Гликозаминогликаны в терапии диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия (ДН) стоит на первом месте среди причин инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом и является не только медицинской, но и острейшей социальной проблемой, актуальность которой стремительно возрастает с каждым годом. Во всем мире в клиническую практику вошел обязательный тест — определение у больных сахарным диабетом микроальбуминурии, являющейся маркером начальной стадии ДН [14]. Диагностика ДН на стадии микроальбуминурии позволяет своевременно провести адекватную терапию и приостановить развитие процесса, который в противном случае завершается классическим гломерулосклерозом и уремией с неизбежным летальным исходом. В настоящее время ведутся интенсивные исследования, направленные на поиск средств, влияющих на основные звенья патогенеза ДН и способных предотвратить развитие этого грозного осложнения сахарного диабета. Наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, нормализующими внутриклубочковую и системную гемодинамику [1, 25], в последние годы привлекает внимание возможность применения в комплексной терапии ДН препаратов, содержащих гликозаминогликаны. Эти препараты, помимо их дей-

ствия на систему свертывания крови, обладают способностью предотвращать пролиферацию ме- зангиума и гиперпродукцию экстрацеллюлярного матрикса, а также утолщение базальной мембраны клубочков и нарушение ее проницаемости и зарядоселективности при диабетическом поражении почек, что было показано в ряде экспериментальных исследований, проведенных в последние годы [10]. Однако известны лишь единичные работы, посвященные оценке клинической эффективности гликозаминогликанов в лечении больных с ДН. В нашей работе впервые в России в рамках мультицентрового исследования проведено изучение эффективности в лечении ДН препарата, содержащего гликозаминогликаны — суло- дексида (Sulodexide — VESSEL DUE F; фирма "Alfa Wassermann", Италия). Этот препарат содержит быстродвижущуюся гепариноподобную (80%) и дерматановую фракцию (20%).
Материалы и методы
Сулодексид был использован в лечении 18 больных сахарным диабетом I типа. У 9 больных имелась начинающаяся ДН (характеризовавшаяся микроальбуминурией, т. е. экскрецией альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут), у 9 — выраженная ДН (протеинурия). Критериями исключения больных из исследования являлись неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (уровень гликированного
гемоглобина > 10%), наличие инфекции мочевых путей, пиелонефрита, мочекаменной болезни, другого заболевания почек, не связанного с сахарным диабетом. За 1 нед до начала лечения отменяли препараты, способные повлиять на результат: препараты, влияющие на систему свертывания, липидный обмен, системную и внутрипочечную гемодинамику. Согласно протоколу испытаний, продолжительность курса-лечения сулодексидом составила 3 нед. Препарат вводили внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 600 липопротеинлипазных единиц (1 ампула) 5 дней в неделю с последующим 2-дневным перерывом. Эффект лечения оценивали на основании исследований, проведенных до начала лечения, через 1, 2 и 3 нед после начала лечения, а также через 3 и 6 нед после окончания курса лечения. Все обследованные находились на строгой диете с потреблением белка в пределах 0,9—1,1 г/кг массы тела в сутки и соли не более 10 г/сут. 15 больных, не проходивших курс лечения этими препаратами, составили контрольную группу. Больные основной и контрольной групп не различа-
• лись по возрасту (26,1 ± 2,01 и 23,9 ± 3,39 года соответственно), длительности заболевания (14,11 ± 1,99 и 13,6 ± 1,74 года), среднему уровню гликированного гемоглобина (8,82 ± 0,30 и 9,45 ± 0,73%).
Обследование больных включало: определение суточной экскреции альбумина с мочой нефелометрическим методом на биохимическом анализаторе "Abbot Spectrum” (фирма "Abbot Laboratories", США); определение протеинурии стандартными методами; определение базальной скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (результат, полученный при расчете скорости клубочковой фильтрации, соотносили к стандартной поверхности тела (1,73 м2); определение содержания в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности на биохимическом анализаторе "Abbot Spectrum" (фирма "Abbot Laboratories", США) с вычислением коэффициента атеро- генности сыворотки; определение показателей системы гемостаза — коагулограммы (активированного времени рекальцификации, активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового индекса, тромбинового времени), тромбоэластограммы, фибриногена, фибринолитической активности на коагулометре фирмы "Schnitger und Gross" (Гер-
• мания) и тромбоэластографе фирмы "Hellige" (Германия); офтальмоскопическую диагностику (проверку остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию), а также топографию глазного дна на сканирующей лазерной фундус-камере (у части больных с записью на дискеты) с последующим тщательным анализом фотографий глазного дна, а также сравнительной характеристикой записей на дискетах с помощью персонального компьютера.
