О национальном регистре сахарного диабета. сообщение 2. Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета и частота его осложнений в детской популяции Москвы

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) занимает ведущее место среди хронических заболеваний детского возраста. В результате этого заболевания снижается продолжительность жизни и значительно увеличивается смертность лиц молодого возраста.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увели- чении заболеваемости ИЗСД детей за последние десятилетия. Более значительное увеличение заболеваемости ИЗСД во всех возрастных группах детей отмечено в Финляндии, Швеции, Норвегии, Австралии, Дании, Польше [6].

В 1989 г. в Сент-Винсенте (Италия) под эгидой ВОЗ и Международной диабетологической федерации состоялась встреча представителей всех европейских государств со специалистами-диабетолога- ми и была принята международная декларация, подчеркивающая важность мероприятий по снижению смертности и инвалидизации больных ИЗСД [3]. Среди путей реализации Сент-Винсентской декларации рекомендованы оценка эпидемиологических ситуаций в регионах и формирование регистров сахарного диабета различного уровня.

• Во многих странах созданы и функционируют национальные регистры сахарного диабета детского возраста. Регистр сахарного диабета в современном представлении — это автоматизированная информационная система непрерывного медико-статистического наблюдения за заболеваемостью и смертностью в связи с этим заболеванием [4|. Регистр сахарного диабета является базой для эпидемиологических, иммунологических и генетических популяционных исследований, направленных на изучение этиологии и патогенеза, разработки методов профилактики и прогнозирования заболевания.

Основное назначение регистра — информационное обеспечение практического здравоохранения при решении задач лечебно-профилактической помощи (планирование подготовки необходимого числа специалистов для работы с больными детьми, обеспечение больных достаточным ко-

• личеством лекарственных препаратов, средствами для самоконтроля).

Имеющиеся результаты эпидемиологических исследований в России единичны и разобщены [5, 9, 12, 14], поэтому необходимы стандартизованные исследования, которые позволят прово

дить сравнение полученных результатов с аналогичными данными из этих регионов.

Целью настоящего исследования явилось стандартизованное по мировым критериям изучение распространенности, заболеваемости ИЗСД детей в Москве, а также изучение частоты специфических осложнений диабета. Подобное популяционное исследование с оценкой степени полноты информации проводилось в Москве впервые.

Материалы и методы

Регистр детей с ИЗСД создавался с использованием методики и диагностических критериев, рекомендованных Интернациональной группой по изучению эпидемиологии сахарного диабета. Регистрировали фамилию, имя, отчество ребенка, пол, дату рождения, адрес, дату первой инъекции инсулина, название стационара, диагноз (см. приложение). Кроме того, фиксировали дозу инсулина (отдельно быстродействующего и пролонгированного), антропометрические данные, диету, наличие специфических осложнений.

В регистр включали детей в возрасте от 0 до 15 лет, постоянно проживающих в Москве на момент регистрации. 1-м источником информации были данные, полученные от окружных (районных) педиатров-эндокринологов. Также были получены данные из стационаров Москвы (2-й источник). В Москве все дети с впервые выявленным сахарным диабетом госпитализируются в эндокринологические отделения следующих клиник: детской клинической больницы № 1 (Моро- зовской), детской клинической больницы № 7, больницы МПС № 3, Республиканской детской клинической больницы и в детское отделение Эндокринологического научного центра РАМН. Мы расценивали 2 описанных выше источника информации как независимые, потому что 1-й источник регистрировал все случаи сахарного диабета среди детей, проживающих в конкретных районах Москвы, 2-й — все новые случаи (данные клиник) сахарного диабета в Москве независимо от конкретного проживания ребенка. Кроме того, мы имели личные и телефонные контакты с большинством детей и их родителей, так как исследование предусматривало скрининг специфических осложнений заболевания. Полноту составления регистра оценивали с использованием метода двойного охвата ("сарШге-гесарШге теНюсГ). Сущность его состоит в том, что используется 2 независимых источника информации о количественном составе интересующей популяции. Далее с использованием специальной формулы, учитывающей количество индивидуумов, определяют расчетное количество индивидуумов в Шопуляции и оценивают полноту регистра [11].. Дан*аде*о ЧЙсленности детской популяции Москвы получены из частрчц^ц^переписи населения за 1994 г.

