Узловой зоб и рак щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в загрязненных радионуклидами районах калужской области

Авария на Чернобыльской АЭС сопровождалась выбросом в атмосферу больших количеств радионуклидов йода, который, попадая в организм людей, концентрировался в щитовидной железе (ЩЖ), вызывая ее облучение у больших контингентов населения районов, попавших в зону выпадения радиоактивных осадков, в том числе у детей и подростков.
В Калужской области наиболее загрязненными радионуклидами (с плотностью загрязнения почвы цезием-137 до 15 Ки/км2) оказались 3 юго- западных района: Жиздринский, Ульяновский и Хвастовичский, на территории которых в 1986 г. проживало 40 200 человек, в том числе 9455 де- Э тей до 15 лет и 929 подростков от 15 до 18 лет.
В мае 1986 г. сотрудниками МРНЦ РАМН под руководством Е. Г. Матвеенко, В. Ф. Степаненко, Е. А. Испенкова и В. А. Питкевича в трех названных районах были определены индивидуальные поглощенные дозы в ЩЖ от 13 Г1 у 7971 ребенка (84,3% от всех проживавших) и 570 подростков (61,4% от всех проживавших). Они колебались у обследованного контингента от 0 до 9,92 Гр [4, 5].
С осени 1986 г. в указанных районах силами сотрудников МРНЦ РАМН и органов областного здравоохранения проводятся регулярные ежегодные углубленные медико-дозиметрические обследования детского и подросткового населения [7].
В настоящей работе показана динамика выявления у наблюдаемого контингента узловых образований в ЩЖ, в том числе оказавшихся злокачественными новообразованиями. Приводится описание случаев рака ЩЖ.
Материалы и методы
Под диспансерным наблюдением в указанных районах находятся практически все проживающие там дети и подростки. Один раз в год им проводятся углубленные медико-дозиметрические обследования выездными бригадами, организованными на базе центральных районных больниц и составленны-

Т аблица 1
Частота случаев узлового зоба, выявленных у детей и подростков Жиздринского, Ульяновского и Хвастовичского районов, обследованных с 1986 по 1994 г. (по данным УЗИ)
Годы обследования Всего обеде- дованных Из них выявлено больных с узловым зобом р (сравнение с уровнем 1986—1987 гг.)
абс. %
1986-1987 2558 12 0,47 —
1988-1989 2247 11 0,49 >0,1
1990-1991 4245 13 0,31 >0,1
1992 4324 15 0,35 >0,1
1993 4536 26 0,57 >0,1
1994 4593 50 1,09 <0,01

ми из специалистов МРНЦ РАМН, областных лечебно-профилактических учреждений Калуги и районных территориальных медицинских объединений. Ежегодно диспансерными осмотрами охватывается 80—85% детей и подростков. В настоящее время под постоянным наблюдением находятся около 8500 детей и подростков.
Клиническое обследование при диспансерных осмотрах включало сбор соответствующих анамнестических данных, врачебное (физикальное), клинико-лабораторное исследования; а также ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ. УЗИ железы проводилось у детей старше 4 лет и у подростков по описанной ранее методике [6].
Одновременно с осмотром брали кровь для определения концентрации тиреотропина (ТТГ), общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), тиреоглобулина (ТГ) и антител к нему, а также антител к микросомальной фракции тиреоцитов. Для этой цели использовали радиоиммунологические тест-на- боры. Аутоантитела к микросомальной фракции тиреоцитов выявляли в подразделении МРНЦ РАМН, руководимом проф. А. М. Поверенным, посредством разработанного оригинального варианта реакции пассивной гемагглютинации [3]. По показаниям выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия ткани ЩЖ с последующим цитологическим исследованием пунктатов. У лиц, подвергшихся оперативному лечению патологии ЩЖ, проводилось гистологическое исследование удаленных тиреоидных тканей. Все патоморфологические исследования осуществлялись в подразделении МРНЦ РАМН, руководимом проф. Е. Ф. Лушниковым.
Лица с выявленными узловыми образованиями в ЩЖ (в первую очередь с подозрением на малигнизацию) госпитализировались в клинику МРНЦ РАМН для уточнения диагноза, проведения соответствующего специализированного лечения и выдачи необходимых рекомендаций при последующем наблюдении за больными.