Таблица 1
Динамика СКФ и АУ у больных сахарным диабетом I типа
с различными стадиями ДН на фоне лечения сулодексидом
Показатель Микроальбумннурия (л = 9) Протеинурия (л = 9)
СКФ, мг/мин:
исходная 105,98 ± 9,14 111,63 ± 17,47
через 3 нед лечения 106,01 ± 8,53 101,38 ± 9,52
АУ, мг/сут; исходная 94,1 ± 15,7 1721,6 ± 379,2
АУ, мг/сут; 1 нед от начала лечения 72,8 ± 13,4* 1500,3 ± 371,7
АУ, мг/сут; 2 нед от начала лечения 36,2 ± 7,1*** 1095,1 ± 328,2**
АУ, мг/сут; 3 нед от начала лечения 34,6 ± 8,7*** 757,4 ± 237,8**»
АУ, мг/сут; 3 нед после отмены препарата 37,7 ± 10,1*** 861,6 ± 274,7***
АУ, мг/сут; 6 нед после отмены препарата 41,4 ± 10,6** 907,1 ± 297,4***

Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации, АУ — альбуминурия. * — р < 0,05; *♦—/>< 0,01; *♦» — р < 0,001.
Результаты и их обсуждение
Все больные, получавшие лечение сулодексидом, были разделены на группы: 9 больных с микроальбуминурией и 9 больных с протеинурией. У больных обеих групп в результате лечения сулодексидом снизился уровень экскреции белка с мочой (табл. 1). При этом у больных как с микро- альбуминурией, так и с протеинурией тенденция к снижению экскреции альбумина с мочой отмечалась уже через 1 нед, а достоверное снижение — через 2 нед после начала лечения, достигая максимального снижения к концу курса лечения. Обследование больных через 3 и 6 нед после окончания курса лечения сулодексидом показало, что уровень альбуминурии остается достоверно ниже исходных значений, хотя очевидна его тенденция к увеличению, т. е. медленный возврат к исходному состоянию. Что касается скорости клубочковой фильтрации, то, как и ожидалось, ее значения в процессе лечения сулодексидом оставались стабильными. У больных контрольной группы показатели функционального состояния почек во время наблюдения существенно не изменялись.
Для оценки влияния препарата на липидный обмен была проанализирована динамика концентрации в крови общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности и коэффициента атерогенности сыворотки. Эти данные представлены в табл. 2 и свидетельствуют о том, что сулодексид не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен у больных сахарным диабетом I типа. Анализ динамики показателей липидного обмена показывает, что сулодексид оказывает антиатерогенное действие. Выявлено достоверное снижение содержания общего холестерина у больных с протеинурией. В группе больных с микроальбуминурией отмечалась тенденция к снижению содержания общего холестерина, однако достоверного снижения не выявлено. Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности и к повышению содержания холестерина липопротеидов высокой плотности во всех группах больных. Коэффици-
ент атерогенности сыворотки достоверно снижался у больных обеих групп.
Для изучения влияния препарата на систему гемокоагуляции оценивали динамику показателей коагулограммы и тромбоэластограммы. Полученные данные свидетельствуют о том, что лечение больных сахарным диабетом I типа сулодексидом не оказало существенного влияния на свертывающую систему, хотя и отмечалась тенденция к некоторому снижению свертывающей способности крови на фоне исходной умеренной гиперкоагуляции.
В соответствии со стадией диабетической ретинопатии (по классификации Е. Kohner и М. Porta, 1992) все 18 больных были разделены на 3 группы: с непролиферативной диабетической ретинопатией (8 человек), с препролиферативной (6) и с пролиферативной (4). После лечения сулодексидом отмечено улучшение состояния глазного дна у 3 больных с непролиферативной ретинопатией: уменьшились ретинальные кровоизлияния, количество микроаневризм, произошла нормализация калибра капилляров. У 5 больных существенных изменений не отмечено. В группе больных с препролиферативной ретинопатией улучшение состояния глазного дна наблюдалось у 3 больных: частично рассосались ретинальные геморрагии, экссудативные очажки, произошла нормализация калибра сосудов. У 3 больных отмечена стабилизация процесса. В группе лиц с пролиферативной ретинопатией у всех 4 больных отмечена стабилизация процесса на глазном дне. Ухудшений со стороны глазного дна у больных всех групп не обнаружено.
Таблица 2
Динамика показателей углеводного и липидного обмена в процессе лечения сулодексидом больных сахарным диабетом I типа
Показатель Микроальбуминурия
(Л = 9) Протеинурия (л = 9)
Гликемия, ммоль/л:
исходная 9,06 ± 0,27 9,35 ± 0,36
через 3 нед лечения Доза инсулина, ед/кг/ суг: 8,78 ± 0,26 9,16 ± 0,39
исходная 0,71 ± 0,05 0,69 ± 0,04
через 3 нед лечения
ОХ, ммоль/л: 0,68 ± 0,03 0,68 ± 0,05
ИСХОДНЫЙ 6,23 ± 0,42 7,27 ± 0,71
через 3 нед лечения
ТГ, ммоль/л: 5,66 ± 0,25 6,64 ± 0,46*
исходные 2,06 ± 0,62 2,34 ± 0,50
через 3 нед лечения
ХЛНП, ммоль/л: 1,49 ± 0,32 1,77 ± 0,15
исходные 3,77 ± 0,28 5,09 ± 0,73
через 3 нед лечения
ХЛВП, ммоль/л: 3,63 ± 0,14 4,82 ± 0,42
исходные 1,17 ± 0,06 1,10 ± 0,08
через 3 нед лечения
КА: 1,33 ± 0,11 1,28 ± 0,08
ИСХОДНЫЙ 4,50 ± 0,60 6,21 ± 1,01
через 3 нед лечения 3,37 ± 0,32** 4,24 ± 0,32*
Примечание. ОХ — общий холестерин, ТГ — триглицериды, ХЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, КА — коэффициент атерогенности сыворотки. * — р < 0,05; ** — р < 0,01.
Таким образом, в нашем исследовании оценена клиническая эффективность при ДН препарата, содержащего гликозаминогликаны. Учитывая, что важную роль в патогенезе ДН играет нарушение структуры и функции базальной мембраны клубочков, что проявляется в снижении ее заря- до- и размероселективности и повышении ее проницаемости для белков, одним из эффективных , средств профилактики и лечения ДН должны стать препараты, предотвращающие эти патологические изменения, а именно гепарин и его аналоги. Помимо выраженного влияния на систему гемостаза, гепарин обладает целым рядом других свойств, в том числе нормализует синтез протеогликанов и восстанавливает проницаемость базальных мембран [24]. Кроме того, как было недавно обнаружено, он препятствует пролиферации мезангия и гиперпродукции им внеклеточного матрикса, т. е. предотвращает процессы, приводящие к развитию гломерулосклероза. Такие данные были получены в исследованиях как in vivo [8], так и in vitro [3]. В некоторых работах было также показано, что применение гепарина у больных сахарным диабетом с ДН вызывает снижение альбуминурии [18], однако выраженное действие гепарина на систему гемостаза ограничивает его широкое применение. В связи с этим особый интерес представляет исследование возможности применения других препаратов, содержащих гликозаминогликаны, которые оказывают менее выраженное действие на системный гемостаз, но дают такой же, как и гепарин, антипролифератив- ный эффект [11]. В нескольких экспериментальных исследованиях, проведенных в последние годы, было показано, что назначение гликозаминогликанов способно предотвращать возникновение и нарастание альбуминурии у животных с индуцированным сахарным диабетом [10]. Кроме того, ряд работ демонстрирует, что препараты этой группы также предотвращают развитие морфологических изменений, характерных для ДН: утолщение базальной мембраны клубочков и экспансию мезангия [3, 8, 23].
В нашем исследовании в результате лечения сулодексидом отмечались положительные сдвиги в состоянии клубочкового аппарата почек у больных с различными стадиями ДН, что проявлялось снижением экскреции альбумина с мочой у 89% больных.
Положительное влияние на состояние почек при ДН препаратов, содержащих гликозаминогликаны, подтверждено в экспериментальных работах, выполненных в последние несколько лет. В частности, G. Gambaro и соавт. [9] показали, что применение модифицированного быстродвижу- щегося гепарина с мол. массой 10 400 Д у крыс с момента развития индуцированного сахарного диабета способно предотвращать утолщение базальной мембраны клубочков и нарушение ее за- рядоселективностн, которое при ДН предшествует нарушениям размероселективности [21]. Более того, было показано, что у животных с уже развившейся ДН назначение гликозаминогликанов вызвало обратное развитие патологических изменений и нормализацию проницаемости базальной мембраны клубочков [10]. При этом, по-видимому, нефропротективный эффект гликозаминогликанов не является специфичным только для ДН, так как они вызывают повышение отрицательной заряженности базальной мембраны клубочков и у здоровых животных. Кроме того, положительное влияние этих препаратов на состояние почек отмечается при различных патологических процессах [7].
Механизмы, благодаря которым реализуется нефропротективный эффект гликозаминогликанов, остаются невыясненными. Вероятнее всего, препараты этой группы способны влиять на различные звенья патогенеза ДН. Так, показано, что гликозаминогликаны подавляют пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию матрикса в различных экспериментальных моделях [7, 8]. В работах Е. Tan и соавт. [22], Р. Vijayagopal и соавт. [24] продемонстрирована способность гликозаминогликанов увеличивать зарядоселектив- ность базальной мембраны клубочков благодаря их влиянию на синтез протеогликанов, входящих в ее состав. Предполагается, что эти препараты стимулируют образование гепарансульфата, содержание которого в базальной мембране при ДН резко снижается [16]; тем самым они увеличивают плотность отрицательных зарядов базальной мембраны. По мнению G. Gambaro [10], способность гликозаминогликанов нормализовать синтез компонентов базальной мембраны и экст- в рацеллюлярного матрикса является наиболее важной в реализации их нефропротективного эффекта. Кроме того, высказывается предположение, что определенную роль также может играть механическое восстановление отрицательных зарядов базальной мембраны за счет сульфогрупп гликозаминогликанов [17].
В нашем исследовании на фоне лечения сулодексидом отмечались сдвиги в состоянии свертывающей системы крови. Хотя в результате 3-недельного курса не было зафиксировано достоверных изменений показателей коагулограммы и тромбоэластограммы, отмечалась тенденция к снижению свертывающей способности крови на фоне исходной умеренной гиперкоагуляции. Таким образом, сулодексид инициирует процессы • нормализации состояния системы свертывания крови у больных сахарным диабетом, что, возможно, вносит определенный вклад в нефропротективный эффект препарата [20]. В то же время, по нашим данным, 3-недельный курс лечения препаратом не вызывает выраженного снижения свертывающей способности крови, так что риск геморрагических осложнений сведен к минимуму. Это является существенным преимуществом препарата перед гепарином, нефропротективный эффект которого сопровождается сильным влиянием на гемостаз, что диктует необходимость жесткого контроля за показателями коагулограммы в связи с угрозой возникновения микро- и макрогеморрагий.
Проведенный анализ состояния глазного дна на фоне лечения сулодексидом выявил положительную динамику в процессе лечения. Улучшение 3 состояния глазного дна проявлялось в виде нормализации калибра сосудов и уменьшения количества и площади геморрагий у больных с непролиферативной и препролиферативной стадиями диабетической ретинопатии. Это, по-видимому, связано со способностью сулодексида нормализовать проницаемость сосудов и вязкость крови [5, 13].
Наши данные свидетельствуют о позитивном влиянии сулодексида на липидный обмен у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Эти результаты согласуются с данными других авторов, показавших, что сулодексид, подобно гепарину и другим гликозаминогликанам, нормализует липидный обмен у больных сахарным диабетом, снижая уровень триглицеридов, общего холестерина и холестерина липидов низкой плотности и повышая уровень холестерина липидов высокой плотности [2, 4, 5]. Подобное действие препарата вызывает особый интерес еще и потому, что, по мнению ряда исследователей, нарушения липидного обмена, характерные для сахарного диабета, могут играть роль патогенетического фактора в прогрессировании ДН. Так, показано, что гиперхолестеринемия у больных сахарным диабетом I типа является важным фактором риска развития у них ДН [15] и что нормализация содержания холестерина в крови способна замедлить прогрессирование ДН [12]. По мнению ряда исследователей, гиперлипидемия вызывает повреждение эндотелиальных клеток клубочков и отложение липидов в мезангии, что приводит к его экспансии, избыточному образованию экстрацеллюлярного матрикса и в конечном итоге к гломерулосклерозу [6, 19]. Таким образом, можно предположить, что влияние сулодексида на липидный обмен также играет определенную роль в улучшении состояния клубочкового аппарата почек у больных с ДН. Анализ динамики показателей углеводного обмена показывает, что сулодексид не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен у больных сахарным диабетом I типа, что позволяет применять его без коррекции дозы инсулина.
Выводы
1. Сулодексид оказывает устойчивое позитивное влияние на состояние клубочкового аппарата почек у больных с ДН, проявляющееся достоверным снижением экскреции белка с мочой у больных как с микроальбуминурией, так и с протеинурией.
2. Курс лечения сулодексидом положительно влияет на липидный обмен у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, что проявляется в снижении уровня общего холестерина и коэффициента атерогенности сыворотки крови.
3. Лечение сулодексидом оказывает положительное влияние на состояние глазного дна у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии.