Роль поведения, связанного с диабетом, в эффективности программы лечения и обучения при сахарном диабете I типа

В подоыоущнх публнклцннх [1, 4, 5] бысл ствдщдал рсль вбу^ення бсльаых онлбдасм клк стасвы утпдхл нх сдчданн, обсуждены олнныд сб эффдканвастан прсголммы наадитнвасгс сеченая н сбучдинн бсльиых онлбдасм (ПЛОД) в синсшеикн компенсацнн углдвсоисгс сбмдил, лнквнорции онрбдаичдтксгс кетоацидозл н тинждиня псклзлидлдй водмдаисй идяоуостпстоб- ссстн, л алкжд посфнллканкн увдлнчдиня чнслл яяждлых гнпс- гликемнй ил фснд оссаиждиин 'блнзксгс к нсомрльнсму уосвая тикемнн. Мы ужд самдчрли, час эас улучшданд былс осстнгау- тс ид зл счда нзмдадиня тхдмы натyли:аоидррпии, подпаолал янсулина, дгс осзы н адм бслдд ид зл счда бслдд стрсгсй ондаы.

Нрcтoнщрн салтья пссвящдил сбсужоданю соисгс нз кси- 1фетиых мдхлснзмсв, пстодоттвсм ксасосгс сбучдинд псзвс- сядя улучшить клчдсавс онрбдаслсгнчдсксй псмсщн. В стасвд успехи нлн адутпдхл лдчдиня лджня ялк илзывлдмсд «псвдод- снд, связлиисд с онрбдясм» (ПТД), нлн compliance бсльисгс (анслоязычный адомни «compliance» сзарчрда рканвасд, сссз- слсссд, пслсжнадльасд всспоняанд бсльным мдднцнаскнх од- комендацнй н нспсльзсвланд нх в псвсдоадвасй жнзан, ас ад сл прсcивнoм, л ил крчдтавдаас бслдд выссксм уосвад, с лил- сизвм рдрсьисй тниурцнн н выорбсаксй тлмссяснадльаых, лде1^1^г^тиых одшданй нл блзд пслучдаиых залинй) [2 ].

Для нсследсвлиня былн сасболны мдясосм случлйисй вы- бврки 180 бсльиых ИЗСД (в ссисвисй гоуппе—121 бсльасй, в контрольасй — 59; ждащни — 93, мужчна — 87) в всзолсад си 16 ос 45 лда, с олнидльисстью злбслдвлиня си идскслькнх сдддль ос 39 лда. Псорсбиая клнанчдскрн хррлкидрнсанкл бсльных, ПЛОД, хроркидрнсанкл повослжнидльивсан нсслд- двврсия н . нспользсвлииых лрбвррисоаых мдасосв олаы в предыдущдй публи^^н [5].

Оцдаку ПТД посвсонлн слдоующнм сболзсм. Дс алчллр иcслсдoвaвия, л алкжд пон ксиаосльиых ссмсиолх клжоыд 4 мдс ал поваяжданн 2 лди учнтывллн ссасваыд пскрзладлн ПТД [9];         ¹

л) ирличнд «оадванкл днрбдал» с сссивдисивующнмн злпн- сямн (рдзyльалаы тлмоксааослн глюксзуонн нлн глнкдмнн. Дозы иаcyлнар, понмдчлинн);

б)    прввдддинд н . чрсасар слмсксииосля (сб эасм суонлн ил ссноваинн злпнсдй в «оадванкд онлбдал»). Псосчнаывллн чнс- лс впрдддлдинй глнкдмнн нлн глюксзуонн зл псслдоанд 4 идо, лредшедгвовлвшнд ссмсаоу;

в)    члстсил нзмдаданя осзы насулнил (пс злпнсям в «оадв- инкд дилбдал»). Пвотчнаыврлн чнслс оидй зл псслдоаюю ад- одлю, в ксасоыд осзы натулнир былн нодианчиы;

г)     арлнчнд у бсльисгс пон сдбд лдгкаусвсядмых углдвсосв. Для эасгс посснлн бсльасгс псклзлть нмдющндся пон сдбд углдвсоы (слхло, ксафдаы);

о) частсил прнмдиданя тю^гоал ососавдаинклмн бсльиых оля купносвланя у инх яяждлых гнпсглнкдмнй.

Длаиыд с дссанжданн блнзксгс к асрмрльасму уосвию глнкдмнн, бдз увдлнчданя чнслл яяждлых гнпсглнкдмнй, уттрладинн случлдв днлбдтнчдсксго кдтсрцновзл у бсльаых, првшдошнх ПЛОД, понвсднасн в nрдоыоущдй публнклцнн [2 ].

Дс сбучданя ин сона бсльасй ад вдл «оидвинкл онлбдал». Чдодз гео псслд ПЛОД былс псвасоис сбслдосвлис 116 бсльиых нз 121, пон эисм 78 (67%) нмдлн «оадванк днрбдар», в ксасосм зрписывллн одзульялты срмскваиослн, кслнчдсавс псаодблядмых хлдбиых донинц, осзу насулнил н ооугнд идсб- хсонмыд псклзладлн (млссл адлр, НЬ А, н и. о.); чдодз 2 гсол псслд ПЛОД былс сбслддввлив 108 бсльаых, пон эасм «оадв- анкн онлбдар» нмдлн 77 (71 %) чдлсвдк.

Нл полкянкд волчн идодокс высказывлюа псосзодинд, час вдлнчнд «дадвинкр онлбдал» слмс пс сдбд ид свнодадльсавуда пвлсжнадльнс сб лканвасм н винмладльасм сиасшдинн бсль- асгс к свсдму злбслдвланю, нбс, знля с прдосаснщдм пссдщд- ннн ворчр, бсльнсй мсжда злпнслаь в оадвннк вымышлдииыд олииыд, часбы нзбджлиь адприятисгс оля идгс рлзгсвсол н быть «ад хужд ооугнх». Пвдвбаыд псовзоданн лдгкс олс- сдяаь, сспссалвнв иллнчнд нлн сасуасивид оидвинкл с сбъдкин- внзносвлааым с псмсщью гликносвлиисгс гдмсглсбнил (НЬ АД сссавнандм ксмпдаслцнн углдвсоасгс сбмдал. У бсльиых, вдоущнх оадвинкн, уосвдиь НЬ A, был дссасвдоас инжд (8.8 + 0,2%), чдм у ад вдоущнх «оадванк онлбдал» (9,8 + 0,2%, р< 0,001; исомл ос 8%).

Злалсаую бсльиыд, ад вдоущнд «оадвинк онрбдал», ссыплются ил ас, чис сан одржра в плмяин одзультлты слмсксаи- рслн, осзы нитулнар н ссарльиыд идвбхсоимыд олиаыд. Элд- мдиароиыд вспоссы, соилкс, солзу жд псклзывлюа, чтс эил плмяаь ад рлспоссиоландатя оллдд, чдм ил 2—3 оия, псслд чдгс свдодиня сб уосвид глнкдмнн, хлдбиых дднинцрх н осзн- освклх нисулнил силасвятся саоывсчиымн н бдсснстдмаымн. Пс алшдму маданю, арлнчнд «оидвинкл онлбдал» — адподмди- исд услсвнд улучшдиин ксмпдаслцнн углдвсоисгс сбмдил, ялк клк аслькс ил стисвринн лиллнзл асчиых олииых зл олнидль- исд водмя бсльасй мсжда случиться лодквлаис ксорнгносвраь насулниотдолпню н поииимлаь любыд ооугнд адолпдванчдскнд одшдиня.

Хотя достоверное улучшение компенсации углеводного обмена наблюдалось у всех больных, проводящих самоконтроль, приближение уровня НЬ А! к нормальному отмечалось лишь у тех, кто делал это не менее 2 раз ежедневно или не менее 60 раз за последние 4 нед перед осмотром. Согласно записям в дневниках диабета, через год после ПЛОД с подобной частотой определяли гликемию или глюкозурию 54 (47%) больных, а через 2 года — 62 (57%). При этом больные, проводящие самоконтроль более 2 раз в сутки ежедневно, имели значительно более низкий уровень НЬ Aj (8,8 + 0,2%), чем пациенты, проводящие измерения реже (9,9 + 0,2%; р<0.05). Эти данные подтверждают мнение D. Gordon и соавт. [7], что эффективного снижения уровня НЬ А, можно добиться лишь в случае, если самоконтроль выполняется 2 раза в сутки и более, а проведение самоконтроля по схеме «2—3 раза в неделю — полный профиль» абсолютно недостаточно.

В контрольной группе больных, не прошедших ПЛОД, никто не вел «дневника диабета» и не проводил самостоятельных определений гликемии и глюкозурии.

В предыдущей публикации [5 ] приводились данные о высокой эффективности ПЛОД у больных с первоначальным диагнозом «лабильный» и «труднокомпенсируемый» ИЗСД. Те из них, у которых все же не удалось добиться удовлетворительной степени компенсации (НЬ А[ более 10,5%, п = 6), не вели «дневник диабета» и не проводили самоконтроль, в то время как 69% из тех «лабильных» пациентов, кто достиг близкого к нормальному уровню гликемии, проводили самоконтроль часто (более 2 раз в сутки ежедневно).

Все больные с исходно «лабильным» и «труднокомпенсиру- емым» течением ИЗСД, у которых после ПЛОД отмечен высокий уровень compliance, достигли такой же степени компенсации углеводного обмена, что и больные со стабильным течением. Это подтверждает, что причины так называемой «лабильности» диабета лежат, по крайней мере в большинстве случаев, в отсутствии грамотной терапии и адекватного ПСД и мотивации больного.

До обучения лишь 43% больных самостоятельно изменяли дозу инсулина, причем это выражалось лишь в дополнительном введении небольших доз инсулина короткого действия при значительном ухудшении самочувствия и, реже, уменьшении дозы при повторных гипогликемиях. При этом до ПЛОД изменения дозы инсулина в зависимости от количества съедаемых углеводов не проводилось, и, поскольку больные не осуществляли самоконтроль, доза инсулина практически не зависела от реального уровня гликемии или глюкозурии. Большинство больных были убеждены, что доза инсулина должна оставаться неизменной на протяжении длительного времени.

Через 1 и 2 года после ПЛОД соответственно 96 и 97% больных самостоятельно регулярно адаптировали дозу инсулина к реальным показателям углеводного обмена и количеству планируемых хлебных единиц (углеводов). Из больных (л = 78), имеющих дневник, 13% меняли дозу инсулина ежедневно, 28% — не менее 5—6 дней в неделю, 27% — не менее 3—4 дней в неделю, 26% — не менее 1—2 дней в неделю. У 9% больных доза инсулина на протяжении последней недели перед контрольным обследованием оставалась неизменной. Этим был отвергнут еще один из устоявшихся принципов традиционного подхода к лечению ИЗСД, касающийся неизменности «подобранной» в стационаре дозы инсулина на протяжении длительного времени. Корреляции между уровнем НЬ А! и частотой изменения дозы инсулина найдено не было.

До обучения лишь 34 (28%) больных основной группы и 12 (20%) больных контрольной группы имели при себе легкоусвояемые углеводы для купирования гипогликемий. Через 1 и 2 года после ПЛОД количество пациентов, имеющих при себе легкоусвояемые углеводы, возросло до 97 и 96% соответственно (р<0,0001). Необходимо подчеркнуть, что углеводы считались в наличии только в том случае, если больной мог сразу же предъявить их врачу. В случае, если пациент отвечал, что сахар или другие легкоусвояемые углеводы находятся «в палате», «в машине возле института», «у сопровождающего в коридоре», «в пальто или в сумке, сданных в гардероб», и не мог показать их врачу по первому требованию, мы регистрировали отсутствие углеводов. Подобный строгий подход мы полагаем обязательным, так как наряду с проведением самоконтроля и умением правильно самостоятельно адаптировать дозу инсулина наличие быстроусвояемых углеводов постоянно при себе является одним из важнейших факторов предотвращения тяжелых гипогликемий и снятия чувства страха перед легкими гипогликемиями. Вероятно, именно благодаря этому частота тяжелых гипогликемий при приближении к нормальному уровню гликемии не возросла [5]. В контрольной группе процент больных, имеющих при себе легкоусвояемые углеводы, через год наблюдения не изменился (23%).

Сведения о частоте применения глюкагона родственниками больных для купирования тяжелых гипогликемий у них как об одном из важных показателей ПСД крайне ограничены [9]; в нашем исследовании в 73% случаев тяжелые гипогликемии были купированы родственниками больных с применением глюкагона, что превышает имеющиеся в литературе цифры.

По мнению многих авторов, улучшения показателей ПСД добиться очень трудно или невозможно [3, 6, 8, 10, 11]. В нашей работе удалось достичь значительного улучшения всех показателей ПСД и их стабильного поддержания на хорошем уровне. Это отражало выполнение больными рекомендаций врача и ответственное отношение к самостоятельному лечению. Использованная нами ПЛОД и последующее амбулаторное ведение больных по тем же принципам позволили существенно модифицировать ПСД больных, значительно повысить их compliance. Кроме того, наше исследование показало, что диагноз «лабильного диабета» у необученных больных условен и в большинстве случаев неправомочен, так как при традиционном лечебном подходе, без самоконтроля и обучения трудности компенсации обусловлены не особенностями течения заболевания как такового, а отсутствием мотивации больных и многочисленными терапевтическими ошибками со стороны как пациентов, так и врачей.

Выводы

1. Применение ПЛОД приводит к значительному и стабильному повышению мотивации больных на выполнение полученных рекомендаций, что выражается в улучшении показателей поведения, связанного с диабетом (наличие «дневника диабета», проведение самоконтроля, самостоятельная адаптация дозы инсулина, наличие у больного легкоусвояемых углеводов, использование глюкагона при тяжелых гипогликемиях), что играет определяющую роль в терапевтической эффективности данного подхода.
2. Для достижения близкого к нормальному уровня гликемии необходимо проводить самоконтроль с частотой не менее 2 раз в сутки ежедневно или не менее 60 измерений в месяц.

Успех лечения больных «лабильным» диабетом также опосредуется через положительную динамику связанного с диабетом поведения больных.