Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Стромальный текоматоз яичников

https://doi.org/10.14341/probl12046

Полный текст:

Аннотация

В 1942 г. S. Geist и J. Geines первыми опубликовали необычные результаты гистологического исследования овариальной ткани больных с синдромом Штейна—Левенталя. Ими были обнаружены очаги "лютеинизированных" текальных клеток, аналогичные клеткам theca interna folliculi, разбросанные по овариальной "строме” вне связи с фолликулами. На следующий год L. Fraenkel в своей работе назвал данные гистопатологические изменения гипертекозом яичников. В 1949 г. A. Culiner и S. Shipel использовали термин "синдром гипертекоза" для обозначения состояний, при которых очаги "текоматоза", состоящие из 10—30—60 отдельных гипертрофированных и лютеинизированных текальных клеток в овариальной "строме", сочетались с клинической картиной дефеминизации и вирилизации. В последующие годы из-за отсутствия единой терминологии в литературе использовались такие синонимы, как гипертекоз, кортикальная стромальная гиперплазия, стромальная пролиферация, стромальный текоз, текоматоз. R. Feinberg предложил разделить гипертекоз на 3 группы, положив в основу классификации преобладание кистозных фолликулов и утолщенной белочной оболочки (смешанный текоз) с повышенной пролиферацией собственно клеток межуточной ткани или без нее (внутренний текоз). Наличие "стромальной” пролиферации при отсутствии явлений кистозной атрезии фолликулов он определил термином "стромальный текоз" (текоматоз)". И. В. Голубева впервые в нашей стране обратила внимание на клинические и гормональные особенности стромального текоматоза (СТ), который ранее рассматривался в рамках синдрома поликистозных яичников, а через 3 года М. Э. Бронштейн доказала, что это самостоятельная морфологическая форма и дала определение понятия СТ. Под СТ яичников понимают гиперплазию межуточной ткани яичников и появление в ней групп гипертрофированных эпителиоидных клеток, формирующих очаги различного размера вне всякой связи с фолликулами. Предметом настоящего обзора является рассмотрение клинической и морфологической картины данного заболевания, особенностей гормонального гомеостаза, современных гипотез патогенетических механизмов его развития, а также возможных вариантов лечения.

Для цитирования:


Мальцева М.Ф., Пищулин А.А., Бронштейн М.Э. Стромальный текоматоз яичников. Проблемы Эндокринологии. 1996;42(3):40-45. https://doi.org/10.14341/probl12046

For citation:


Maltseva M.F., Pishchulin A.A., Bronstein M.E. Stromal ovarian tecomatosis. Problems of Endocrinology. 1996;42(3):40-45. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12046

В 1942 г. S. Geist и J. Geines [21] первыми опубликовали необычные результаты гистологического исследования овариальной ткани больных с синдромом Штейна—Левенталя. Ими были обнаружены очаги "лютеинизированных" текальных клеток, аналогичные клеткам theca interna folliculi, разбросанные по овариальной "строме” вне связи с фолликулами. На следующий год L. Fraenkel [20] в своей работе назвал данные гистопатологические изменения гипертекозом яичников. В 1949 г. A. Culiner и S. Shipel [15] использовали термин "синдром гипертекоза" для обозначения состояний, при которых очаги "текоматоза", состоящие из 10—30—60 отдельных гипертрофированных и лютеинизированных текальных клеток в овариальной "строме", сочетались с клинической картиной дефеминизации и вирилизации.

В последующие годы из-за отсутствия единой терминологии в литературе использовались такие синонимы, как гипер- текоз, кортикальная стромальная гиперплазия, стромальная пролиферация, стромальный текоз, текоматоз. R. Feinberg [19] предложил разделить гипертекоз на 3 группы, положив в основу классификации преобладание кистозных фолликулов и утолщенной белочной оболочки (смешанный текоз) с повышенной пролиферацией собственно клеток межуточной ткани или без нее (внутренний текоз). Наличие "стромальной” пролиферации при отсутствии явлений кистозной атрезии фолликулов он определил термином "стромальный текоз" (текоматоз)".

И. В. Голубева впервые в нашей стране обратила внимание на клинические и гормональные особенности стромального текоматоза (СТ), который ранее рассматривался в рамках синдрома поликистозных яичников [5], а через 3 года М. Э. Бронштейн доказала, что это самостоятельная морфологическая форма и дала определение понятия СТ [2—4, 6]. Под СТ яичников понимают гиперплазию межуточной ткани яичников и появление в ней групп гипертрофированных эпителиоидных клеток, формирующих очаги различного размера вне всякой связи с фолликулами.

Предметом настоящего обзора является рассмотрение клинической и морфологической картины данного заболевания, особенностей гормонального гомеостаза, современных гипотез патогенетических механизмов его развития, а также возможных вариантов лечения.

Рис. 1. Внешний вид больной с СТ яичников.

  1. Клинические особенности заболевания

Заболевание, сопровождающееся СТ яичников, может развиваться у женщин как в репродуктивном возрасте, так и в пре- и постменопаузе.