Результаты и их обсуждение
Как известно из данных литературы, одним из наиболее вероятных и наиболее серьезных последствий облучения ЩЖ является развитие в ней опухолей доброкачественного и злокачественного характера [2, 8]. В связи с этим при диспансерном наблюдении за состоянием здоровья детей и подростков из 3 указанных выше загрязненных радионуклидами районов особое внимание обращалось на выявление узловых образований в ЩЖ. При этом широко использовалась ультразвуковая диагностика с применением импортных установок SAL-38B и SSA-240A фирмы "Toshiba" (Япония), оснащенных специальными секторными датчиками (7,5 МГц), с помощью которых очень эффективно осуществляется исследование ЩЖ.
В табл. 1 показана динамика выявления лиц с узловыми образованиями в ЩЖ среди наблюдаемых детей и подростков с 1986 по 1994 г. по данным обследований с применением УЗИ.
Как видно из табл. 1, с 1986 по 1992 г. заболеваемость узловым зобом среди наблюдаемого контингента находилась практически на одном уровне, а с 1993 г. регистрируется рост числа лиц с этой патологией, особенно заметный в 1994 г. (статистически значимое отличие от уровня заболеваемости в 1986—1987 гг.).
В табл. 2 представлено количество детей и подростков, у которых заболевания ЩЖ были выявлены в 1994 г., в том числе впервые. Обращает на себя внимание значительная доля лиц с впервые выявленной тиреоидной патологией (48,32% от числа всех больных с заболеваниями ЩЖ), несмотря на ежегодные диспансерные медицинские осмотры и лечебно-оздоровительные мероприятия, регулярно проводимые в районах с 1986 г. Этот факт может указывать на наличие влияния негативных факторов, способствующих развитию патологии ЩЖ, среди которых можно назвать выявленную в этом регионе йодную недостаточность [1] и радиационный фактор, складывающийся из воздействия радиоактивных изотопов йода (в первые месяцы после Чернобыльской аварии), цезия и других элементов.
В целом уровень заболеваний ЩЖ (кроме диффузного эутиреоидного зоба) среди детского населения наблюдаемых районов в 1994 г. повысился по сравнению с данными диспансерного медицинского осмотра, проведенного в 1986 г.
Таблица 2
Количество случаев заболеваний ЩЖ, выявленных среди детей и подростков Жиздринского, Ульяновского и Хвастовичского районов в 1994 г.
Заболевание Число выявленных случаев патологии ЩЖ
Жиздринский район Ульяновский район Хвастовичский район Всего
Диффузный эутиреоидный зоб I—III степени 315 (174) 213 (69) 135 (61) 663 (304)
Узловой зоб 22 (17) 8 (1) 20 (13) 50 (31)
Фолликулярная аденома ЩЖ 1 (1) — — 1 (1)
Рак ЩЖ 2(2) — 1 (1) 3 (3)
Киста(ы) ЩЖ 17 (10) 27 (15) 17 (13) 61 (38)
Аутоиммунный тиреоидит 5 (2) 4(1) 5(3) 14 (6)
Аномалии развития ЩЖ (гипо- и аплазии) 4(2) 6(3) 2(1) 12 (6)
Итого:
больных 366 (208) 258 (89) 180 (92) 804 (389)
осмотренных 2200 1292 2407 5899

Приведенные факты наводят на мысль о том, что, возможно, наступает период, когда могут проявляться последствия негативного воздействия ионизирующей радиации на ЩЖ у детей, подвергшихся облучению от радиоактивного йода после Чернобыльской аварии.
Об этом же могут говорить и первые случаи диагностики рака ЩЖ у проживающих в области детей, подвергшихся воздействию радиоактивного йода. Впервые это заболевание было выявлено в 1993 г. у 10-летней девочки, проживающей в Калуге. При медико-дозиметрическом обследовании было установлено, что в начале мая 1986 г. (т. е. в момент аварии), когда ей было около 3 лет, она находилась в Киеве, а затем летом того же года 2 мес жила в загрязненном радионуклидами Клинцовском районе Брянской области. Так что не исключена возможность радиогенного происхождения ее заболевания. Правда, индивидуальная поглощенная доза в ЩЖ от радиоактивного йода у нее не была определена. Девочка оперирована. Диагноз подтвержден гистологически.
Далее приводятся сведения из историй болезни еще 3 человек, проживающих на территории Жиздринского и Хвастовичского районов, у которых к настоящему времени диагностирован рак ЩЖ.
Больной Т., 11 лет, находился в МРНЦ РАМН с 28 сентября по 24 октября 1994 г. с диагнозом: фолликулярный рак I щитовидной железы с метастазами в паратрахеальные лимфоузлы (pT2NlM0).