Соде^канйе* пикированного гемоглобина исследовали на анализаторе 1МХ фирмы "АЬЬо!" (США) стандартизованными наборами. Уровень НЬ А] до 10% оценивали как компенсацию, а более 12% — как декомпенсацию диабета (в норме уровень НЬ А] составляет 4,8—7,8%).

Диагностику и скрининг диабетической ретинопатии проводили путем исследования глазного дна с помощью прямой офтальмоскопии после расширения зрачка и фотографирования глазного дна на сканирующей лазерной фугщус-камере CLSO фирмы "Zess" с записями на дискеты и видеокассеты. Выявленные изменения классифицировали по офтальмоскопическим критериям, предложенным Е. Конср и М. Порта в 1992 г.

Диагностику и скрининг диабетической нефропатии осуществляли определением микроальбуминурии на аппарате "Spectrum СХ 3” фирмы "Abbot" иммунотурбометрическим методом с использованием наборов. Тест считался положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 30 мг/ сут, концентрация более 300 мг/сут расценивалась как макроальбуминурия.

Диагноз ограничения подвижности суставов (ОПС) основывался на клиническом осмотре кистей рук, сложенных ладонными поверхностями вместе, а также при осмотре других суставов. В случае невозможности сомкнуть как минимум 2 пальца тест считался положительным. К ОПС I степени относили поражение 2—3 пальцев кисти, II степени — более 3 пальцев кисти и других суставов [13].

Диагностику и скрининг сенсорной нейропатии проводили на основании определения вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Порог вибрационной чувствительности определяли в стандартной точке у основания I пальца на медиальной поверхности стопы. Исследование проводили при горизонтальном положении больного. В качестве контрольных значений приняты результаты исследования здоровых детей в возрасте от 10 до 15 лет (6—8 Гц).

Физическое развитие оценивали по перцентильным таблицам для детей московской популяции, разработанным детским отделением Эндокринологического научного центра РАМН совместно с Институтом антропологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

Результаты и их обсуждение

На 01.01.95, согласно собранной информации, зарегистрировано 892 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет 11 мес и 30 дней с ИЗСД. Таким образом, распространенность ИЗСД, по данным настоящего регистра, составила 57,23 на 100 000 детского населения. Детское население на 01.01.95 составило 1 558 464 человека. По полу и возрасту дети распределились следующим образом: в возрасте до 1 года больных не зарегистрировано, от 1 года до 3 лет ИЗСД отмечен у 16 девочек и 24 мальчи-’ ков, от 4 до 6 лет — у 67 и 69, от 7 до 10 лет — у 127 и 150 детей соответственно. Наибольшее число больных отмечено в подростковом возрасте: 203 девочки и 237 мальчиков (рис. 1). По длительности сахарного диабета больные распределились следующим образом: с давностью ИЗСД более 10 лет было наименьшее количество больных (1%), 5—10 лет — 231 (26%) больной, с длительностью сахарного диабета до 5 лет — наибольшее количество детей — 478 (53%); больных с впервые выявленным сахарным диабетом было 172 (20%)

Рис. 1. Распространенность ИЗСД у детей до 15 лет с учетом возраста и пола (на 100 000 детского населения).

Светлые прямоугольники — мальчики, заштрихованные — девочки.

Рис. 2. Частота ИЗСД у детей до 15 лет с учетом возраста и пола больных (на 100 000 детского населения).

I — мальчики; 2 — девочки. По оси абсцисс — возраст (в годах).

(рис. 2). Распространенность ИЗСД у детей Москвы на 01.01.92, рассчитанная ранее на основании 3 независимых источников информации с использованием "capcure-recapture method", составила 50,9 на 100 000 детского населения. Теоретически число больных ИЗСД детей составило 903 человека, при этом у педиатров-эндокринологов состоял на учете только 691 больной [2].

Как показали предыдущие исследования, заболеваемость ИЗСД у детей в Москве в 70-е годы составляла 5,17 на 100 000 детского населения, в 80-е — 9,7 на 100 000. Этот показатель близок к заболеваемости в большинстве стран Восточной Европы [8]. По данным Национального регистра сахарного диабета, в Москве за 1994 г. вновь выявлено 172 случая ИЗСД у детей, и заболеваемость составила 11,29 на 100 000 детского населения (рис. 3).

За 10 лет (1980—1990 гг.) в Москве умерли 28 детей, страдающих ИЗСД; летальность составила в среднем 0,52% в год, что несколько ниже, чем в США и Японии, и выше, чем в Израиле и Финляндии. Среди детей с ИЗСД, умерших в Москве, в 75% случаев причиной смерти являлась диабетическая кетоацидотическая кома [10]. В 1994 г. летальность оставалась на прежнем уровне. В Москве зарегистрирован 1 летальный случай у ребенка с ИЗСД 13 лет; причиной смерти явилась диабетическая кетоацидотическая кома, развившаяся на фоне отмены инсулина матерью ребенка.

Клиническая характеристика обследуемой популяции

Все дети получали лечение инсулином человека в режиме интенсифицированной и традиционной терапии. Суточная доза инсулина у детей с ИЗСД в среднем составляла 25 ± 1,43 ЕД. Средние суточные дозы инсулина короткого, средней продолжительности и длительного действия соответственно составляли 14, 12 и 8 ЕД. Большую часть суточной дозы независимо от возраста и по-

Рис. 3. Распределение детей с ИЗСД (в %) в зависимости от длительности диабета.

а — мальчики; б — девочки. / — длительность диабета более 10 лет, II — 5—10 лет, III — до 5 лет, IV — впервые выявленный диабет.

I (59,4/о)

I /\п(15р°/‘Л

\Ш(24,9°/)\ J

• -У

Рис. 4. Распределение детей с ИЗСД (в %) в зависимости от уровня гликированного гемоглобина.

/— уровень Hb Aj более 12%, II — менее 10%, III — 10—12%.

ла ребенка составлял инсулин короткого действия. Для оценки степени компенсации заболевания на момент обследования у всех детей был определен уровень гликированного гемоглобина. Как показали результаты обследования, большинство детей (56,1%) находились в декомпенсированном состоянии, и уровень НЬ А[ у них бьы более 12%. Только у 18,1% больных уровень Hb Aj был ниже 10%, и их состояние расценивалось как компенсированное. Остальные дети находились в субкомпенсиро- ванном состоянии, уровень Hb Aj у них был в пределах 10—12%. Средний уровень НЬ А^ в популяции составил 13,1 ± 2,8%, a Hb Aj_c — 10,01 ± 2% (рис. 4). Уровень гликированного гемоглобина кор-

• релировал с длительностью заболевания. При длительности диабета менее 5 лет содержание Hb Aj составляло 12,4 ± 3%, при длительности заболевания более 10 лет — 14,1 ± 2,2%.

Скрининг осложнений сахарного диабета

Частота поражения органа зрения в детской популяции Москвы составила 12,9%, из них у 4,5% детей выявлена диабетическая ретинопатия I степени. Она характеризовалась наличием в пара- макулярной области резкого расширения капилляров, микроаневризм, множеством ретинальных геморрагий в средних и поверхностных слоях сетчатки. У части детей отмечались экссудативные очажки, друзы сетчатки. Средний возраст детей с диабетической ретинопатией I степени составил

• 11,8 года, возраст начала ИЗСД — 3,5 года, средняя длительность заболевания — 8,2 года. Средний уровень гликированного гемоглобина в этой группе детей составлял 14,9 ± 3,7%. Длительность сахарного диабета прямо коррелировала с частотой диабетической ретинопатии: так, при длительности диабета до 10 лет она выявлена у 11,3%, более 10 лет — у 47,6% обследованных.