Принято считать, что частота заболевания ничтожно мала. Однако проведенные за последние 20 лет исследования свидетельствуют о необходимости пересмотра отношения специалистов к месту, которое занимает СТ в общей структуре гине- коэндокринологических заболеваний [II, 16, 33].

  1. J. Boss и соавт. [И] проводили гистологическое исследование ткани яичников, взятой у 100 пациенток, оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний. Предоперационный диагноз не содержал указания на наличие у них СТ. Авторы пришли к заключению, что частота заболевания составила 28%, при этом у 1/3 пациенток старше 50 лет имелись значительная гиперплазия и лютеинизация клеток межуточной ткани яичников. Ретроспективное обследование показало, что лишь у половины оперированных больных с морфологически подтвержденным диагнозом имелись клинические признаки заболевания.

В работе В. Dennefors и соавт. [16] СТ был выявлен у 47% обследованных женщин 53—78 лет.

Клиническая картина заболевания, сопровождающегося СТ, так же, как и при синдроме поликистозных яичников, отличается значительной вариабельностью [34].

Однако, как указывают L. Karp и соавт. [25], обычно СТ клинически напоминает тяжелый вариант течения синдрома Штейна—Левенталя: массивное ожирение, выраженный гирсутизм и вирилизация (рис. 1).

По свидетельству многих авторов, вирильный синдром является наиболее типичным признаком СТ, причем нередко он достигает крайней степени своего развития, напоминая таковой при вирилизирующих опухолях яичников [18, 20, 34].

Отмечается избыточный рост волос на лице, верхней губе, сосках, по белой линии живота, наблюдается усиление роста волос на руках и ногах и появление мужского типа оволосения на лобке. Гирсутизм и гипертрихоз могут сочетаться с такими признаками дефеминизации, как гипертрофия клитора [26, 33, 34], понижение тембра голоса [25], выпадение волос в лобной и височной областях [17, 26, 31, 34], увеличение мышечной массы в плечевом поясе [17], упорное течение acne vulgaris [17, 18, 31].

Помимо вирильного синдрома, при СТ часто наблюдается нарушение менструального цикла по типу олигодисменореи [17, 18, 34], которая затем может перейти во вторичную аменорею. Редко встречается первичная аменорея [22]. Следствием аменореи может стать первичное или чаще вторичное бесплодие.

  1. A. Culiner и S. Shippel [15] лишь у 2 из 22 пациенток обнаружили первичное бесплодие.

Интересное наблюдение представили S. Braithwaite и соавт. [12], описавшие СТ у женщины 53 лет. У нее имелись "акро- мегалоидные черты лица", снижение тембра голоса, повышение либидо. Избыточный рост волос отмечался с 23 лет, причем в последние 10 лет больная была вынуждена брить бороду. Масса тела больной составляла 117,8 кг. При гинекологическом осмотре длина клитора была равна 2 см. Но, несмотря на столь яркую клиническую картину и длительный анамнез заболевания, у пациентки было 12 беременностей, 9 из которых закончились родами.

У больных с СТ часто наблюдаются ожирение [9, 33, 35], артериальная гипертензия [24, 35], черный акантоз [22], нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет [20, 22, 24].

По данным Н. Sasano и соавт. [33], из 19 пациенток с теко- матозом (диагноз подтвержден при морфологическом исследовании яичников) в 33% случаев было выявлено ожирение, в 27% — артериальная гипертензия и в 20% — сахарный диабет. Необходимо отметить, что в исследуемую группу вошли больные в возрасте 35—55 лет (12 человек) и 56—70 лет (6). При этом вирилизация была обнаружена лишь у 1 пациентки, тогда как у 15 из 17 обследованных имелась патология ткани эндометрия. У 3 женщин была простая гиперплазия эндометрия, у 3 — смешанная гиперплазия, у 2 диагностирован полип эндометрия и, наконец, у 7 обнаружена высокодифференцированная аденокарцинома. Приведенные данные свидетельствуют о том, что развитие СТ в перименопаузальном периоде жизни женщины часто приводит к возникновению гиперпластических процессов в эндометрии вплоть до высокодифференцированной аденокарциномы. Частота развития гиперплазии варьирует от 20 до 50% [17, 32, 33], а частота возникновения рака — от 1 до 25%. Именно поэтому больных с СТ необ-

Рис. 2. Очаги СТ в межуточной ткани коркового слоя яичников.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 240.

холимо относить к группе высокого риска в отношении рака эндометрия.

Гиперпластические процессы, развивающиеся на фоне СТ, могут иметь место не только в эндометрии, но и в железистой ткани молочных желез. При этом сочетанная гиперплазия матки и молочных желез наблюдается примерно у 50% больных с дисфункциональными маточными кровотечениями и у 30!% больных с олигоменореей [12]. Важно иметь в виду, что в некоторых случаях вирилизация у пациенток старше 35 лет менее выражена, чем у более молодых, или вообще не проявляется, а основными их жалобами являются периодические кровянистые выделения из половых путей, иногда переходящие в кровотечение, боли внизу живота, а также уплотнения и болезненность в области молочных желез.

