Preview

Узловой токсический зоб у детей: особенности клинической картины, морфологические варианты

https://doi.org/10.14341/probl12738

Полный текст:

Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Токсический узловой зоб (ТУЗ) — редкое заболевание, при котором причиной гипертиреоза является наличие узла или узлов, автономно секретирующих гормоны щитовидной железы. У детей и подростков данное состояние встречается крайне редко — в 5–7,5% всех случаев узлового зоба. Терапия ТУЗ направлена на купирование симптомов гипертиреоза с учетом злокачественного потенциала узлового образования. В доступной литературе отсутствуют данные о клиническом течении, сравнительных результатах цитологических и гистологических данных пациентов с ТУЗ, дебютировавшим в детском возрасте.
ЦЕЛЬ. Анализ особенностей клинического течения, сравнение результатов цитологического и гистологического исследований ТУЗ у детей и подростков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное одноцентровое исследование 21 пациента с одноузловым токсическим зобом, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в период с января 2016 г. по декабрь 2019 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст на момент обследования составлял 13,9 года. У 13 пациентов (65%) отмечался манифестный тиреотоксикоз, у 7 (35%) — субклинический гипертиреоз. Больше половины детей — 57,1% (n=12) не получали тиреостатической терапии. Цитологическая картина у 11 пациентов (61,1%) соответствовала доброкачественным изменениям (узловой коллоидный зоб или аденоматозный зоб) — Bethesda II, у 4 пациентов — фолликулярной опухоли — Bethesda IV, у 4 детей исследование оказалось неинформативным. 19 пациентам (90,5%) было проведено хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия). Фолликулярная аденома по результатам гистологического исследования встречалась у 44,4% детей с ТУЗ при доброкачественных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии (Bethesda II) и в 50% — при выявлении фолликулярной неоплазии (Bethesda IV).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Впервые в Российской Федерации проведен сравнительный анализ характеристик цитологического и гистологического исследования у детей с ТУЗ. Показательно, что только в 10,5% (n=2) случаев соответствовали цитологические и морфологические результаты. Выбор тактики радикального лечения должен учитывать высокую частоту несовпадений гистологических и морфологических исследований.

Для цитирования:


Иванникова Т.Е., Безлепкина О.Б., Абдулхабирова Ф.М., Абросимов А.Ю., Дегтярев М.В., Зубкова Н.А. Узловой токсический зоб у детей: особенности клинической картины, морфологические варианты. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(2):102-110. https://doi.org/10.14341/probl12738

For citation:


Ivannikova T.E., Bezlepkina O.B., Abdulhabirova F.M., Abrosimov A.Yu., Degtyarev M.V., Zubkova N.A. Nodular toxic goiter in children: clinical features, morphological variants. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):102-110. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12738

ОБОСНОВАНИЕ

Токсический узловой зоб (ТУЗ) характеризуется появлением в щитовидной железе (ЩЖ) автономно функционирующих тиреоцитов, что является фактором риска развития тиреотоксикоза [1]. ТУЗ как причина тиреотоксикоза впервые описан в 1913 г. американским врачом Генри Стэнли Пламмером, который выделил два варианта токсического зоба: «экзофтальмический» и «аденоматозный». В 23% случаев «аденоматозный зоб» был ассоциирован с гипертиреозом и не сопровождался развитием экзофтальма [2].

ТУЗ преимущественно встречается среди взрослого населения (чаще у лиц старше 60 лет), до 10% среди всех одноузловых образований [1], тогда как в молодом возрасте встречаемость значительно реже — 5–7,5% [3].

С наибольшей частотой ТУЗ встречается в йододефицитных регионах: среди всех причин тиреотоксикоза многоузловой токсический зоб (МТЗ) встречается в 58% случаев, а одноузловой токсический зоб — в 10% [1]. Напротив, в йодообеспеченных регионах МТЗ выявляется всего в 15–30% всех случаев тиреотоксикоза [4].

Дифференцировать диффузно-токсический зоб и ТУЗ позволяет сцинтиграфия ЩЖ, при которой активно функционирующий узел («горячий узел») накапливает радиофармпрепарат (РФП), а окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии (рис. 1).

Рисунок 1. Активно функционирующий узел («горячий узел») по данным сцинтиграфии щитовидной железы с Тс-99м-пертехнетатом у пациента 13 лет с токсическим узловым зобом (собственное наблюдение).

В некоторых случаях автономия может носить диффузный характер за счет диссеминации автономно функционирующих участков в ЩЖ. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики является отсутствие в сыворотке крови аутоантител к рецепторам тиреотропного гормона (АТрТТГ) при ТУЗ, в отличие от диффузно-токсического зоба (болезни Грейвса).

В настоящий момент существуют два типа радикального лечения ТУЗ — оперативное лечение и радиойодтерапия (РЙТ). Выбор тактики лечения зависит от многих причин, в том числе обусловлен возможными рисками анестезиологических пособий в случае хирургического лечения и развития гипотиреоза после проведения РЙТ [5]. У детей РЙТ при ТУЗ проводится редко в связи с потенциальной возможностью возникновения в отдаленном периоде рака ЩЖ [6]. Риск малигнизации узловых образований ЩЖ у детей может достигать 20% [5], аналогичная тенденция возможна и в случае автономно функционирующих образований [7–10].

В связи с крайне редкой встречаемостью ТУЗ ЩЖ у детей важно обобщить клинические данные детей с этим заболеванием.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования является анализ особенностей клинического течения, сравнение результатов цитологического и гистологического исследований ТУЗ у детей и подростков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Обследование и лечение пациентов проводилось в Институте детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Время исследования. В исследование включены пациенты, находившиеся в детской клинике с января 2016 г. по декабрь 2019 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Критериями включения в исследование являлись: возраст от до 18 лет, наличие узлового зоба, наличие «горячего узла» по результатам сцинтиграфии, отрицательный титр АТрТТГ.

Критерии исключения: наличие диффузно-токсического зоба (болезни Грейвса), наличие узлового нетоксического зоба.

Дизайн исследования

Ретроспективное одноцентровое исследование, включающее в себя 21 пациента с одноузловым токсическим зобом. Дети проживали в различных регионах России (г. Москва — 2, по 3 ребенка из Московской и Ярославской областей, по 2 — из Тульской и Белгородской областей и по 1 ребенку из Калужской, Тверской, Рязанской, Курганской, Липецкой, Курганской областей, республик Удмуртии, Чувашии и Татарстана). Все перечисленные регионы являются регионами с легким йодным дефицитом [11–13]. В некоторых статьях авторы описывают два или более различных фрагмента исследования, которые выполняются с разными целями (что, вообще говоря, нежелательно в рамках одной статьи). В этом случае необходимо отдельно описывать дизайн каждого из фрагментов исследования.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-гормональное и инструментальное обследование, включавшее в себя: сбор анамнеза жизни и заболевания, проведение ультразвукового исследования ЩЖ, определение содержания в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), свободного трийодтиронина (св.Т3и АТрТТГ, проведение тонкоигольной пункционной биопсии (ТАБ) под ультразвуковым контролем и морфологическое исследование узлового образования до и после оперативного лечения.

Методы регистрации исходов

УЗИ ЩЖ проводилось на аппарате Тoshiba Aplio 500 линейным датчиком PLT-1204ВХ с диапазоном частот 7–18 МГц. Исследование выполнялось в стандартном положении пациента лежа на спине с запрокинутой головой и подложенным под плечи валиком. Сканирование ЩЖ осуществлялось в В-режиме и с применением режима цветового допплеровского картирования (ЦДК). Производилось измерение трех размеров обеих долей ЩЖ (длина, ширина и переднезадний размер), объем ЩЖ вычислялся по формуле J. Brunn (1981 г.):

[ширина правой доли (см) × длина правой доли (см) × толщина правой доли (см) + ширина левой доли (см) × длина левой доли (см) × толщина левой доли (см)] × 0,479.

Оценивались структура ЩЖ, степень эхогенности, васкуляризация, наличие узловых образований (заведующая отделением — к.м.н. Т.В. Солдатова).

Исследование гормонов в сыворотке крови проводилось в лаборатории гормонального анализа ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (заведующая лабораторией Л.В. Никанкина). Лабораторные исследования были выполнены на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе ARCHITECT i2000sr (ABBOTT).

С целью сравнения лабораторных данных, выполненных в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и по месту жительства, проводился пересчет уровней ТТГ, св.Т4 и св.Т3 в пмоль/л с помощью калькулятора пересчета единиц измерения анализов: https://www.slimhauz.ru/stoimost/analizy/kalkulyator_analizov.

Сцинтиграфия ЩЖ проводилась в отделе радионуклидной диагностики и терапии, осуществлялась на гамма-камерах ОФЭКТ Discovery NM630 и ОФЭКТ-КТ Discovery NM/CT670 (руководитель отдела — д.м.н. П.О. Румянцев) ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с применением 99mTc-пертехнетата.

Необходимая для исследования доза РФП рассчитывалась индивидуально с помощью калькулятора вводимой активности PedDose в [МБк] и [мКи] (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator).

Сцинтиграфия проводилась через 15–20 мин после внутривенного введения РФП в положении пациента лежа на спине, детектор гамма-камеры располагался максимально близко над шеей. Время исследования 10 мин. Затем врачом-радиологом на рабочей станции Xeleris (GI) проводилась оценка функционального состояния ЩЖ визуально и с помощью рассчитываемого программой индекса захвата РФП ЩЖ.

ТАБ узловых образований ЩЖ проводилась под контролем УЗИ с использованием иглы для внутримышечных инъекций диаметром 0,7 мм в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой (без применения анестезиологического пособия). Цитологическое исследование пунктатов, окрашенных по Маю–Грюнвальду–Гимзе, проводилось в отделе фундаментальной патоморфологии (заведующий — д.м.н. А.Ю. Абросимов). Заключение цитологических исследований проводилось в соответствии с критериями классификации цитопатологии ЩЖ Bethesda (2009, 2017) [14].

Гистологическое исследование ткани ЩЖ, полученной в результате оперативного лечения (19 пациентов), проводилось в отделении фундаментальной патоморфологии. Тканевые образцы фиксировали 10% раствором формалина в течение 24 ч и заключали в парафиновые блоки по стандартной методике. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм, которые депарафинировали, обезвоживали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Просмотр цитологических и гистологических стеклопрепаратов осуществлялся на микроскопах Leica/Nikon/Zeiss с увеличением 1×10, 1×20, 1×40, 1×100.

Этическая экспертиза

Проведение данного исследования одобрено локальным этическим комитетом по этике ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ (протокол № 3 от 26.02.2020 г.).

Статистическая обработка

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 2010 и статистического пакета STATISTIСA (StatSoft, США). При нормальном распределении количественного признака данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего: M±SEM, если не указано другого. При отличном от нормального распределении количественного признака данные представлены в виде медианы значения и его интерквартильного размаха: Me (25; 75 перцентили), если не указано другого.

Для сравнения двух групп по количественным признакам рассчитывался критерий Стьюдента для параметрических выборок, для непараметрических — применялся тест Манна–Уитни. Взаимосвязь между двумя показателями оценивалась с использованием корреляционного анализа методом Спирмена. Для всех статистических методов значение р<0,05 считалось статистически значимым

Нежелательные явления

В ходе исследования нежелательных явлений зафиксировано не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

За четырехлетний период (2016–2019) в круглосуточном стационаре детской клиники ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России были обследованы 166 детей с одноузловым зобом, у 12,6% из них (n=21) был диагностирован одноузловой токсический зоб.

Основные результаты исследования

В данной статье проанализированы данные 21 ребенка (5 мальчиков, 16 девочек) с одноузловым токсическим зобом. Возраст на момент обследования в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России составил от 6,9 до 17,9 года (13,9±2,9 года).

Средний возраст детей на момент манифестации заболевания составлял 12,9±2,7 года. Следует отметить, что более чем в половине случаев (52,4%, 11/21) узловой токсический зоб протекал без явных клинических симптомов, и узел в ЩЖ был выявлен «случайно» на профилактическом осмотре. Однако при углубленном анализе анамнестических данных у каждого третьего ребенка (36,4%, 4/11) имелись такие жалобы, как слабость (25%), повышенная утомляемость (25%), тахикардия (25%), раздражительность (50%), нарушения сна (50%). Родители остальных детей (n=10) активно обратились к педиатру с жалобами на увеличение «объема шеи» и деформацию ее контуров. В половине случаев (5/10) зоб был единственной жалобой, у другой половины имелись жалобы на слабость (54,5%), повышенную раздражительность (45,5%), плаксивость (18,2%), чувство нехватки воздуха (18,2%), нарушения сна (9%), ощущение сердцебиения (27,3%).

Таким образомв дебюте заболевания у 52,4% пациентов (11/21) узловой зоб был выявлен при проведении профилактических осмотров, у 23,8% — (5/21) единственной жалобой при обращении к педиатру было «увеличение объема шеи», и только каждого четвертого ребенка (23,8% (5/21)) беспокоили не только «увеличение шеи», но и специфические для тиреотоксикоза жалобы. При гормональном обследовании по месту жительства у 38,1% детей (n=8) выявлен субклинический гипертиреоз, у большинства детей (61,9%, n=13) — манифестный тиреотоксикоз. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с манифестным тиреотоксикозом объем узловых образований был достоверно выше по сравнению с пациентами с субклиническим тиреотоксикозом. При отсутствии отличий уровней св.Т4 у пациентов с манифестным тиреотоксикозом достоверно повышены уровни св.Т3 и снижен уровень ТТГ, что диктует необходимость обязательного определения уровня св.Т3 у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторно-инструментальные данные пациентов при первичном обследовании по месту жительства

Тиреоидный статус

Возраст, лет

ТТГ,

мМЕ/л

(0,43–4,2)

св.Т4,

пмоль/л

(10,1–17,9)

св.Т3,

пмоль/л

(2,8–6,3)

АТрТТГ,

МЕ/л

(0–1,75)

Объем ЩЖ, см3

Объем узла, см3

Субклинический

тиреотоксикоз (n=8)

12,8±1,5

0,07
[ 0,04; 0,2 ]

12,7
[ 10,8; 14,6 ]

4,2

[ 4,1; 4,6 ]

0,3

14,9

[ 9,9; 19,4 ]

2,59

[ 0,54; 4,5 ]

Манифестный

тиреотоксикоз (n=13)

12,7±3,3

0,01

[ 0,008; 0,02 ]

19,7

[ 14,9; 27,0 ]

8,3 [ 7,1; 10,7 ]

0,3

17,0

[ 9,8; 25,1 ]

8,3

[ 4,7; 10,9 ]

р

р=0,93

р=0,015

p=0,09

р=0,0005

 

р=0,585

р=0,021

Корреляционный анализ выявил умеренную обратную корреляционную зависимость между объемом узла и уровнем св.Т3 (р=-0,39).

Таким образом, в дебюте заболевания у детей с ТУЗ степень выраженности тиреотоксикоза может быть различной, однако в случаях манифестного тиреотоксикоза объем узла был достоверно больше, чем у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом.

Все дети в течение первого года после диагностики узлового зоба были направлены для дополнительного обследования в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Медиана стажа динамики наблюдения составила 0,34 года [ 0,2; 1,06 ]. Средний возраст детей (n=21) при поступлении в детскую клинику составлял 13,7±2,9 года. Более половины детей — 57,1% (n=12) не получали тиреостатической терапии, остальные дети (n=9) получали тиамазол (Ме 0,205 мг/кг [ 0,15; 0,31 ]). Медиана длительности терапии составила 1,5 мес [0,87; 2,63]. У пациентов на терапии достигнута клинико-лабораторная компенсация. Показатели гормонального статуса у пациентов без лечения в среднем соответствовали субклиническому тиреотоксикозу. Из 12 пациентов, не получавших лечение, у 8 пациентов сохранялся субклинический гипертиреоз, у 4 пациентов — манифестный тиреотоксикоз (табл. 2).

У 8 пациентов (38%) по результатам УЗИ ЩЖ выявлена повышенная васкуляризация в объемном образовании (рис. 2).

Рисунок 2Продольное изображение узлового образования в режиме энергетического допплеровского картирования у пациента 12 лет с токсическим узловым зобом (собственное наблюдение).

С диагностической целью всем пациентам (n=21) была проведена сцинтиграфия ЩЖ, по результатам которой у всех пациентов был выявлен «горячий узел».

ТАБ была выполнена 19 из 21 детей: цитологическая картина у 9 пациентов (47,3%) соответствовала доброкачественным изменениями (узловой коллоидный зоб или аденоматозный зоб) — Bethesda II, у 4 пациентов (21,0%) — фолликулярной опухоли — Bethesda IV, у 3 детей исследование оказалось неинформативным. По техническим причинам ТАБ не была проведена 3 пациентам.

Двум пациентам проведена РЙТ; в обоих случаях цитологическая картина соответствовала Bethesda II. Объем ЩЖ составил 10,8 и 7,1 см3а объем узловых образований — 4,5 и 2,4 см3 соответственно (TIRADS 2). В обоих случаях РЙТ была проведена в связи с небольшим размером узла и настойчивым желанием родителей.

19 пациентам (90,5%) было проведено хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия): 18 пациентам в условиях ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, 1 пациенту по месту жительства. По результатам морфологического исследования послеоперационного материала у 11 детей (57,8%) диагностирован активно пролиферирующий коллоидный зоб (рис. 3a, b, c, 4), у 8 (42,1%) — фолликулярная аденома ЩЖ (рис. 5a, b, 6a, b).

Рисунок 3 а, b, cЦитограмма узлового коллоидного активно пролиферирующего зоба с формированием фолликулярных и трабекулярных структур и вакуолей резорбции коллоида (b, c), окраска азур-эозин, увеличение 40х (а), 100 х (b, c) (собственное наблюдение).

Рисунок 4Узловой активно пролиферирующий зоб с варьированием формы и размера фолликулов, очагом кровоизлияния и скоплением гемосидерофагов, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 20х (собственное наблюдение).

Рисунок 5 а, bЦитограмма активно пролиферирующего (аденоматозного) зоба, окраска азур-эозин, увеличение 10х (а), 100х (b) (собственное наблюдение).

Рисунок 6 а, b. Узловой микрофолликулярный коллоидный зоб с очагами сосочковой пролиферации фолликулярного эпителия, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 20х (a), 40х (b) (собственное наблюдение).

Обращает на себя внимание тот факт, что фолликулярная аденома выявлялась как у пациентов с Bethesda IV (2/4), так и у пациентов с установленным на дооперационном этапе доброкачественным заключением — Bethesda II (4/11), в 1 случае фолликулярная аденома обнаружена у пациента без предварительно проведенной ТАБ. У остальных пациентов гистологическая картина соответствовала активно пролиферирующему, коллоидному в разной степени зобу (табл. 3).

Таким образом, фолликулярная аденома по результатам гистологического исследования встречалась у 41,7% детей с ТУЗ при неинформативных и доброкачественных результатах ТАБ (Bethesda I–II) и в 50% случаев соответствовала выявленной на дооперационном этапе фолликулярной неоплазии (Bethesda IV).

Катамнестический мониторинг 14 пациентов показал, что у 10 пациентов в течение года после радикального лечения сохранялся эутиреоз, у 4 развился гипотиреоз, потребовавший назначения заместительной терапии.

Таблица 2. Данные динамического наблюдения у пациентов в зависимости от терапии

 

n

Возраст

ТТГ, мМЕ/л

(0,43–4,2)

св.Т4,

пмоль/л

(10,1–17,9)

св.Т3, пмоль/л

(2,8–6,3)

Объем ЩЖ, см3

Объем узла, см3

Тиреостатическая терапия

9

12,6±3,8

1,79

[ 0,034; 9,904 ]

10,4

[ 8,93; 11,2 ]

4,6

[ 3,96; 5,23 ]

18,7

[ 13,5; 28,3 ]

9,9

[ 7,2; 17,2 ]

Без терапии

12

14,8±1,9

0,02

[ 0,002; 0,394 ]

13,2

[ 10,87; 14,33 ]

6,1

[ 5,3; 7,1 ]

11,6

[ 10,6; 20,95 ]

6,8

[ 3,6; 12,5 ]

р

 

р=0,145

р=0,028

р=0,086

р=0,004

р=0,37

р=0,39

 

Таблица 3Соотношение цитологической и морфологической картины у детей с токсическим узловым зобом

Результаты ТАБ (n=18)

n

Результаты гистологии (n=19)

фолликулярная аденома

активно пролиферирующий зоб

Bethesda I

3

1

2

Bethesda II

9

4

5

Bethesda IV

4

2

2

Не проводилась

3

1

2

Всего

19

8

11

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

По литературным данным, распространенность ТУЗ у взрослых составляет 10–32% [1][15], у детей данные единичны [3].

В отечественной литературе понятия «токсический зоб» и «функциональная автономия щитовидной железы» часто являются синонимами [16]. В зарубежных источниках используется термин «токсический узловой зоб» [17]

ТУЗ у детей в дебюте заболевания может протекать как с жалобами, подозрительными в отношении тиреотоксикоза, так и без них (субклинический тиреотоксикоз).

В нашей группе у 76,2% детей основным клиническим симптомом было увеличение «объема шеи», специфические жалобы отмечались у 42,9% пациентов. При обследовании у 61,9% детей — повышение хотя бы одного из двух тиреоидных гормонов. Отрицательный титр АТрТТГ и данные сцинтиграфии ЩЖ позволили достоверно дифференцировать аутоиммунный и деструктивный тиреотоксикоз у всех обследуемых нами пациентов.

Отечественные авторы определяют следующие стадии функциональной автономии ЩЖ: компенсированная (эутиреоз), субкомпенсированная (субклинический гипертиреоз) и декомпенсированная (манифестный гипертиреоз) [1].

В серии описанных нами случаев на момент постановки диагноза 38,1% пациентов — в состоянии субклинического тиреотоксикоза, 61,9% — в состоянии манифестного тиреотоксикоза. У всех пациентов отмечался отрицательный титр АТрТТГ.

Клиническая значимость результатов

Единственным дооперационным методом оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в ЩЖ является ТАБ, особенно при размерах узловых образований более 1 см. ТАБ является обязательной в первую очередь для оценки злокачественного потенциала узлового образования ЩЖ.

Цитологическое исследование пунктата узлового образования ЩЖ не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль — фолликулярную аденому — от рака ЩЖ. Достоверно диагностировать потенциал злокачественности новообразований возможно только на основании послеоперационного гистологического исследования. У взрослых пациентов результаты ТАБ, свидетельствующие о фолликулярной неоплазии или подозрении на фолликулярную неоплазию (Bethesda IV), в 15–30% случаев в конечном итоге оказываются злокачественными образованиями [18], в детской практике описано до 58% злокачественных новообразований [19][20].

В большинстве случаев ТУЗ — это доброкачественное образование с низким риском малигнизации [9]. Однако в связи с риском более агрессивного течения рака ЩЖ в детском возрасте гистологическое исследование помогает обнаружить случайную опухоль, расположенную в гиперфункционирующем узле. J.J. Smith и соавт. [21] и Y. Senyurek Giles [22] показали, что при токсическом одноузловом зобе у взрослых в 12–18,3% случаев узлы оказались злокачественными. M. Niedziela и соавт. [15] оценили риск малигнизации при ТУЗ у детей (n=31), злокачественный процесс обнаружен в 29% случаев. По данным исследования Croom и соавт. [23], у детей и подростков риск малигнизации при ТУЗ отмечался в 11,3%.

В нашей серии наблюдений прооперировано 19 детей (гемитиреоидэктомия), ни в одном случае злокачественных образований и фолликулярных опухолей неопределенного риска злокачественности выявлено не было. При этом медиана стажа наблюдения от момента манифестации до момента радикального лечения — 0,34 года [ 0,2; 1,06 ].

По результатам нашей работы совпадение цитологического и гистологического результатов наблюдалось у 60% пациентов: при Bethesda II — в 55,6%, при Bethesda  IV— 50%.

Следует отметить, что в нашей работе у каждого третьего ребенка (36,4%) при цитологическом заключении Bethesda I–II результаты послеоперационной гистологии свидетельствовали о фолликулярной аденоме (у из 11 детей).

Несмотря на проведение гемитиреоидэктомии, после проведения оперативного лечения в течение последующих 3 мес у 15,7% пациентов развился послеоперационный гипотиреоз, потребовавший назначения заместительной терапии. После проведения РЙТ у 1 пациента сохраняется эутиреоз, второму ребенку потребовалось назначение заместительной гормональной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТУЗ в детском возрасте — редкое заболевание. Консервативная терапия при данном заболевании направлена на купирование симптомов гипертиреоза.

Полученные нами на небольшой группе пациентов данные только в 10,5% случаев (2 пациента) выявили соответствие результатов цитологических и морфологических результатов.

Ни в одном случае не было обнаружено злокачественное образование или образование неопределенного риска злокачественности. Данное обследование было проведено у пациентов детского возраста с малым стажем динамического наблюдения.

РЙТ может быть рассмотрена в качестве радикального метода лечения ТУЗ у детей и подростков при отсутствии признаков злокачественного роста узлового образования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых необходимо сообщить.

Участие авторов. Иванникова Т.Е., Безлепкина О.Б., Зубкова Н.А., Абдулхабирова Ф.М., Абросимов А.Ю., Дегтярев М.В. — концепция и  дизайн исследования; Дегтярев М.В. — проведение сцинтиграфии; Адулхабирова Ф.М., Абросимов А.Ю. — проведение гистологического исследования ткани щитовидной железы; Иванникова Т.Е. — написание текста; Иванникова Т.Е. — статистическая обработка данных; Безлепкина О.Б., Зубкова Н.А., Абдулхабирова Ф.М., Абросимов А.Ю., Дегтярев М.В. — редакция текста, внесение ценных замечаний. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Список литературы

1. Егорычева Е.К. Рецептор тиреотропного гормона гипофиза при функциональной автономии щитовидной железы: Дисс. … канд. мед. наук. — М.; 2007.

2. Miller JM. Plummer’s Disease. Med Clin North Am. 1975;59(5):1203-1216. doi: https://doi.org/10.1016/S0025-7125(16)31968-X

3. Hodax JK, Reinert SE, Quintos JB. Autonomously functioning thyroid nodules in patients <21 years of age: the rhode island hospital experience from 2003-2013. Endocrine Practice. 2016;22(3):328-337. doi: https://doi.org/10.4158/EP15905.OR

4. Aghini-Lombardi F. The Spectrum of Thyroid Disorders in an Iodine-Deficient Community: The Pescopagano Survey. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(2):561-566. doi: https://doi.org/10.1210/jc.84.2.561

5. Goldstein R, Hart IR. Follow-up of Solitary Autonomous Thyroid Nodules Treated with 131I. N Engl J Med. 1983;309(24):1473-1476. doi: https://doi.org/10.1056/NEJM198312153092401

6. Wondisford F, Radovick S. Clinical Management of Thyroid Disease. Saunders; 2009. 440 p.

7. Wong CKM, Wheeler MH. Thyroid Nodules: Rational Management. World J Surg. 2000;24(8):934-941. doi: https://doi.org/10.1007/s002680010175

8. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26(4):777-800. doi: https://doi.org/10.1016/S0889-8529(05)70282-6

9. Erdoğan MF, Anil C, Özer D, et al. Is it useful to routinely biopsy hot nodules in iodine deficient areas? J Endocrinol Invest. 2003;26(2):128-131. doi: https://doi.org/10.1007/BF03345140

10. Falk SA. Surgical treatment of hyperthyroidism / In: Falk SA, editor. Thyroid disease. New York: Lippincott-Raven; 1997. P. 319-340.

11. Алферова В.И., Мустафина С.В., Рымар О.Д. Йодная обеспеченность в России и мире: что мы имеем на 2019 год? // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2019. — Т. 15. — №2. — С. 73-82. doi: https://doi.org/10.14341/ket10353

12. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М., Герасимов Г.А. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации: время принятия решений / Под. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.; 2012.

13. Йододефицитные заболевания у детей и подростов: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка; 2005. 48 с.

14. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Boston, MA: Springer US; 2010. doi: https://doi.org/10.1007/978-0-387-87666-5

15. Niedziela M, Breborowicz D, Trejster E, Korman E. Hot Nodules in Children and Adolescents in Western Poland from 1996 to 2000: Clinical Analysis of 31 Patients. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002;15(6). doi: https://doi.org/10.1515/JPEM.2002.15.6.823

16. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа; 2021. С. 616-624.

17. Nygaard B, Faber J, Veje A, et al. Transition of Nodular Toxic Goiter to Autoimmune Hyperthyroidism Triggered by 131I Therapy. Thyroid. 1999;9(5):477-481. doi: https://doi.org/10.1089/thy.1999.9.477

18. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36(6):425-437. doi: https://doi.org/10.1002/dc.20830

19. Smith M, Pantanowitz L, Khalbuss WE, et al. Indeterminate Pediatric Thyroid Fine Needle Aspirations: A Study of 68 Cases. Acta Cytol. 2013;57(4):341-348. doi: https://doi.org/10.1159/000351029

20. Monaco SE, Pantanowitz L, Khalbuss WE, et al. Cytomorphological and molecular genetic findings in pediatric thyroid fine-needle aspiration. Cancer Cytopathol. 2012. doi: https://doi.org/10.1002/cncy.21199

21. Smith JJ, Chen X, Schneider DF, et al. Toxic Nodular Goiter and Cancer: A Compelling Case for Thyroidectomy. Ann Surg Oncol. 2013;20(4):1336-1340. doi: https://doi.org/10.1245/s10434-012-2725-4

22. Giles (Senyurek) Y, Fatih T, Harika B, et al. The risk factors for malignancy in surgically treated patients for Graves’ disease, toxic multinodular goiter, and toxic adenoma. Surgery. 2008;144(6):1028-1037. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2008.08.022

23. Thomas CG, Croom RD. Current Management of the Patient with Autonomously Functioning Nodular Goiter. Surg Clin North Am. 1987;67(2):315-328. doi: https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)44186-1


Об авторах

Т. Е. Иванникова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Иванникова Татьяна Евгеньевна

117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11

eLibrary SPIN: 8933-5723



О. Б. Безлепкина
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Безлепкина Ольга Борисовна, д.м.н., профессор

eLibrary SPIN: 3884-0945

Москва



Ф. М. Абдулхабирова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Абдулхабирова Фатима Магомедовна, к.м.н.

eLibrary SPIN: 2462-1115

Москва



А. Ю. Абросимов
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Абросимов Александр Юрьевич, д.м.н., профессор

eLibrary SPIN: 4089-9502

Москва



М. В. Дегтярев
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Дегтярев Михаил Владимирович

eLibrary SPIN-код: 7725-7831

Москва



Н. А. Зубкова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Зубкова Наталья Анатольевна, к.м.н.

eLibrary SPIN: 5064-9992

Москва



Дополнительные файлы

Для цитирования:


Иванникова Т.Е., Безлепкина О.Б., Абдулхабирова Ф.М., Абросимов А.Ю., Дегтярев М.В., Зубкова Н.А. Узловой токсический зоб у детей: особенности клинической картины, морфологические варианты. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(2):102-110. https://doi.org/10.14341/probl12738

For citation:


Ivannikova T.E., Bezlepkina O.B., Abdulhabirova F.M., Abrosimov A.Yu., Degtyarev M.V., Zubkova N.A. Nodular toxic goiter in children: clinical features, morphological variants. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):102-110. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12738

Просмотров: 300


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution License (CC BY-NC-ND 4.0).


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)