Проживает постоянно в пос. Хвастовичи (средняя удельная поверхностная плотность загрязнения l37Cs составляет 1,72 Ки/км2), наблюдается как житель загрязненного радионуклидами района с 1986 г. Углубленные медико-дозиметрические обследования вплоть до настоящего времени проходил ежегодно (1 раз в год). В момент аварии на Чернобыльской АЭС было 2 года 7 мес. Йодная профилактика после аварии не проводилась. Поглощенная доза в ЩЖ от 1311 (по расчету на основании данных прямой радиометрии содержания радионуклида в органе) составила 26,6 сГр.
Впервые узловое образование в ЩЖ выявлено в 1993 г. В то время по данным УЗИ в правой доле ЩЖ определялся узел размером 9x7 мм. Систематического лечения по поводу заболевания ЩЖ не получал.
При анализе данных о содержании в крови тиреоидных гормонов за период с 1986 по 1994 г. обращает на себя внимание лишь кратковременное увеличение концентрации Т3 до 3,1 нмоль/л (норма 1,2—2,2 нмоль/л) и Т4 до 180,2 нмоль/л (норма 62—142 нмоль/л) в 1988 г., которое не сопровождалось заметными клиническими признаками тиреотоксикоза и увеличением ЩЖ. В 1991 г. было отмечено повышение уровня ТГ в крови до 110 нг/мл (норма 0—50 нг/мл).
При поступлении в клинику МРНЦ жалоб не предъявлял.
Объективно: ЩЖ увеличена до II степени, мягкоэластическая, смещаемая, в правой ее доле пальпируется узел плотной консистенции, до 1,5 см, безболезненный. Справа вдоль кива- тельной мышцы два увеличенных (до 2—2,5 см) лимфоузла.
УЗИ ЩЖ: в нижнем полюсе правой доли определяется изогипоэхогенное образование без четких контуров с трудно определяемыми границами, размером 18x15x16 мм, практически полностью выполняющее нижний полюс доли. По ходу сонной артерии и кивательной мышцы справа определяются гипоэхогенные округлые лимфоузлы размером до 8x25 мм.
Тонкоигольная биопсия лимфоузлов вдоль кивательной мышцы справа: клеток злокачественного новообразования не обнаружено.
Содержание в крови тиреоидных гормонов: Т3 — 1,89 нмоль/л (норма 1,04—2,5 нмоль/л); Т4 — 79,0 нмоль/л (норма 65—160 нмоль/л); ТТГ 0,82 mlV/мл (норма 0,24—2,9 mlV/мл). Содержание в сыворотке крови аутоантител к микросомальному антигену ЩЖ (титр) — 1/6 (норма от 0 до 1/72 включительно).
Произведено субтотальное удаление ЩЖ, паратрахеаль- ной клетчатки, фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи справа. Оставлена верхняя треть левой доли ЩЖ.
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением.
Гистологическое исследование: фолликулярный рак (широкоинвазивный — врастает в ткань железы, капсула не определяется) с метастазами в жировую клетчатку ниже перешейка. В лимфатических узлах вдоль кивательной мышцы признаков опухоли не обнаружено.
Больная Е., 19 лет, находилась на обследовании и лечении в клинике МРНЦ РАМН с 17 ноября по 12 декабря 1994 г. с диагнозом: папиллярный рак ЩЖ (pT2N0M0). Киста яичника справа.
Проживает в г. Жиздре (средняя удельная поверхностная плотность загрязнения 137Cs составляет 2,1 Ки/км2). Наблюдается как житель загрязненного радионуклидами района с 1986 г. В момент аварии на Чернобыльской АЭС ей было 11 лет. Йодная профилактика после аварии не проводилась. Поглощенная доза в ЩЖ от 1311 (по расчету на основании данных прямой радиометрии содержания радионуклида в органе) составила 65 сГр.
Во время проведения углубленных медико-дозиметрических обследований в 1986 г. диагностирован диффузный эутиреоидный зоб I степени, в 1992 г. — диффузно-узловой зоб I степени (по данным УЗИ в правой доле ЩЖ узел размером 9x8x5 мм). Осенью 1994 г. при УЗИ было установлено, что узел в правой доле железы практически не изменился в размерах (9x6x7 мм). Содержание в крови гормонов ТТГ, Т3, Т4 в период с 1986 по 1994 г. находилось в пределах нормы, антитела к ТГ и микросомальной фракции тиреоцитов не выявлялись. Концентрация ТГ в 1993 г. составила 6 нг/мл, в 1994 г. — 9,9 нг/мл (норма 0—50 нг/мл). Систематического лечения по поводу патологии ЩЖ в этот период не получала (нерегулярно принимала рекомендованные препараты, содержащие гормоны ЩЖ).