Таким образом, наиболее частыми клиническими проявлениями СТ являются гирсутизм, вирилизация, ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, acantosis nigricans. Заболеванию также часто сопутствуют гиперпластические процессы в эндометрии вплоть до возникновения высокодифференцированной аденокарциномы.

Разнообразие и выраженность клинических проявлений не позволяют подобрать оптимальную комбинацию признаков, которые смогли бы лечь в основу строгого клинического определения заболевания, поэтому главным критерием в установлении диагноза является характер морфологических изменений в яичниках.

  1. Морфологическая характеристика яичников при СТ

Как уже было показано, у больных с СТ яичников могут наблюдаться регулярные менструальные циклы, спонтанные овуляции, а также возможно наступление беременности и родов. Однако по мере прогрессирования заболевания в яичниках возникают выраженные и порой необратимые патоморфологические изменения, которые сводятся к следующему.

Макроскопически яичники при СТ могут быть нормальных размеров или увеличены [1, 7, 10]. Поверхность их гладкая или неровная, бугристая из-за выпячивания кистозно-измененных фолликулов, серовато-белого или перламутрового цвета [1, 7, 8, 30]. На разрезе белочная оболочка обычно утолщена [1, 34], под ней располагается разное количество чаще всего мелких кистозных фолликулов. Кортикальный слой резко утолщен, белесоватого цвета, в наиболее глубоких частях желтоватый.

В кортикальном слое обнаруживаются многочисленные примордиальные фолликулы и единичные фолликулы на разных стадиях развития. Имеется много атрезированных фолликулов. Желтые тела, как правило, отсутствуют. Вследствие усиленной пролиферации клеток межуточной ("стромальной") ткани возникает гиперплазия и гипертрофия яичника, которая может быть узелковой и диффузной (рис. 2).

Наиболее часто встречается диффузная "стромальная" гиперплазия, которая сопровождается равномерным утолщением всего коркового слоя яичников, иногда распространяясь и на мозговое вещество [1, 2 ].

Эпителиоидные "текаклетки" разбросаны поодиночке или гнездами, преимущественно вокруг мелких кровеносных сосудов, образуя очаги текоматоза различной формы и величины.

По форме эпителиоидные клетки округло-полигональные, как и клетки theca interna folliculi, а по размеру нередко превосходят последние. Цитоплазма их пенистая, вакуолизированная, ядра большие, пузыревидные, хотя могут быть маленькими, пикнотизированными, оттесненными к периферии клетки.В первом случае ядра занимают центральное положение в клетке. Клеточные границы полигональных эпителиоидных клеток четко контурированы. Вакуолизация цитоплазмы этих клеток обусловлена растворением при гистологической обработке овариальной ткани липидов, накопленных в цитоплазме. Липиды в основном представлены холестерином и его эфирами. Иногда в таких яичниках отмечается накопление липидов и в некоторых веретеновидных клетках межуточной ткани. Эпителиоидные клетки, образующие очаги текоматоза, обнаруживаются не только в очагах, узлах кортикальной "стромальной" гиперплазии, но и среди веретеновидных клеточных элементов с палочковидными ядрами [1 ].

По данным гистохимических исследований, этим клеткам присуща высокая функциональная активность [3]. Она тем выше, чем меньше липидов, особенно связанного холестерина, содержится в этих клетках. Об их высокой функциональной активности можно судить по активности ферментов, причастных к стероидогенезу: 3-р-с^к<^1сстер^ои;д1егидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, НАДФ- и НАД^^^т^разолий- редуктаз и др.

Таким образом, описанная морфологическая картина СТ не встречается ни при каком другом заболевании, что позволяет рассматривать данную патологию как самостоятельную нозологическую форму.

  1. Особенности гормонального гомеостаза

Клиническая картина заболевания во многом определяется избыточной продукцией андрогенов овариальной тканью. Известно, что в норме существует 2 метаболических пути синтеза андрогенов из холестерина — Д-4 и Д-5. Этот процесс осуществляется не только в стероидпродуцирующих органах, но и в периферических органах и тканях: в печени, жировой ткани, молочных железах, в корнях волос и некоторых клетках головного мозга [30].

Пути биосинтеза половых стероидов показаны на рис. 3.

Холестерин метаболизируется в митохондриях через 20-гид- роксихолестерин и 20-а, 22-р-дигвдроксихолестерин в прегненолон, который является основным предшественником синтеза всех стероидных гормонов человека. Далее в зависимости от участия в синтезе определенных ферментов образование половых стероидов идет по двум метаболическим путям. Первый — Д-5 —образование дигидроэпиандростерона (ДГАС) из прегненолона через 17-а-гидроксипрегненолон после разрыва С- 17,20-боковой цепи. Далее ДГАС через дигидроэпиандросте- рон-сульфат метаболизируется в андростендиол и тестостерон (Т) с помощью стероид-Д-изомеразы и 3-р-гидрокси-Д-5-сте- роиддегидрогеназы.

По Д-4 метаболическому пути прегненолон вначале окисляется в прогестерон (П), а затем конвертируется в андростендион и Т через 17-a-г^д^poкcипpoгестерон с помощью 17-а-гид- роксилазы, 17,20-десмолазы и 17-кетостероидредуктазы [37]. Значение этих двух путей синтеза андрогенов до конца не выяснено. Ряд авторов при исследовании стероидогенеза in vivo доказали, что в физиологических условиях большее значение имеет Д-5 метаболический путь [32].

Из всех андрогенов наиболее выраженный андрогенный эффект дает дигидротестостерон (ДГТ), образующийся из Т с участием фермента 5-а--р^^дуктазы, локализующейся в микросомальной фракции 1.

Эстрогены и П снижают активность 5-а-редуктазы, что является одним из механизмов антиандрогенной регуляции. R.

Прегненолон---------------- ^4^---------- Прогестерон

р                                                                        |<9

П- ОН-прегненолон-------- . 1у-сжпрогестерон-------------------- Кортизол

|г                                                                         |е

Диеидрозпиандроетерон----------------------------- Андростендион—      Эстрон

|е                                                                         Р

Андростендиол---------------------------- Тестостерон— •-------- Эстрадиол

5------------------------------- Метаболические--------------- 4

пути

Рис. 3. Биосинтез тестостерона из прегненолона по Д-4 и Д-5 метаболическим путям [13].

а — 3-р-гидрокси-Д-5-стероиддегидрогеназа; б — стериод-Д-изомераза; в — 17-а- гидроксилаза; г — 17,20-десмолаза; д — 1--атидроксипрогестероши1ьдолаза; е — 17-р-гидроксистероиддегидрогеназа.

Massa и соавт. [28] показали, что активность 5-а-редуктазной системы в гипоталамо-гипофизарной области более выражена у женщин.

Согласно теории Falk, синтез стероидных гормонов в фолликуле регулируется с помощью двухклеточного механизма взаимодействия клеток теки и гранулезы. Этот процесс осуществляется с помощью ароматазной ферментной системы, представленной микросомальными оксигеназами: 19-гидроксила- > зой, 10-оксидазой и С-10,19-лиазами (рис. 4). Доказано, что ароматизация является ФСГ-зависимым процессом, поэтому ее активность определяется количеством ФСГ-рецепторов на клетках гранулезы. Образование этих рецепторов происходит в ответ на определенный уровень гипофизарной ФСГ-стимуля- ции, а также зависит от содержания эстрогенов и андрогенов в фолликуле. Являясь субстратом для ФСГ-зависимой ароматизации, андрогены в низкой концентрации могут повышать ароматазную активность. При повышенном содержании андрогенов клетки гранулезы способствуют конверсии андростендиона в более активные андрогены, которые не могут снова конвертироваться в эстрогены, что также является ингибирующим фактором ароматизации.

Таким образом, синтез эстрогенов происходит в 2 этапа: вначале в малых зреющих фолликулах клеток theca folliculi interna, не достигших 6 мм в диаметре, стероидогенез идет до уровня образования андростендиона и Т, а затем в клетках гранулезы происходит их конверсия в эстрадиол и эстрон.

СТ — заболевание, при котором по неизвестным причинам происходит гиперплазия межуточной ткани яичников с появлением в ней групп эпителиоидных гипертрофированных клеток, формирующих очаги текоматоза вне связи с фолликулами.

Вышеописанные текоматозные очаги обладают высокой ан- дрогенпродуцирующей активностью, что и определяет кли- ническую картину заболевания.

Применение современных радиоиммунных методов определения концентрации гормонов в сыворотке крови, полученной путем селективной катетеризации яичниковых, надпочечниковых и периферических вен, дало реальную возможность оценить гормональный гомеостаз у больных СТ.

  1. G. Abraham и J. Buster [7] исследовали содержание различных стероидных гормонов у 2 пациенток 36 и 42 лет с гистологически подтвержденным диагнозом текоматоза яичников. Клинически имелись выраженные признаки вирилизации. Одна из пациенток страдала ожирением, и при обследовании у нее обнаружили высокодифференцированную аденокарциному эндометрия.

Уровень ДГАС у обеих пациенток находился в пределах нормы, тогда как уровни Т (норма 15—60 нг/дл) и ДГТ (норма 10—30 нг/дл) были повышены до 90—130 и 40—50 нг/дл соответственно. Также были повышены уровни 17-гидроксипроге- стерона (17-ОН-П) и П, а содержание 17-а-гидроксипрегне- нолона и прегненолона было в пределах нормы.

I          Овариально-периферический венозный градиент был повы

шен для 17-ОН-П, Т и ДГТ.