Помутнение хрусталика отмечено у 3,2% детей, из них у 2,5% наблюдалось частичное изменение хрусталика в виде небольших помутнений серого цвета, напоминающих хлопья снега, комки ваты, вакуолей; выявлялось также утолщение задней сумки хрусталика. У 0,7% детей отмечено интенсивное помутнение хрусталика с резким снижением зрения, у 4,2% диагностирована ангиопатия сетчатки (расширение венозных капилляров, неровность калибра венозных сосудов). Поскольку _ф эти изменения нередко могут быть первыми офтальмоскопическими проявлениями ретинопатии, детям был рекомендован тщательный офтальмологический контроль. При обследовании органа зрения мы впервые использовали фотографирование глазного дна с помощью лазерной сканирующей камеры, которая позволяла выявлять

Эпидемиологическая характеристика ОПС

Таблица 1

Примечание. В скобках — средний возраст.

изменения, не регистрируемые при прямой офтальмоскопии.

Частота ОПС в детской популяции Москвы составила 7%, а при длительности заболевания 10—15 лет — 38%, что близко к другим специфическим осложнениям ИЗСД. Эпидемиологическая характеристика ОПС представлена в табл. 1. Из табл. 1 видно, что среди больных с ОПС отсутствуют половые различия, не различался также средний возраст больных с ОПС I и II степени. В то же время у больных с ОПС II степени длительность заболевания была больше, а средний возраст манифестации меньше, чем при ОПС I степени.

Средний уровень Hb A_t у больных с ОПС I степени не отличался от среднепопуляционного, составляя 13,3 ± 3,2%. У больных с ОПС II степени он бьш существенно выше и достигал в среднем 17 ± 2,5%. Полученные данные показывают, что факторами риска ОПС являются манифестация ИЗСД в первые годы жизни, длительность диабета более 4—6 лет, препубертатный и пубертатный возраст, плохой метаболический контроль.

Взаимосвязь ОПС с другими осложнениями ИЗСД представлена в табл. 2. Обращает на себя внимание более высокая частота катаракты, диабе- тичесой ретинопатии, микроальбуминурии у больных с ОПС, особенно II степени. Правда, она не достигает описанного нами ранее на клиническом материале уровня, когда вероятность развития других осложнений при ОПС составляет 40—50%.

Учитывая легкость диагностики ОПС при простом осмотре суставов и имеющуюся корреляцию с другими осложнениями, появление ОПС должно стать для врача сигналом повышенного риска развития других осложнений. С другой стороны, высокая частота этого осложнения в конкретной популяции является маркером неудовлетворительного метаболического контроля в целом.

Наиболее ранним и достоверным скрининг-методом диагностики сенсорной нейропатии является определение порога вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона [1]. Снижение вибрационной чувствительности выявлено у 3,3% больных. Средняя длительность заболевания у больных этой группы составила 5,5 года, средний возраст — 11,9 года при среднем возрасте

Таблица 2

Связь ОПС с другими осложнениями ИЗСД

начала ИЗСД 5,3 года. Уровень Hb A_L колебался от 9 до 21,5%, составляя в среднем 14,5 ± 4,3%.

У 25% детей выявлено сочетание снижения вибрационной чувствительности с диабетической хайропатией различной степени. У 10% больных снижению вибрационной чувствительности сопутствовало развитие катаракты.

Ранним диагностическим симптомом начинающейся диабетической нефропатии является повышенная экскреция альбумина с мочой. Повышение экскреции альбумина выявлено у 8,7% больных. Значения микроальбумйнурии колебались от 32,4 до 168,1 мг/л. Давность диабета в среднем составила 8,2 ±1,2 года. Уровень НЬ Aj в среднем составил 14,6 ± 4,4%. У 50% больных микроальбуминурия сочеталась с катарактой, у 33,3% — с ограничением подвижности суставов. Лишь у 1 пациента уровень микроальбуминурии был выше 300 мг/ сут, что расценено нами как макроальбуминурия.

Динамика роста детей с ИЗСД является одним из клинических маркеров компенсации диабета. Задержка роста отмечена у 3,1% обследованных, у них наблюдался высокий средний уровень гликированного гемоглобина (15,6 ± 3,9%). При хорошем метаболическом контроле длина тела и темпы роста детей с ИЗСД были в пределах возрастных норм.

Обследование детей московской популяции показало, что специфические осложнения сахарного диабета встречаются уже в детском и подростковом возрасте. Наиболее часто регистрировались микроальбуминурия (8%) и ОПС (7%), реже выявлялись диабетическая ретинопатия, сенсорная нейропатия и задержка физического развития (рис. 5). Эти показатели являются относительно невысокими, что связано с небольшой средней длительностью заболевания (4,3 года). При длительности заболевания более 10 лет частота этих осложнений составила 40—50%. По данным зарубежных исследователей, у 10—60% подростков в возрасте 15—18 лет при длительности диабета 5—7 лет развивается диабетическая ретинопатия. Частота микроальбуминурии у подростков, больных ИЗСД, по данным литературы, составляет 10—15% при длительности заболевания более 5 лет [7].

Обнаруженная в нашем исследовании корреляция осложнений сахарного диабета с уровнем гликированного гемоглобина подтверждает значение плохого метаболического контроля в их развитии. Учитывая возможность регресса начальных диабетических осложнений при достижении компенсации углеводного обмена, их своевременная диагностика и мониторирование с контролем уровня гликированного гемоглобина могут дать положительный эффект.

Рис. 5. Распространенность осложнений (в %) среди детей с ИЗСД.

Подводя итог проведенной работе, следует отметить, что увеличивающаяся заболеваемость сахарным диабетом у детей требует все большего внимания со стороны органов здравоохранения. При этом организация помощи детям с диабетом в Москве достаточно высока: наличие нескольких специализированных клиник, эндокринологического диспансера, районных и окружных педиат- * ров-эндокринологов, несколько действующих школ самоконтроля является залогом достижения хорошей компенсации сахарного диабета. Все дети получают человеческие инсулины, большинство находится на интенсифицированной схеме инсули- нотерапии. Однако, несмотря на это, по уровню гликированного гемоглобина и частоте осложнений метаболический контроль в исследуемой популяции нельзя считать удовлетворительным [8].

Проведенный нами анализ случаев с высоким содержанием гликированного гемоглобина показал, что во многих семьях недооценивается состояние метаболического контроля, и дети нуждаются в повторном обучении в школе самоконтроля. У этих больных результаты исследования гликированного гемоглобина явились стимулом для более тщательной компенсации сахарного диабета. У некоторых детей отмечалось более тяжелое течение сахарного диабета с потребностью в инсулине, превышающей 1 ЕД/кг массы тела. Часть детей с высоким содер- _# жанием гликированного гемоглобина была из семей с низким социальным уровнем.

Госпитализация в детскую клинику Эндокринологического научного центра РАМН детей с наиболее высокими показателями гликированного гемоглобина позволила добиться у них удовлетворительной компенсации углеводного обмена.

С целью улучшения медицинской помощи детям с сахарным диабетом в Москве необходимо применять следующие мероприятия:

• использование в лечении детей только инсулинов человека;
• мониторированное исследование уровня гликированного гемоглобина, повышающее мотивацию больных к улучшению самоконтроля и позволяющее проводить их дифференцированный • отбор для направления на госпитализацию;
• более тщательную работу с семьями детей с высоким содержанием гликированного гемоглобина, направление их на повторные циклы по обучению самоконтролю;
• организацию бесплатного снабжения детей с сахарным диабетом средствами самоконтроля;
• анализ заболеваемости, смертности и качества метаболического контроля.

Выводы

1. Заболеваемость ИЗСД у детей московской популяции, по данным Национального регистра 1994 г. (11,2 на 100 000 детского населения), выше, чем в предшествующее десятилетие (9,7 на 100 000 детского населения).
2. Частота специфических осложнений сахарного диабета составляла 2—8%, при длительности • заболевания более 10 лет — 16—48%.

Средний уровень гликированного гемоглобина в популяции составлял: Hb Aj — 13,1 + 2,8%, Hb A_lc — 10,01 ± 2,3%. Удовлетворительная компенсация отмечена только у 18,1% больных.