При поступлении в клинику МРНЦ жалоб нет.
Объективно: ЩЖ при пальпации не увеличена, мягкоэластическая, смещаема, в правой ее доле по внутренней поверхности пальпируется узел плотной консистенции, до 1 см, безболезненный. Зоны регионарного метастазирования свободны.
УЗИ области шеи: ЩЖ — контуры четкие, ровные, неоднородной эхо-структуры за счет гипоанэхогенного образования с неровными контурами, неоднородной эхо-структуры, размером 9x6x7 мм, располагающегося на границе средней и нижней трети правой доли ближе к задней поверхности. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
Рентгенофлюоресцентный анализ ЩЖ: сканографическое изображение железы в размерах не увеличено. Распределение нативного йода в обеих долях равномерное.
Радиоизотопное исследование с 99тТс-пертехнетатом: расположение, форма, размеры ЩЖ не изменены; распределение изотопа в обеих долях относительно равномерное. Дополнительных очагов накопления радиоактивного фармакологического препарата в проекции шеи не выявлено.
Содержание в крови гормонов: Т3 — 1,82 нмоль/л (норма 1,2—2,2 нмоль/л); Т4 — 138,2 нмоль/л (норма 62—142 нмоль/ л); ТГ — 9,9 мкг/л (норма 0—50 мкг/л). '
01.12.94 произведена операция: гемиструмэктомия правой доли ЩЖ с перешейком. Опухолевый узел располагался в желобке между пищеводом и трахеей.
Гистологическое исследование препарата 14798-800 от 09.12.94: папиллярный рак ЩЖ, неинкапсулированный, имеет внутрижелезистую инвазию. Признаков инвазии в капсулу железы не обнаружено.
В послеоперационном периоде заживление первичным натяжением.
Больной Г., 11 лет, находился на обследовании и лечении в клинике МРНЦ РАМН с 4 по 26 января 1995 г. с диагнозом: папиллярный рак ЩЖ (pTINOMO).
Проживает в г. Жиздре постоянно, наблюдается как житель загрязненного радионуклидами района с 1986 г. Углубленные медико-дозиметрические обследования вплоть до настоящего времени проходил ежегодно (1 раз в год, кроме 1988 г.). В момент аварии на Чернобыльской АЭС было 2 года 6 мес. Йодная профилактика после аварии не проводилась Употреблял в пищу молоко и зелень.
Поглощенная доза в ЩЖ от 1311 (по расчету на основании данных прямой радиометрии содержания радионуклида в органе) составила 169 сГр.
Впервые узловое образование в ЩЖ выявлено в 1992 г. при УЗИ ЩЖ во время диспансерного медицинского осмотра. В 1993 г. был назначен тиреоидин, прием которого не дал эффекта. Существенных отклонений от нормы содержания в крови гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, ТГ, антител к ТГ и микросомальной фракции тиреоцитов за период наблюдения с 1986 по 1994 г. выявлено не было.
При поступлении в клинику МРНЦ жалоб нет.
Объективно: пальпируется увеличенная до I—II степени ЩЖ, обычной консистенции, хорошо смещаемая, в левой ее доле плотноэластический узел до 1 см, безболезненный при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
УЗИ ЩЖ: узел в среднем сегменте левой доли (по задней поверхности), изоэхогенный, смешанной структуры, размером до 9 мм.
Под ультразвуковым контролем произведена тонкоигольная аспирационная биопсия узла в левой доле: обнаружены клетки папиллярного рака ЩЖ.
Произведено субтотальное удаление ЩЖ с паратрахеаль- ной клетчаткой.
Гистологическое исследование: в узле, расположенном под капсулой левой доли, микроскопическая картина папиллярного рака ЩЖ, окруженного фиброзной капсулой. В некоторых участках отмечается прорастание опухоли в капсулу. Вне узла отмечаются очаги пролиферации фолликулярного эпителия и признаки очагового тиреоидита.
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением.
Выводы
1. В загрязненных радионуклидами Жиздринском, Ульяновском и Хвастовичском районах Калужской области среди детей и подростков в 1994 г. отмечен рост числа случаев заболевания узловыми формами зоба.
2. В этих же районах в течение 1994 г. у 3 человек, подвергшихся в детском возрасте воздействию радиоактивного йода после Чернобыльской аварии, диагностирован рак ЩЖ (фолликулярная и папиллярная форма). Поглощенная доза в ЩЖ от радиоактивного йода у них колебалась от 26,6 до 169 сГр.