Полученные результаты исследования свидетельствовали о значительном повышении синтеза андрогенов, преимущественно по Д-4 метоболическому пути.

В работе J. Aiman и соавт. [8] у 6 женщин с текоматозом был измерен средний уровень продукции Т, который оказался равным 2,1 мг/день. Эта цифра в 8 раз выше показателя для нормально овулирующих женщин репродуктивного возраста и в 2 раза выше в сравнении с уровнем продукции Т при синдроме поликистозных яичников.

  1. J. Aiman и соавт. [8] выявили также прямую корреляцию между степенью тяжести вирильного синдрома и уровнем продукции Т. Аналогичные выводы сделали С. Bardin и соавт. [10], Н. Judd и соавт. [23].
  2. Steingold и соавт. [37], используя метод селективной венозной катетеризации, показали, что основным источником гиперпродукции андрогенов при СТ являются яичники. Патогенетическая роль коры надпочечников имеет второстепенное значение [8].

Овариально-периферический венозный градиент был значительно повышен для прегненолона, 17-ОН-прегненоло- на, 17-ОН-П, П, ДГАС, андростендиона, Т, эстрона и эстрадиола, что указывало на активацию продукции Т и его предшественников как по Д-4, так и по Д-5 метаболическим путям.

Самый высокий градиент концентрации стероидов отмечался у андростендиона, уровень которого превысил нормальные показатели в 15 раз. Содержание Т и ДГАС было в 6—7 раз выше нормы, что косвенно указывало на большую активацию Д-4 пути синтеза стероидных гормонов. Градиент концентрации для кортизола был минимален.

Аналогичные результаты были получены М. Nagamani и соавт. [30]. Авторы также отметили высокий овариально-пери-

Клетка тени

  • Холестерин

цАМФ------

А

Рис. 4. Схема двухклеточного механизма взаимодействия клеток теки и гранулезы с участием ароматазной ферментной системы [36].

Т — тестостерон; А — андростендион; Р-ЛГ — рецептор к лютеинизирующему гормону (ЛГ); Р-ФСГ — рецептор к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ); Е — эстерон; Е2 — эстрадиол.

ферический венозный градиент для ДГТ, указывающий на активацию 5-редуктазной активности.

Повышению синтеза андрогенов у больных СТ обычно сопутствует гиперэстрогения [33].

Основным циркулирующим эстрогеном в крови у женщин в постменопаузе является эстрон. Он образуется путем периферической ароматизации из андростендиона, синтезируемого корой надпочечников и клетками стромы яичников. Усиление процесса периферической ароматизации чаще наблюдается у женщин с избыточной массой тела, так как жировая ткань, с одной стороны, служит резервуаром стероидных гормонов, а с другой — является местом активации процесса ароматизации и 17-а-гидроксистероиддегидрогенизации [28].

В литературе обычно указывается повышенное (реже нормальное) содержание эстрона при СТ яичников с непременно повышенным соотношением эстрона с эстрадиолом [8, 35, 37].

Хроническая гиперэстрогения лежит в основе развития гиперпластических процессов в эндометрии, часто сочетающихся с СТ.

Е. Novak и соавт. [32] с помощью гистохимического анализа показали, что окислительная ферментативная активность яичников у женщин с патологией эндометрия в 2 раза выше, чем у пациенток без таковой. Однако другие авторы [28, 37] не смогли обнаружить значительных различий на гистопатологическом уровне в яичниках женщин с патологией эндометрия или без нее.

Что касается синтеза гонадотропных гормонов, то тут необходимо отметить, что при СТ чаще всего обнаруживается нормальный или незначительно повышенный уровень ЛГ при нормальном уровне ФСГ [16, 19]. При этом в отличие от синдрома поликистозных яичников соотношение ЛГ/ФСГ меньше 3 [27].

В заключение целесообразно отметить основные особенности гормонального гомеостаза при СТ.

  1. Значительное повышение синтеза Т и ДГТ, а также их предшественников преимущественно по Д-5 метаболическому пути. Местом продукции андрогенов является гиперплазированная и лютеинизированная межуточная ткань яичника.
  2. Эстрон — основной эстроген, синтезируемый в избыточном количестве вне яичников из андростендиона. Этот аномальный путь синтеза эстрона лежит в основе возникновения гиперплазии и рака эндометрия.
  3. В отличие от синдрома поликистозных яичников уровни ЛГ и ФСГ, как правило, находятся в пределах нормы или возможно небольшое повышение ЛГ при соотношении ЛГ/ФСГ меньше 3.
  4. Лечение

Лечение СТ представляет собой непростую задачу. Его необходимость диктуется прежде всего предрасположенностью к развитию гиперплазии и рака эндометрия у таких больных, чему способствует хроническая ациклическая стимуляция эстрогенами. Другой серьезной проблемой является возникновение выраженной вирилизации пациенток, обусловленной ги- перандрогенией и нарушениями периферических рецепторных взаимодействий. Последнее утверждение, возможно, объясняет тот факт, что даже двустороняя овариэктомия иногда оказывается неэффективной в отношении таких проявлений вирильного синдрома, как гипертрихоз и гирсутизм, гипертрофии и вирилизации клитора.

В основе современного подхода к патогенетическому лечению СТ лежит принцип восстановления нарушенной функции яичников, т. е. устранение ановуляции с целью нормализации процессов стероидогенеза. Достичь желаемого результата можно лишь при своевременно начатом комплексном лечении с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Женщинам с сопутствующим ожирением необходимо рекомендовать мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела: низкокалорийную диету в пределах 1500— 2200 ккал/сут с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов, ограничение потребления соли до 3—5 г/сут, умеренную физическую нагрузку, нормализацию режима труда и отдыха.

В 1953 г. G. Mitchell и J. Rogers [29] показали, что ановуля- ция и олигоменорея у женщин с ожирением, которые смогли достигнуть значительного уменьшения массы тела, исчезали и восстанавливались овуляторные циклы. Хотя андрогены в данной работе не исследовались, можно предположить, что именно уменьшение синтеза андрогенов, вызванное снижением массы тела, приводило к нормализации гормонального гомеостаза и восстановлению овуляторных циклов.

Следующий этап в лечении СТ — "антиандрогенная терапия". Одной из схем лечения является применение ципроте- ронацетата, обладающего аитиандрогениой и аитигоиадотроп- ной активностью, в сочетании с этинилэстрадиолом в течение 6 мес. При получении положительной динамики (снижение содержания андрогенов в плазме крови, уменьшение вирилизации, установление регулярных менструаций) целесообразно перейти на поддерживающее лечение препаратом "Диане-35" в течение последующих 6 мес. Данная схема лечения оказывается наиболее эффективной при слабовыражеииой гиперанд- рогении.

В случае умеренно выраженной гиперандрогении возможно проведение стимуляции овуляции кломифенцитратом до 3 циклов.

Если после 6 мес медикаментозной терапии ановулятор- ные циклы становятся регулярными, но гиполютеиновыми, то к лечению можно подключить препараты с гонадотропной активностью (хумегон или ■ пергонал).

Однако, несмотря на расширение арсенала препаратов, используемых в лечении СТ, эффект достигается лишь в случае форм заболевания, характеризующихся нормальным или слегка повышенным уровнем Т, поэтому отсутствие положительных результатов от проводимой медикаментозной терапии в течение года является прямым показанием к проведению операции — клиновидной резекции яичников. Данная методика позволяет удалить значительный объем андрогенпродуци- рующей ткани. Большой опыт применения оперативного метода лечения данного заболевания показывает, что в 70% случаев удается достичь восстановления нормального овуляторного менструального цикла и в 40% — восстановления фертильности [6]. Также достаточно велик процент стабилизации гирсутизма, и приблизительно в 18% случаев наблюдается уменьшение роста волос.

К сожалению, как было указано, не все пациентки с выраженной гиперандрогенией излечиваются даже с помощью оперативного метода.

В некоторых работах имеются указания на снижение концентрации андрогенов в раннем послеоперационном периоде, но изменение гормонального фона обычно кратковременно, и уже через 2—4 нед показатели возвращаются к исходному предоперационному уровню.

Таким образом, единственным способом ликвидации массивной гепераидрогннии у больных данной группы долгое время оставалась хирургическая кастрация — двусторонняя овариэктомия.

Показаниями к проведению такой операции являются выраженная дефеминизация и вирилизация пациенток. Но нельзя также забывать и о том, что СТ часто может иметь бессимптомное течение, оставаясь при этом фактором высокого риска развития гиперплазии и рака эндометрия, особенно у женщин в постменопаузе.

Поэтому было очень важно найти альтернативный и менее травматичный метод лечения СТ.

В 1986 г. К. Steingold и соавт. [37] впервые применили агонисты ЛГ—РГ для подавления стероидпродуцирующей активности яичников у пациентки 31 года с СТ. Помимо выраженного вирильного синдрома (тяжелый гирсутизм и гипертрихоз, увеличение клитора до 8 мм), у нее наблюдались олигомено- f рея, первичное бесплодие, acantosis nigricans на задней части шеи.

За 1 мес до начала лечения агонистами ЛГ—РГ больной была произведена клиновидная резекция яичников. Измерение содержания стероидных гормонов, полученных методом селективной венозной катетеризации яичниковых и надпочечниковых вен, проводилось до и после оперативного вмешательства. Анализ полученных данных показал, что непосредственной реакцией на удаление яичниковой ткани явилось значительное снижение уровня большинства Д-4- и Д-5- стероидов, а также кортизола, эстрона и эстрадиола. Интересен тот факт, что концентрация Т, андростендиона и 17-ОН-П приближалась к границам нормы, тогда как содержание прегненолона и П не изменялось, но уже через 4 нед содержание половых стероидов пришло к исходному уровню. Через 1 мес после операции больная стала получать аналоги ЛГ—РГ по 100 мг в день ежедневно. Как и предполагалось, исследователям удалось достичь выраженного супрессивного эффекта на все Д-4-сгероиды, эстрон и эстрадиол, тогда как на Д-5-стероиды и кортизол агонисты ЛГ—РГ не оказали влияния. Кроме того, снижение уровня Д-4-стероидов и эстрогенов было более значительно, чем после клиновидной резекции. Подавление овариального стнриодогеннза сохранялось в течение 6 мес приема препарата и 1 мес после его завершения.

Через 1 мес лечения уровень Т и андростендиона снизился Г до нормы, а через 2 мес достиг показателей, наблюдаемых при хирургической кастрации.

Через 4—5 мес после начала лечения было отмечено незначительное увеличение содержания кортизола и Д-5-стерои- дов—ДГАС и П-ОН-прегненолона вследствие увеличения функциональной активности надпочечников. С другой стороны, применение агонистов ЛГ—РГ мало повлияло на синтез надпочечниковых андрогенов.

Несмотря на индуцированную медикаментозную кастрацию, авторы не отметили уменьшения степени гирсутизма во время лечения. Это не противоречило имеющимся данным, что тяжелый гирсутизм плохо поддается терапевтическому воздействию, включая применение таких антиандрогенов, как ципротеронацетат. Возможно, это объясняется измененной чувствительностью рецепторов волосяных фолликулов к стимулирующему гормональному влиянию, а также длительностью цикла роста волос на лице (6 мес).

С другой стороны, эффект подавления гипнрэстрогниеи привел к тому, что гиперплазия эндометрия сменилась его атрофией.

Целью лечения данной больной было не только подавление избыточной продукции андрогенов, но и восстановление нормального овуляторного цикла и достижение беременности.

Через 2 нед после завершения лечения пациентке был назначен хорионический менопаузальный гонадотропин в течение 8 дней. При этом уровень эстрадиола повысился до 1840 пг/мл и по данным УЗИ размер фолликула был около 14 мм. Через 7 дней уровень прогестерона достиг 30 нг/мл, что свидетельствовало о возникновении овуляции.

Достижение полноценной овуляции в 1-й месяц после медикаментозной овариэктомии позволило сделать вывод о том, что СТ имеет функциональную природу возникновения, которая предполагает успешный результат лечения, направленного на подавление избыточной продукции андрогенов. Это достигается путем применения агонистов рилизинг-гормонов.

Создание пролонгированных форм аналогов ЛГ—РГ сделало возможным их использование 1 раз в месяц. Более того, у женщин репродуктивного возраста с текоматозом яичников, страдающих бесплодием, появился шанс достижения беременности, хотя вероятность ее наступления в случае выраженной гиперплазии и лютеинизации стромы невелика.

По свидетельству В. Cowan и соавт. [14], в настоящее время < пролонгированные формы аналогов ЛГ—РГ являются единственным оптимальным и эффективным методом лечения СТ у женщин в перименопаузе. При этом предварительно должен быть исключен опухолевый генез (надпочечниковый или яичниковый) возникновения гиперандрогении.

Таким образом, обобщая принципы подхода к лечению СТ яичников, можно сделать следующие выводы.

  1. Основой coвpeмeнннгo подходаклеч ению СТ ямяется принцип нормализации овуляторной функции яичников.
  2. Достижение этой цели возможно как консервативными, так и оперативными методами лечения.
  3. Гормональная терапия в комплексе с мероприятиями, направленными на снижение избыточной массы тела, является одним из эффективных способов устранения гиперандроге- нии. Однако даже самые современные медикаментозные средства (аналоги ЛР—РГ) не позволяют добиться окончательного

. излечения. Высокая стоимость этих препаратов также огра- * ничивает их широкое применение.

  1. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения СТ яичников является их расширенная клиновидная резекция, успех которой зависит от степени тяжести заболевания (выраженности гиперандрогении), а также от усилий самой пациентки, направленных на нормализацию массы тела перед оперативным вмешательством и после него.
  2. Правильно поставленный диагноз заболевания, своевременно начатая адекватная терапия, а также постоянное динамическое наблюдение позволяют добиться положительных результатов лечения даже среди самых тяжело больных, страдающих СТ яичников.

Список литературы

1. Бронштейн М. Э. Гистологические и гистохимические изменения в яичниках при синдроме Штейна—Левенталя: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1968.

2. Бронштейн М. Э., Зеленейшая В. С. // Пробл. эндокринол. - 1967. - № 6. - С. 26.

3. Бронштейн М. Э. // Там же. — 1968. — № 5. — С. 13—19.

4. Бронштейн М. Э., Зайратъянц В. Б. // Арх. пат. — 1971. — № 5. - С. 51-58.

5. Голубева И. В. Клинико-морфологические особенности вирильного синдрома: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1964.

6. Пищулин А. А. Диагностика и лечение овариальной гиперандрогении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1979.

7. Abraham G. Е., Buster J. Е. // Obstetr. Gynecol. — 1976. — Vol. 47. - Р. 581-586.

8. Aiman J., Edman C. D., Worley R. J. et al. // Ibid. — 1978. — Vol. 51. - P. 1-8.

9. Baird D. T. // Endocrinology. — 1977. — Vol. 1. — P. 33—39.

10. Bardin С. V., Lipsett M. B., Edgcomb J. H. // N. Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 277. - P. 399-402.

11. Boss J. H., Scully R. E., Wegner К. H., Cohen R. B. // Obstetr. Gynecol. — 1965. — Vol. 25. — P. 747—764.

12. Braitwaite S. S., Erkman-Balis B., Avila T. D. // J. clin. Endocrinol. Metab. — 1978. — Vol. 46. — P. 295—300.

13. Breuer H. // Androgenization in Women. — Berlin, 1979. — P. 21-39.

14. Cowan B. D., Moore J. L., Whitworth N. S., Wiser W. L. // Geriatrics. - 1991. - Vol. 46. - P. 57-58; 63.

15. Culiner A., Shippel S. // J. Obstetr. Gynecol. Br. Emp. — 1949. - Vol. 56. - P. 439-445.

16. Dennefors B. L., Janson P. O., Knutson E, Hornberger L. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. - 1980. - Vol. 136. - P. 997-1001.

17. Dunaif A., Hoffman A. R., Sculli R. E., Flier J. S. // Obstetr. Gynecol. - 1985. - Vol. 66, N 4. - P. 545-552.

18. Farber M., Facog, Daoust P., Rojers J. // J. Obstetr. Cynecol. - 1974. - Vol. 44, N 1. - P. 35-40.

19. Feinberg R. // Obstetr. Gynecol. — 1963. — Vol. 21. — P. 687— 693.

20. Fraenkel L. // J. clin. Endocrinol. — 1943. — Vol. 3. — P. 557-559.

21. Geist S. H, Geines J. A. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. — 1942. - Vol. 43. - P. 975-983.

22. Hugheston P. E. // Obstetr. Gynecol. — 1982. — Vol. 37, N 2. - P. 59-76.

23. Judd H. L., Sculli R. E, Herbst A. L., Yen S. S. C. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. - 1973. - Vol. 117. - P. 976-982.

24. Karam K, Haji S. // Acta Obstetr. Gynecol. Scand. — 1979. - Vol. 58. - P. 73-79.

25. Karp L., Herrman W. L. // J. Obstetr. Gynecol. — 1983. — Vol. 41. - P. 283-292.

26. Leedman P. J., Bierre A. R., Martin F. I. // Brit. J. Obstetr. Gynecol. - 1989. - Vol. 96. - P. 1095-1098.

27. Madiedo G., Tieu T. M., Aiman J. // Amer. J. clin. Pathol. — 1985. — Vol. 83. - P. 101—107.

28. Massa R., Justo S., Martini L. // J. Steroid Biochem. — 1975. - Vol. 6. - P. 567-579.

29. Mitchell G. W., Rogers J. // N. Engl. J. Med. — 1953. — Vol. 249. - P. 835-842.,

30. Nagamani M., Lindgold J. S., Gomes L. G., Garza J. R. // Fer- til. Steril. - 1981. - Vol. 36. - P. 326-332.

31. Nagamani M., Kaspar H. G., Dinh T. V. et al. // Obstetr. Gynecol. - 1990. - Vol. 76. - P. 931-935.

32. Novak E. R., Goldberg B., Jones G. S., Toole R. V. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. — 1965. — Vol. 93. — P. 669—682.

33. Sasano H., Fukunaga M., Rojas M., Silverberg S. G. // Int. J. Gynecol. Pathol. - 1989. - Vol. 8. - P. 311-320.

34. Schippel S. I/ J. Obstetr. Gynecol. Br. Exmp. — 1955. — Vol. 62, N 3. - P. 321-353.

35. Schwartz D., Мои S. M., Zweick D. L., Gilbert-Bamess E. // AIDS. - 1993. - Vol. 147. - P. 591-592.

36. Speroff L., Glass R. H., Kase N. G., // Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. — 4-th Ed. — New York, 1989.

37. Steingold K. A., Judd H. L., Neiberg R. K. et al. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. — 1986. — Vol. 15. — P. 1241 — 1248.


Об авторах

М. Ф. Мальцева
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН
Россия


А. А. Пищулин
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН
Россия


М. Э. Бронштейн
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН
Россия


Рецензия

Для цитирования:


Мальцева М.Ф., Пищулин А.А., Бронштейн М.Э. Стромальный текоматоз яичников. Проблемы Эндокринологии. 1996;42(3):40-45. https://doi.org/10.14341/probl12046

For citation:


Maltseva M.F., Pishchulin A.A., Bronstein M.E. Stromal ovarian tecomatosis. Problems of Endocrinology. 1996;42(3):40-45. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12046

Просмотров: 2109


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)