.

69,6 и 33,3% при СД I типа, 68,8 и 37,5% при СД II типа), в 2 раза чаще встречалось суб- и декомпенсированное течение СД (44,4 и 27,5% соответственно), а возраст достоверно не различался.

Установлено также, что у пациентов с ДН (независимо от типа СД) по сравнению с группой ДН₀ отмечался достоверно более высокий уровень АДс (147,7 ± 20,0 и 127,5 ± 15,7 мм рт. ст.;

• р < 0,001) и АДд (89,7 ± 9,7 и 72,8 ± 6,6 мм рт. ст.; р = 0,016), причем наблюдался закономерный рост АДс и АДд с увеличением протеинурии (соответственно г =0,35; р < 0,001 и г — 0,14; р = 0,015).

Наши данные подтверждают существующую точку зрения, что недостаточная компенсация углеводного обмена и артериальная гипертензия играют существенную роль в патогенезе ДН [11, 16], а появление ретинопатии отражает генерализованное повышение проницаемости эндотелиальных барьеров для белков плазмы крови [18].

Изучение состояния гемостаза показало, что при СД I типа в случаях сочетания ДН и ДР в отличие от группы ДН₀ имеет место гиперкоагуля-

• ция, что проявляется достоверным повышением уровня фибриногена, снижением тромбинового времени и времени рекальцификации, уменьшением времени реакции и коагуляции тромбоэластограммы, увеличением ее максимальной амплитуды (табл. 7). При СД II типа группы больных с ДН и без таковой достоверно различались только по содержанию фибриногена и АЧТВ, хотя оба показателя находились в пределах нормы.

При анализе показателей липидного спектра сыворотки крови видно (табл. 4), что у больных с сочетанием ДР и ДН по сравнению с группой ДН₀ выше содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП. Различия данных показателей у больных СД I и II типа оказались статистически недостоверными.

Наши данные согласуются с результатами ряда исследований, в которых было показано, что ДН

• увеличивает риск возникновения пролиферативной ДР. Отягощающими факторами являются повышенное АДд и АДс нарушения свертывающей системы крови, холестерина ЛПНП и триглицеридов, что вызывает нарастание тканевой ишемии [6, 9, 14, 15].

Полученные результаты указывают на необходимость квалифицированного офтальмологического обследования больных с ДН в специализированных центрах, поскольку более чем половине этих пациентов требуется неотложное лазерное лечение или витрэктомия.

ДН, возможно, увеличивает риск развития пролиферативной ДР. Состояние системы гемостаза, гипер- и дислипидемия при ДН, будучи связанными с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистой патологии, также могут оказывать влияние на прогрессирование ДР путем опосредованного усугубления ишемии сетчатки [7., 12].

Выводы

1. У 66% больных СД I типа и 46% больных СД II типа имеет место сочетание ДН и ДР, что позволяет говорить о наличии у данных больных почечно-ретинального синдрома.
2. У пациентов с СД I и II типа с сочетанием ДН и ДР выраженность очаговых изменений сетчатки (микроаневризм, интраретинальных микрососудистых аномалий, твердого экссудата и вазопролиферации) больше, чем у больных без нефропатии.
3. При сочетании ДН и ДР выявлено соответствие между стадией нефропатии и выраженностью очаговых изменений сетчатки.
4. У больных СД II типа нефропатия является фактором риска снижения зрительных функций, что связано с увеличением частоты развития у этих больных макулопатии, а также препролифе- ративной и пролиферативной ДР.
5. Факторами риска развития и прогрессирования почечно-ретинального синдрома у больных СД могут быть артериальная гипертензия, нарушения микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови.